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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.19 no.3 São José do Rio Preto JUly/Sept. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382004000300007 

ARTIGO ORIGINAL

 

Estudo randomizado de correção cirúrgica de fibrilação atrial permanente: resultados parciais

 

 

Álvaro AlbrechtI; Gustavo LimaII; Renato A. K. KalilIII; Daniel L. Faria-CorrêaIV; Marcelo MiglioransaIV; Rogério AbrahãoV; Paulo R. PratesVI; João Ricardo M. Sant'AnnaV; Ivo A. NesrallaVII

ICirurgião Cardiovascular. Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC).
IIMédico Responsável pelo Setor de Eletrofisiologia do IC/FUC. Professor do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da FUC/RS.
IIICirurgião do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do IC/FUC. Professor-Adjunto Responsável pela Disciplina de Cardiologia da FFFCMPA. Professor do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Fundação Universitária de Cardiologia (FUC-RS).
IVBolsista do Programa de Iniciação Científica CNPq do IC/FUC.
VCirurgião do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do IC/FUC.
VICirurgião Responsável pelo Bloco Cirúrgico do IC/FUC.
VIIChefe do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do IC/FUC.

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar os resultados de dois modos de tratar a fibrilação atrial (FA): com cirurgia do Labirinto e com Isolamento de Veias Pulmonares (IVP), comparando com grupo controle, para estabelecer o melhor tratamento aos portadores desta arritmia.
MÉTODO:Todos os pacientes tinham indicação cirúrgica por outra lesão cardíaca, concomitantemente tratada. Foram randomizados 51 pacientes no período de julho de 1999 a setembro de 2003. Em nenhum paciente foi utilizada crioablação. Analisamos inicialmente as seguintes variáveis: tempo de circulação extracorpórea (CEC), pinçamento aórtico (ISQ), taxa de reversão a ritmo sinusal na alta hospitalar, e complicações do trans e pós-operatório imediato.
RESULTADOS: Houve dois óbitos intra-hospitalares, um no grupo Labirinto e um no grupo IVP. O grupo Labirinto apresentou o maior tempo de CEC (p<0,001). Seguimento médio de 28,4±14,1 meses, sem diferença entre os grupos. O grupo IVP teve a maior taxa de sucesso com 84,2% de reversão a ritmo sinusal na alta e 88,9% após seguimento. No grupo Labirinto, 78,5% de ritmo sinusal à alta, e após seguimento, 84,6%. No grupo controle, 87,5% dos pacientes tiveram alta em FA, e após seguimento 56,3% seguem assim. A classe funcional pela NYHA não foi diferente entre os grupos após o seguimento (p=0,56), e os pacientes do grupo controle apresentaram mais complicações (p=0,017).
CONCLUSÃO: Estes resultados mostram que qualquer das técnicas empregadas para correção de FA, Labirinto ou IVP, apresenta vantagens sobre a operação tradicional de simples correção de cardiopatias quando associadas à FA.

Descritores: Fibrilação atrial. Valva mitral, cirurgia. Arritmias, cirurgia. Procedimentos cirúrgicos cardíacos.


 

 

INTRODUÇÃO

A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais freqüentemente encontrada na prática clínica [1,2]. Em adultos com mais de 60 anos a incidência de fibrilação atrial é de um caso em 25 e se maiores de 80 anos a incidência é de um caso em 10. Pelos seus sintomas e permanente risco de acidente vascular cerebral isquêmico, especialmente em pacientes mais idosos, esta arritmia acarreta preocupação constante. O impacto da doença também tende a aumentar na medida que a população idosa cresce.

Nos pacientes que tem indicação cirúrgica por doença mitral a fibrilação atrial é muito comum [3,4]. Consideramos que a correção de uma lesão estrutural cardíaca pode contribuir para o tratamento da fibrilação atrial. Entretanto, dados recentes mostram que fibrilação atrial persistente é o fator de risco mais importante para acidente vascular cerebral (AVC) tardio após troca valvar mitral [5]. Este mesmo estudo mostrou que a reversão a ritmo sinusal com procedimento do labirinto praticamente eliminou o risco de AVC tardio. Eventos trombo-hemorrágicos são menos freqüentes em pacientes em ritmo sinusal após correção da fibrilação atrial associada a lesões da valva mitral [6]. Nos pacientes que recebem tratamento cirúrgico para a fibrilação atrial e obtêm reversão a ritmo sinusal, a duração do tratamento com anticoagulante oral segue controversa.

Nas décadas de 1980 e 1990, resultados cada vez mais animadores com relação à conversão de fibrilação atrial a ritmo sinusal foram publicados [7]. Em 1991, COX [8] publicou seus resultados com a técnica do Labirinto, ou "Maze", que mostrou as melhores taxas de cura da fibrilação atrial até então, tornando-se o padrão ouro para comparações [9]. Esta técnica foi modificada pelos vários serviços que a adotaram, sendo que em nosso meio não é utilizada a crioablação [10]. A técnica do Isolamento das Veias Pulmonares pode mostrar resultados tão promissores quanto a do Labirinto na correção de fibrilação atrial associada a lesões estruturais cardíacas [11].

Para elucidar qual método de tratamento da fibrilação atrial, associada à doença estrutural cardíaca, dentre os mais utilizados no nosso meio, possui os mais satisfatórios resultados, foi proposto este trabalho.

 

MÉTODO

Estudo delineado como ensaio clínico randomizado controlado, cujo protocolo inicial visava alocar vinte pacientes em cada grupo, totalizando sessenta pacientes.

Entre junho de 1999 e dezembro de 2003, 51 pacientes foram alocados. Todos portadores de fibrilação atrial permanente secundária à lesão cardíaca preexistente, preenchendo critérios clínicos e hemodinâmicos para correção valvar mitral eletiva. Os critérios de exclusão estabelecidos para o estudo foram: idade menor que 18 anos, fibrilação atrial com menos de seis meses de duração, fração de ejeção menor do que 20%, gestação, reoperações, presença de aderências intrapericárdicas e não aceitação do paciente. Após preenchimento de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o paciente foi submetido a ecocardiograma uni e bidimensional com Doppler e levado à operação.

A população do estudo foi randomizada em três grupos: 1- correção valvar mais técnica simplificada de Isolamento das Veias Pulmonares (grupo IVP), 2- correção valvar mais cirurgia do Labirinto (Cox-maze III) sem uso de crioablação (grupo Labirinto) ou 3- para nenhum procedimento associado à correção de valvulopatia mitral (grupo Controle).

Todos os pacientes foram operados por dois cirurgiões principais. Após indução anestésica com tiopental, brometo de pancurônio, e manutenção com fentanil, midazolam e, ocasionalmente, suplementado com halotano, os pacientes foram submetidos a esternotomia mediana e abertura longitudinal do pericárdio. A circulação extracorpórea foi instituída por canulação arterial na aorta ascendente e canulação venosa com cânulas anguladas de ponta metálica em veias cavas, que foram dissecadas e mobilizadas. Pinçamento aórtico e infusão de cardioplegia hipotérmica cristalóide anterógrada de rotina também foram empregados. A temperatura do corpo foi mantida a 32ºC durante a circulação extracorpórea. Atriotomia esquerda longitudinal foi utilizada em todos os pacientes. No grupo controle, realizou-se a correção da valva neste ponto. No Grupo Labirinto, foi realizada a cirurgia de Cox-Maze III [10,11], modificada, sem o uso de crioablação, que foi substituída por ampla dissecção na região do seio coronariano e cauterização dos tecidos adjacentes. Antes da completa sutura, a valva mitral foi corrigida. No grupo IVP, a atriotomia foi estendida até circundar em conjunto as quatro veias pulmonares. Neste ponto a valva mitral foi tratada. Uma incisão perpendicular foi feita da margem da atriotomia estendida até o ânulo da valva mitral, dissecando o seio coronariano e realizando cauterização como previamente descrito [12]. O apêndice atrial esquerdo foi sempre excisado, em ambos os grupos de tratamento. Após a sutura do átrio com polipropilene monofilamentar 3-0 em camada única, as outras valvas foram corrigidas, quando necessário.

Antes da alta hospitalar, todos os pacientes que não se encontravam em ritmo regular foram submetidos a cardioversão elétrica e mantidos com amiodarona via oral, quando revertidos a ritmo sinusal. Em ambulatório específico e atendidos pelo mesmo médico, os pacientes retornaram com dois meses de pós-operatório, quando foram submetidos a ECG e avaliação clínica. Os pacientes receberam orientação de retornar ao ambulatório para realizar novo ECG, ecocardiograma e ergometria, a cada seis meses após data da operação. Os pacientes que não comparecem foram contatados por telefone ou telegrama. Medicações prescritas pelos cardiologistas assistentes não foram modificadas.

Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do hospital, e todos os pacientes somente foram incluídos após assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Todos os dados obtidos foram armazenados em banco de dados Excel (Microsoft Corp.) e analisados em Epi-Info (versão 6.06, World Health Organization) e SPSS (SPSS Inc.). Variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio-padrão. Comparações realizadas utilizando-se o teste do qui-quadrado para variáveis categóricas e Teste t de Student para variáveis contínuas. Foi adotado um alfa crítico de 0,05 para que estas comparações fossem consideradas estatisticamente significativas.

 

RESULTADOS

Dois óbitos (4%) durante a internação hospitalar foram registrados. Uma paciente do grupo IVP de 71 anos, que também recebeu implante de prótese biológica, desenvolveu insuficiência renal aguda e choque séptico, com óbito no décimo quinto dia pós-operatório; e uma paciente do grupo Labirinto de 77 anos, que no pós-operatório imediato apresentou sangramento aumentado com quadro de tamponamento e choque cardiogênico, com óbito durante a reoperação que se seguiu. Um terceiro paciente também do grupo Labirinto foi a óbito devido a complicações de uma cineangiocoronariografia com 20 meses de pós-operatório (2% de mortalidade tardia).

De acordo com a Tabela 1, os grupos eram semelhantes estatisticamente em todas as variáveis analisadas antes da operação. A idade média dos pacientes operados foi de 53±12,5 anos, e 66,7% pertenciam ao sexo feminino. A classe funcional pela NYHA pré-operatória média era de 2,86±0,74. Quarenta e nove por cento dos pacientes apresentavam insuficiência mitral, 39,3% estenose mitral e 11,8% dupla lesão mitral. Doença de etiologia reumática em 74,5% dos pacientes e 13,7% já haviam experimentado episódio de acidente vascular cerebral.

 

 

Valvuloplastia mitral foi a técnica preferida de correção em todos os grupos, executada em 64,7% dos pacientes (Tabela 2). Das operações associadas, foram dois casos de valvuloplastia aórtica, e sete de valvuloplastia tricúspide. Conforme demonstrado na Tabela 2, o tempo médio de circulação extracorpórea no grupo IVP foi aproximadamente 12 minutos menor que no grupo Labirinto, mas esta diferença não atingiu significância estatística (p=0,305). Tempos de circulação extracorpórea e de isquemia foram diferentes entre os grupos que receberam tratamento e o grupo controle (p<0,001).

 

 

Após a cirurgia do labirinto, a morfologia da onda P do eletrocardiograma pode ficar muito deformada. Pela dificuldade eletrocardiográfica de caracterização de ritmo sinusal neste grupo, consideramos tanto o ritmo sinusal como o atrial como sucesso. Na alta hospitalar, o grupo IVP teve a maior taxa de sucesso com 84,2% de reversão a ritmo sinusal. O grupo Labirinto atingiu 78,6%, e no grupo controle somente 12,5% dos pacientes receberam alta em ritmo sinusal (p<0,001) -Figura 1.

 

 

Houve perda de seguimento de um paciente do grupo Labirinto e de um do grupo IVP. Dos 51 pacientes alocados, há seguimento tardio em 46 pacientes com média de 28,5±14 meses. O período de seguimento foi homogêneo entre os grupos, e, ao final, o grupo IVP apresentou a maior taxa de conversão a ritmo sinusal com 88,9%, seguido pelo grupo Labirinto, com 84,6%. Já o grupo controle apresentou taxa de 43,8% de ritmo sinusal, e estas diferenças foram significativas (Tabela 3, Figura 2). Ao final do seguimento, a classe funcional pela NYHA de todos o pacientes passou para 1,17± 0,43, sem diferenças entre os grupos. Com relação ao uso de anticoagulante oral, 50% do grupo IVP, 30,8% do grupo Labirinto e 100% do grupo controle receberam este tratamento.

 

 

 

 

A análise das complicações mostra que 31,3% dos pacientes do grupo controle apresentaram alguma ocorrência no período estudado, que foram: 1 - um caso de epistaxe aos 42 meses de seguimento, 2 - um caso de acidente isquêmico transitório aos 30 meses, 3 - um caso de sangramento uretral no segundo mês e 4 - dois casos de reoperação com implante de prótese mecânica em pacientes que originalmente haviam sido submetidos a valvuloplastia mitral. Nenhum paciente do grupo Labirinto apresentou complicações. Do grupo IVP, um caso (5,3%) apresentou infarto agudo do miocárdio transoperatório detectado por enzimas cardíacas, sem maiores repercussões, e o mesmo paciente, que recebia anticoagulante oral, com dois meses de seguimento apresentou quadro de AVC hemorrágico, com drenagem por neurocirurgia e boa recuperação.

 

COMENTÁRIOS

A ausência no momento de um tratamento ideal amplamente aceito para a fibrilação atrial guia os cirurgiões na busca de respostas. Por ter resultados já consagrados, a cirurgia do Labirinto relatada em 1991 [13] é considerada como padrão-ouro para comparações [14]. Entretanto, suas dificuldades técnicas tornam sua ampla aceitação difícil. Diversas modificações da cirurgia do Labirinto têm obtido taxa de sucesso em torno de 85% na manutenção do ritmo sinusal após operação valvar combinada a procedimento para FA [15-17]. Estas novas técnicas freqüentemente utilizam fontes de energia como radiofreqüência [18], ablação com microondas [19] ou crioablação [20]. Cabe frisar que em nosso trabalho foi priorizado o uso de tecnologia acessível, o eletrocautério, sem uso adicional de outras fontes de energia, por vezes dispendiosas e com resultados semelhantes com relação à reversão a ritmo sinusal.

Focos ectópicos provenientes das veias pulmonares podem atuar como gatilho reiniciando FA crônica [21], e sua ablação é capaz de impedir o ressurgimento da arritmia. O isolamento desses focos, realizado no grupo IVP, talvez tenha sido o fator responsável pelos nossos achados. Há uma corrente de pesquisa que afirma que a fibrilação atrial contínua não depende das veias pulmonares para sua indução ou perpetuação [22], e que o simples isolamento das veias pulmonares confinaria somente o gatilho da fibrilação atrial intermitente. Entretanto, não foi isto o observado nesta série, onde os resultados obtidos com relação à reversão a ritmo sinusal foram estatisticamente semelhantes entre os grupos que receberam a cirurgia completa do Labirinto ou o Isolamento de Veias Pulmonares. Como a cirurgia de Isolamento de Veias Pulmonares não possui incisões no átrio direito, poderíamos esperar casos de flutter atrial no pós-operatório, e isto aconteceu em um paciente, cuja arritmia reverteu a ritmo sinusal com o uso de amiodarona.

O grupo controle estava recebendo mais medicação anticoagulante em relação aos grupos de intervenção na última consulta, mas consideramos que o seguimento ainda seja pequeno para afirmar que tais técnicas realmente reduzam o risco de fenômenos tromboembólicos no pós-operatório, embora isto seja provável, tanto pela maior manutenção de ritmo sinusal como pela extirpação do apêndice atrial esquerdo.

Sob o ponto de vista clínico, os pacientes dos três grupos apresentaram importante melhora da classe funcional, sendo que somente um estava em classe I no pré-operatório e 85,1% encontravam-se nessa classe funcional na última consulta. Entretanto, esta melhora deve-se à correção da valvulopatia e ocorreu de modo semelhante nos três grupos de intervenção.

Com relação aos óbitos, as complicações apresentadas não podem ser atribuídas diretamente à operação para fibrilação atrial. O caso do paciente que teve óbito durante uma reoperação por sangramento é passível de discussão, mas, nenhuma linha de sutura com sangramento ativo nos átrios foi relatada.

Muitos pacientes são excluídos da randomização por já comparecerem ao hospital com indicação do cardiologista assistente para serem submetidos a algum tratamento para fibrilação atrial, Labirinto ou Isolamento de Veias Pulmonares, e isto poderia constituir um viés de seleção. Apesar disto, todos os pacientes sem esta indicação específica foram randomizados desde que preenchessem os critérios de inclusão.

Como no seguimento ambulatorial o médico sabia a qual grupo o paciente pertencia, isto pode ter constituído um viés de tratamento. Todos os pacientes portadores de fibrilação atrial foram intensivamente tratados com vistas a sua reversão a ritmo sinusal, e isto contribuiu para uma maior taxa de reversão no grupo controle, comparado com o esperado pela literatura [3].

O tempo de isquemia e o de circulação extracorpórea foram menores no grupo controle do que nos outros dois grupos e a melhora da classe funcional do pré ao pós-operatório foi similar nos três grupos.

 

CONCLUSÕES

O Isolamento das Veias Pulmonares e a técnica do Labirinto modificada, associados à correção cirúrgica de valvulopatia mitral, foram mais efetivos para manter ritmo sinusal do que a correção isolada da valva.

A cirurgia de Isolamento das Veias Pulmonares traz ao leque de opções de tratamentos para fibrilação atrial uma mais aprazível aos cirurgiões, mais simples, sem necessidade de equipamento especial, com menor dano ao miocárdio atrial e com resultados muito aceitáveis. Partindo de nossos resultados e levando em consideração a morbidade da fibrilação atrial, ficamos seguros em indicar este procedimento aos pacientes que serão submetidos a operação de correção mitral e que apresentam fibrilação atrial persistente. Estudos maiores para avaliar a sobrevida e a qualidade de vida a longo prazo devem ser realizados para confirmar nossos achados.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Endereço de correspondência
Unidade de Pesquisa do IC/FUC - Dr. Álvaro Albrecht
Av. Princesa Isabel, 370 Santana. Porto Alegre, RS
CEP 90620-001
Fone/Fax: (51) 3230-33600 R.3877 / 3777
E-mail: pesquisa@cardiologia.org.br / alvaroalbrecht@pop.com.br

Artigo recebido em julho de 2004
Artigo aprovado em setembro de 2004

 

 

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC). Porto Alegre, RS.

Apoio: CNPq, CAPES e FAPERGS.