SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.20 issue3Standardization of the sodium heparin dose used in off-pump myocardial revascularization surgeryPredictors of perioperative myocardial infarction in surgical myocardial revascularization author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.20 no.3 São José do Rio Preto July/Sept. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382005000300009 

ARTIGO ORIGINAL

 

Impacto da troponina I cardíaca sérica na evolução tardia de pacientes submetidos a ressincronização com estimulação biventricular: seguimento de até 59 meses

 

 

João Carlos F. Leal; Valéria Braile; Achilles Abelaira Filho; Luis Ernesto Avanci; Moacir F. Gogoy; Domingo M. Braile

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar evolução e a influência prognóstica dos níveis séricos da troponina I cardíaca nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) submetidos a ressincronização interventricular (RV), com seguimento de até 59 meses.
MÉTODOS: Foram analisados 33 pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática em classe funcional III/IV da NYHA, submetidos a RV. A qualidade de vida (QV) foi analisada pré e pós-operatoriamente com o Minnesota Code e a função ventricular através da ecocardiografia. Os níveis séricos da troponina I foram dosados em 23 pacientes, utilizando o teste exato de Fischer para avaliar sua relação com o evento óbito, e a curva de Kaplan-Meier para análise da taxa de sobrevivência.
RESULTADOS: A QV foi significantemente melhor após a RV, com mediana de 73 pontos, no pré e 36, no pós (p<0,0001). O diâmetro diastólico do VE (DDVE) apresentou redução de 65mm, no pré para 60mm, no pós (p=0,0014), com aumento da fração de ejeção (FEVE) de 37 para 47% (p=0,0004). Nos 15 pacientes com valores normais de troponina, não ocorreram óbitos e dos oito pacientes com valores elevados, seis faleceram (p=0,0003). A curva atuarial de livres de óbitos mostrou uma taxa de sobrevivência de 47,1±13,3%, ao final de 59 meses.
CONCLUSÕES: A RV em pacientes com ICC melhora a QV e os parâmetros ecocardiográficos. Constitui uma boa alternativa para os pacientes em classe funcional III/IV NYHA. Os níveis séricos elevados da troponina I cardíaca foram preditores de risco para óbito.

Descritores: Troponina. Arritmia. Insuficiência cardíaca congestiva. Marca-passo artificial.


 

 

INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) é caracterizada por alterações estruturais, biológicas e funcionais do sistema cardiocirculatório, não sendo somente devida ao comprometimento da contração das fibras miocárdicas, devendo-se também levar em consideração o perfil dinâmico e progressivo da síndrome [1]. Na transição da IC assintomática para sintomática, ocorre o remodelamento do miocárdio, do colágeno e das estruturas vasculares. A ativação do sistema nervoso simpático, renina-angiotensina e outros sistemas neurohumorais é fator de grande relevância no remodelamento miocárdico. A progressão da IC resulta em piora na qualidade de vida e aumento no risco de morte, sendo que, após um ano de aparecimento dos sintomas, a mortalidade atinge índices porcentuais entre 40 a 60% nos pacientes com classe funcional III/IV da NYHA [2-4].

As terapias medicamentosas levam a bons resultados na melhora da classe funcional. O uso dos betabloqueadores, especificamente o carvedilol, que atuam contra o remodelamento miocárdico via ação anti-noradrenalina, causa redução de cerca de 30% na mortalidade. A espirolactona reduz a fibrose miocárdica, inibindo a aldosterona e os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) e os bloqueadores dos receptores de angiotensina1 (AT1) antagonizam o remodelamento miocárdio e a apoptose [5,6]. Na evolução da IC ocorrem alterações elétricas que contribuem para a instabilidade hemodinâmica, sendo o bloqueio do ramo esquerdo (BRE) a principal alteração na condução elétrica infranodal, ocasionando contrações interventriculares assincrônicas. Este dissincronismo miocárdico é que leva aos distúrbios na função sistólica, no fechamento da valva aórtica e, principalmente, no retardo da abertura valvar mitral, diminuindo o tempo de enchimento ventricular esquerdo [7]. Bleeker et al. [8] avaliaram a relação entre a duração do QRS e a dissincronia miocárdica esquerda em pacientes portadores da ICC, concluindo que pacientes com QRS <120 ms e = 120 ms apresentaram 27% e 70%, respectivamente, de dissincronismo.

A utilização da estimulação multisítio para suporte hemodinâmico, introduzida em 1994, vem demonstrando benefícios clínicos com reduções significativas do número de dias hospitalizados por IC, melhora no teste da caminhada até 6 minutos, na qualidade de vida e na classe funcional [9]. Com base nestes resultados, a ressincronização biventricular tornou-se uma opção no tratamento da IC, conseguindo com a estimulação de sítios diferentes e estratégicos uma despolarização mais rápida e, conseqüentemente, a recuperação do sincronismo interventricular.

Na IC, as mudanças da morfologia intracelular determinam áreas descontínuas de mionecrose e sítios de fibrose. A disfunção ventricular esquerda e o aumento da mortalidade no avanço da IC foram associados a níveis séricos elevados da troponina cardíaca. Essa elevação decorre da degradação miofibrilar, o que determina o potencial de especificidade e sensibilidade da troponina I cardíaca como biomarcador sérico na insuficiência cardíaca congestiva (ICC) grave [10]. A troponina I cardíaca é um biomarcador de lesão miocárdica, uma vez que sua localização é no complexo da contratilidade miocárdica dentro do sarcômero [11].

O objetivo deste estudo foi analisar a qualidade de vida pelo Minnesota Code, o comportamento de parâmetros ecocardiográficos, a taxa de sobrevivência (curva Kaplan-Meier) e a influência prognóstica dos níveis séricos da troponina I cardíaca, nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva submetidos a ressincronização interventricular, com seguimento de até 59 meses.

 

MÉTODO

O estudo analisou 33 pacientes portadores de miocardiopatia dilatada idiopática em classe funcional III/IV da NYHA, sendo 20 (60,6%) do sexo masculino. As idades variaram de 41 a 84 anos (média 65± 30,4 anos; mediana 64 anos). Todos apresentavam estado clínico avançado da insuficiência cardíaca com dispnéia e fadiga aos pequenos e moderados esforços. Utilizavam terapia medicamentosa otimizada para ICC com digital, diuréticos, inibidores ECA e AT1, betabloqueadores e os antiarrítmicos para controle da freqüência cardíaca e focus ectópicos em alguns pacientes. Exames complementares de diagnóstico realizados foram ecocardiograma, Holter, estudo hemodinâmico do coração e a ventriculografia isotópica.

A ressincronização ventricular foi feita com o implante dos eletrodos atrial e ventricular direito por via endovenosa (veia cefálica esquerda), e com o implante do eletrodo do ventrículo esquerdo no epimiocárdio, via minitoracotomia anterior esquerda. O dissincronismo ventricular esquerdo com QRS maior que 120 ms esteve presente em 70% dos pacientes, destes, a maioria com BRE. Todos apresentavam ritmo sinusal.

A qualidade de vida foi analisada com uso do questionário Minnesota Code, que determina as condições de saúde e o ecocardiograma para avaliar a função ventricular esquerda no pré e pós-procedimento. Os parâmetros ecocardiográficos utilizados foram a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) pelo método de Simpson e o diâmetro diastólico (DDVE) do ventrículo esquerdo. A dosagem do nível sérico da troponina I cardíaca foi realizada após o procedimento pelo método da quimiluminescência e o valor considerado como normal foi < 0,1 ng/ml. Os métodos estatísticos utilizados foram o teste Mann-Whitney para comparação dos pontos entre o pré e pós, tanto para o Minnesota Code, quanto para os parâmetros ecocardiográficos. O teste exato de Fischer foi utilizado para avaliar o evento óbito-relacionado, elevação dos níveis séricos da troponina I cardíaca e a curva de Kaplan-Meier foi empregada para avaliação da taxa de sobrevivência. O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Instituto Domingo Braile.

 

RESULTADOS

O seguimento após o implante do ressincronizador biventricular variou de 1 a 59 meses (média 24 ± 14,5 meses; mediana=24 meses). A qualidade de vida pelo Minnesota Code foi significantemente melhor após o implante, sendo a mediana de 73 pontos, no pré e 36, na última avaliação (p<0,0001; Figura 1).

 

 

O diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo reduziu de 65mm para 60mm no pós-implante (p=0,0014) e a fração de ejeção aumentou de 37% para 47% (p=0,0004; Figura 2). Houve nítida correlação entre ocorrência de óbitos e troponina I cardíaca acima dos valores normais. Dos 33 pacientes estudados, 23 realizaram a dosagem sérica de troponina I após o procedimento. Destes, um grupo de oito pacientes apresentou troponina I acima do valor normal, sendo que seis faleceram. Nos 15 pacientes com troponina normal não ocorreram óbitos durante o tempo de seguimento (p=0,0003). A curva atuarial de livres de óbitos em pacientes submetidos a implante de ressincronizador biventricular demonstrou uma taxa de sobrevivência ao final de 59 meses de 47,1±13,3% (Figura 3).

 

 

 

 

COMENTÁRIOS

Na insuficiência cardíaca, os sistemas de ativação da função ventricular estão alterados, as cardiomiofibrilas sofrem mudanças nas microorganelas e a duração do QRS tende a aumentar [10]. No arsenal da terapia para pacientes portadores da insuficiência cardíaca congestiva com tratamento clínico já "otimizado", o implante de ressincronizador com estimulação biventricular tornou-se uma alternativa segura e efetiva. A ressincronização dos ventrículos propõe uma contração simultânea dos mesmos e redução do retardo atrioventricular, como auxiliar no tratamento medicamentoso da disfunção ventricular esquerda.

A causa etiológica parece não interferir nos resultados. No presente estudo, foram excluídos pacientes chagásicos e isquêmicos, muito embora pacientes portadores de doença coronariana obstrutiva não respondam bem ao tratamento de ressincronização [12]. Estudos randomizados com o ressincronizador biventricular demonstraram melhora nos parâmetros fração de ejeção e diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo e também melhora na distância percorrida nos 6 minutos, na classe funcional e da qualidade de vida. No entanto, a taxa da mortalidade não diminuiu [9,13,14].

O estudo PATH-CHF com número limitado de pacientes demonstrou melhora na capacidade física, entretanto, não houve o mesmo desempenho em exercício de alta capacidade física, quando comparado o estímulo univentricular e biventricular com seguimento de até 12 meses [15]. O MIRACLE e o MUSTIC também demonstraram uma melhora na qualidade de vida, na FEVE e número de hospitalizações [13]. No entanto, 20 a 30% dos pacientes submetidos ao implante do ressincronizador responderam de maneira muito discreta à melhora funcional. O QRS alargado não se comporta como um bom preditor da presença de dissincronia. Alternativas vêm surgindo para identificar e estratificar melhor as dissincronias do ventrículo esquerdo e o miocárdio responsivo para uso do ressincronizador, respectivamente [14].

Nessa avaliação, foi possível demonstrar melhora na FEVE, no DDVE e na QV, mas a falta de boa resposta hemodinâmica em alguns pacientes justifica também a procura de uma forma de identificar os pacientes melhor responsivos ao ressincronizador. Missov et al. [10] evidenciaram a importância da troponina I cardíaca na evolução da disfunção ventricular em pacientes portadores de ICC, em decorrência da degeneração celular e múltiplos focos de mionecrose. As troponinas I e T, por serem enzimas cardíacas de alta especificidade e sensibilidade na lesão miocárdica, são fatores que contribuem na avaliação prognóstica de pacientes submetidos a implante de ressincronizador cardíaco [11].

 

CONCLUSÕES

A ressincronização cardíaca em pacientes com IC dilatada melhora os parâmetros ecocardiográficos (FEVE e DDVE) e a qualidade de vida de acordo com o Minnesota Code. É uma alternativa efetiva e segura para os pacientes em classe funcional III/IV NYHA em tratamento medicamentoso otimizado, a taxa de sobrevivência ao final dos 59 meses foi de 47,1 ± 13,3%. Foi possível demonstrar que níveis séricos elevados da troponina I cardíaca podem ser considerados como preditores de risco para óbito.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodeling: concepts and clinical implications. A consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling. J Am Coll Cardiol. 2000;35(3):569-82.         [ Links ]

2. Schaper J, Froede R, Hein S, Buck A, Hashizume H, Speiser B et al. Impairment of the myocardial ultrastructure and changes of the cytoskeleton in dilated cardiomyopathy. Circulation. 1991;83(2):504-14.         [ Links ]

3. Beltrami CA, Finato N, Rocco M, Feruglio GA, Puricelli C, Cigola E et al. Structural basis of end-stage failure in ischemic cardiomyopathy in humans. Circulation. 1994;89(1):151-63.         [ Links ]

4. Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in the Framingham Heart Study subjects. Circulation. 1993;88(1):107-15.         [ Links ]

5. CIBIS II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II: a randomized trial. Lancet. 1999;353(9146):9-13.         [ Links ]

6. Willenheimer R. Left ventricular remodeling and dysfunction: can the process be prevented? Int J Cardiol. 2000;72(2):143-50.         [ Links ]

7. Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, Olson S, Shafer P, Wooley CF. Functional abnormalities in isolated left bundle branch block: the effect of interventricular asynchrony. Circulation. 1999;79(4):845-53.         [ Links ]

8. Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, Verwey HF, Holman ER, Boersma E et al. Relationship between QRS duration and ventricular dyssynchony in patients with end-stage heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15(5):544-9.         [ Links ]

9. Cazeau S, Ritter P, Bakdach S, Lazarus A, Limousin M, Henao L et al. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Eletrophysiol. 1994;17(11 Pt 2):1974-9.         [ Links ]

10. Missov E, Calzolari C, Pau B. Circulating cardiac troponin I in severe congestive heart failure. Circulation. 1997;96(9):2953-8.         [ Links ]

11. Etievent JP, Chocron S, Toubin G, Taberlet C, Alwan K, Clement F et al. Use of cardiac troponin I as a marker of perioperative myocardial ischemia. Ann Thorac Surg. 1995;59(5):1192-4.         [ Links ]

12. Sciagra R, Giaccardi M, Porciani MC, Colella A, Michelucci A, Pieragnoli P et al. Myocardial perfusion imaging using gated SPECT in heart failure patients undergoing resynchronization therapy. J Nucl Med. 2004;45(2):164-8.         [ Links ]

13. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001;344(12):873-80.         [ Links ]

14. Stellbrink C, Breithardt OA, Shina AM, Hanrath. How to discriminate responders from non-responders to cardiac resynchrozation therapy. Eur Heart J. 2004;6(suppl):101-5.         [ Links ]

15. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt J, Bakker P et al. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol. 2002;39(12):2026-33.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Dr. João Carlos F. Leal
Instituto Domingo Braile
Departamento de Cirurgia Cardiovascular
Rua Luis de Camões, 3111
São José do Rio Preto, SP, Brasil. CEP: 15045-750.
Fone/Fax: (17) 234-3555/234-7048.
E-mail:joaocarlos@braile.com.br

Artigo recebido em março de 2005
Artigo aprovado em junho de 2005

 

 

Trabalho realizado no Instituto Domingo Braile e no Hospital Beneficência Portuguesa de São José do Rio Preto, SP.