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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.20 no.3 São José do Rio Preto July/Sept. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382005000300014 

ARTIGO ORIGINAL

 

Modificações no perfil do paciente submetido à operação de revascularização do miocárdio

 

 

Flávia Heinz FeierI; Roberto Tofani Sant'AnnaI; Eduardo GarciaI; Felipe W De BaccoI; Edemar PereiraII; Marisa Fátima dos SantosII; Altamiro Reis da CostaII; João Ricardo M Sant'AnnaIII; Ivo A NesrallaIV

IAcadêmico de medicina e bolsista do PIBIC-CNPq
IIClínicos da Equipe de Cirurgia Cardiovascular do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia
IIICirurgião da Equipe de Cirurgia Cardiovascular do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia. Bolsista B1 do Conselho Nacional de Pesquisa – CNPq
IVChefe da Equipe de Cirurgia Cardiovascular do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: Indicações da operação de revascularização miocárdica (RM) foram modificadas pela introdução de novas drogas e da angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP), sendo o procedimento cada vez considerado em pacientes com doença multiarterial coronária e de condição clínica mais grave.
OBJETIVO: Comparar perfil clínico e cirúrgico entre dois grupos de pacientes submetidos a RM com intervalo de 10 anos, bem como observar sua influência na mortalidade hospitalar.
MÉTODO: Estudo de coorte retrospectivo, envolvendo 307 pacientes submetidos a RM em 1991/92 (grupo INICIAL, n=153) ou 2001/02 (grupo ATUAL, n=154). Para cada grupo foram identificadas características demográficas, doenças cardíacas, co-morbidades e eventos operatórios, visando comparação e determinação dos fatores relacionados à mortalidade hospitalar aumentada.
RESULTADOS: Grupo recente tinha idade mais avançada, condição cardíaca mais grave(classe funcional, prevalência de insuficiência cardíaca e número de vasos com lesão grave) e maior prevalência de co-morbidades. Pacientes iniciais mostraram maior prevalência na indicação cirúrgica de urgência. Não ocorreu diferença na mortalidade hospitalar (respectivamente 3,3% e 1,9% para grupos INICIAL e ATUAL).
CONCLUSÕES: Pacientes atualmente submetidos a RM são mais idosos e de condição clínica mais grave (cardíaca e sistêmica) que os operados há 10 anos, embora isto não tenha influenciado de modo significativo a mortalidade hospitalar, que é menor recentemente.

Descritores: Revascularização miocárdica. Medição de risco. Cardiopatias, cirurgia.


 

 

INTRODUÇÃO

O tratamento da cardiopatia isquêmica tem sofrido significativas modificações, com implicações na história natural da doença e na indicação de intervenção cirúrgica [1-5]. Algumas intervenções terapêuticas farmacológicas ou invasivas, como a angioplastia transluminal percutânea (ACTP), facultam a necessidade de operação de revascularização miocárdica (RM) ou retardam sua realização, por permitir uma evolução clínica mais favorável [6,7]. Contudo, ao se protelar uma indicação cirúrgica existe perspectiva de futura operação com o paciente mais idoso, do aparecimento ou agravamento de co-morbidades, da progressão da doença coronária (muitas vezes, acentuada pela manipulação com cateter) e da piora na função ventricular esquerda (especialmente se ocorrerem eventos isquêmicos), condições que aumentam o risco operatório [1,2,6].

Por formulação lógica, o agravamento da doença isquêmica nos pacientes cirúrgicos deve aumentar a morbi-mortalidade da RM. Contudo, a evolução do manejo pré-operatório, por meio da identificação de fatores de risco operatórios e o desenvolvimento de medidas capazes de neutralizar a sua influência deletéria, e o progresso no manejo pós-operatório refletem em uma atual redução da morbi-mortalidade operatória, efeito observado nos últimos 20 anos [1,2,4,8].

O objetivo deste estudo é traçar o perfil dos pacientes submetidos a RM no período atual e há 10 anos, buscando identificar modificações que possam ter influenciado o risco da operação.

 

MÉTODO

Pacientes

Estudo de coorte retrospectivo envolvendo 307 pacientes submetidos a RM, isolada ou combinada com aneurismectomia de ventrículo esquerdo ou endarterectomia de artérias carótidas, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, alocados em dois grupos: INICIAL: 153 pacientes operados entre outubro de 1991 e abril de 1992; ATUAL: 154 pacientes que realizaram o mesmo procedimento consecutivamente entre outubro de 2001 e abril de 2002. Foram excluídos do estudo pacientes realizaram RM associada a troca ou plástica valvar.

Fatores de risco para mortalidade hospitalar

As características dos pacientes, reconhecidas como possíveis fatores capazes de aumentar o risco hospitalar [9-15], foram assim classificadas:

Características demográficas: fatores relacionados aos pacientes, mas independentes de doença, como idade, sexo, raça, peso (obesidade), hematócrito e creatinina sérica;

• Doença cardíaca: determinada por fatores que identificam a extensão e repercussão da doença coronária ou que podem influenciar diretamente o desempenho cardíaco, como manifestações clínicas (caráter da angina e classe funcional por critérios da New York Heart Association), função ventricular esquerda, hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia, presença de insuficiência cardíaca (IC), distribuição de lesões coronárias, eventos prévios como infarto agudo do miocárdio (IAM) ou angioplastia transluminal percutânea (ACTP) com ou sem stent;

• Co-morbidades: doenças preexistentes não diretamente relacionadas à doença cardíaca, tais como tabagismo, diabetes mellitus (DM), doença vascular periférica (DVP), doença vascular cerebral (DVC), insuficiência renal (IR), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);

• Variáveis operatórias: características operatórias como critério de indicação (eletiva ou urgência/emergência), RM prévia (reoperação), tempo de circulação extracorpórea (CEC), tempo de pinçamento aórtico, número de enxertos, uso de artéria torácica interna. Também foi avaliada a utilização de balão intra-aórtico (BiAo) e nitroglicerina (NTG), no pré-operatório.

Desfechos

As características demográficas e operatórias, bem como as que definiram a gravidade da doença cardíaca e as co-morbidades, foram expressas em termos de ausência ou presença (quanto a variáveis dicotômicas) ou de intensidade (quanto a variáveis contínuas), nos grupos INICIAL e ATUAL, visando caracterizar as duas populações. Além disso, buscou-se identificar diferenças significativas em sua distribuição nos grupos estudados, para identificação de possíveis modificações no perfil clínico em duas populações submetidas à RM em intervalo de 10 anos.

Mortalidade operatória foi desfecho utilizado para definição da qualidade do resultado da RM, sendo a mortalidade observada em cada grupo comparada à esperada.

Considerações éticas

O estudo foi registrado na Unidade de Pesquisa do Instituto de Cardiologia do RGS/Fundação Universitária de Cardiologia e aprovado para realização pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Em se tratando de estudo retrospectivo com pesquisa em prontuário, não se previu qualquer risco de dano aos pacientes; foi observado o caráter sigiloso do manuseio de informações médicas.

Coleta de dados e análise estatística

As informações sobre os pacientes foram coletadas em prontuário médico e registradas em tabelas de contingência para análise estatística pelo programa SPSS. Dados numéricos são expressos como média e desvio-padrão. Os testes comparativos consistiram no teste t de Student, Q-quadrado e análise de variância. Foi considerado como nível de significância um a crítico de 5%, referido como p< 0,05, embora valores inferiores de p tenham sido referidos.

 

RESULTADOS

Perfil dos Grupos

a) Características demográficas (Tabela 1)

 

 

Na comparação das características demográficas foi constatada ser a população ATUAL, com relação à INICIAL, mais idosa (respectivamente, 62,71 versus 58,86 anos; p=0,01) e de menor prevalência quanto à obesidade (9,7% versus 20,9%; p=0,005). Na avaliação laboratorial pré-operatória, os pacientes do grupo ATUAL, em relação aos do grupo INICIAL, tiveram hematócrito mais baixo (38,05% versus 40,61%; p=0,01) e creatinina elevada (1,14 mg/dL versus 1,01 mg/dL; p<0,05).

b) Doença cardíaca (Tabela 2)

 

 

Em relação à sintomatologia, observamos nos pacientes do grupo ATUAL, com relação ao grupo INICIAL, maior prevalência de angina instável (respectivamente 88,7% versus 66,2%) e menor de angina estável (7,2% versus 24,7%), diferença significativa (p=0,001). Os pacientes do grupo ATUAL encontravam-se em condição cardíaca mais grave, com preponderâncias nas classes funcionais II e III da NYHA, em relação aos pacientes do grupo INICIAL (respectivamente 15,6% versus 3,3% para classe II e 13% versus 2% para classe III; p=0,01). A maior incidência de IC, HAS e dislipidemia prevaleceu no grupo ATUAL.

Quanto aos eventos prévios, encontramos diferença significativa apenas na colocação de stents coronários por ACTP, mais freqüente no grupo ATUAL.

Em relação aos resultados da cinecoronariografia, foi observada diferença estatística entre os grupos quanto ao número de vasos com lesão grave (>70%), com preponderância do grupo ATUAL com relação ao grupo INICIAL (2,76 vasos versus 2,42 vasos; p=0,01). A fração de ejeção dos pacientes do grupo ATUAL foi aumentada em relação ao grupo INICIAL (68,3% versus 60,4%; p=0,01), mas o achado de fração de ejeção inferior a 30% prevaleceu no grupo ATUAL, sendo de 1,9%, superior ao valor de 1,3% observado no grupo INICIAL.

c) Comorbidades (Tabela 3)

 

 

Quanto à presença de comorbidades, houve significativa preponderância no grupo ATUAL em relação ao INICIAL para DM (respectivamente 36,4% versus 21,6%; p=0,003), DVP (16,2% versus 5,2%; p=0,001), DVC (10,4% versus 4,6%; p=0,04) e IR (8,4% versus 0%, p<0,001). Apenas DPOC predominou no grupo INICIAL em relação ao ATUAL, ainda que de modo não significante (11,8% versus 6,5%; p=0,08).

d) Variáveis operatórias (Tabela 4)

 

 

Foi observada maior freqüência de operações de urgência no grupo INICIAL do que no ATUAL (respectivamente 30,7% versus 9,1%; p=0,01). Dos pacientes INICIAIS, 4,6% já haviam realizado RM prévia e dos ATUAIS, 4,5% (sem diferença significativa). Houve colocação de BIAo pré-operatório em cinco pacientes, todos pertencentes ao grupo ATUAL (p<=0,05).

Dados transoperatórios como tempo de CEC, tempo de isquemia e número de enxertos utilizados não foram significativamente distintos entre os grupos. Apenas o uso de enxerto de artéria mamária interna prevaleceu no grupo ATUAL com relação ao grupo INICIAL (74% versus 39,9%; p=0,01).

Mortalidade operatória

A mortalidade operatória observada não foi diferente entre os grupos, sendo 3,3% para o grupo INICIAL e 1,9% para o grupo ATUAL (p=0,358).

 

COMENTÁRIOS

Em concordância com a literatura [1], este estudo indica que os pacientes submetidos a RM atualmente são mais idosos. Isto parece conseqüente à documentação de redução na mortalidade operatória em pacientes idosos e pela evolução no manejo dos pacientes considerados de alto risco, onde muitos dos doentes de idade avançada são incluídos [14,16]. A pior condição clínica atual dos pacientes operados, representada pela maior prevalência de comorbidades (como DM, HAS e DVP), de IC, de classe funcional aumentada (como classe III por critérios da NYHA) e de doença multiarterial, pode ser explicada pelo encaminhamento de pacientes com menor risco para a realização de ACTP, preferencialmente com colocação de stents [9,10]. Observou-se que nenhum paciente do grupo INICIAL havia implantado stent previamente à operação, pois a técnica não estava desenvolvida; no entanto, não encontramos diferença significativa entre os grupos quanto à realização prévia à operação de angioplastia transluminal percutânea com cateter-balão (Tabela 2).

É reconhecido que o risco de novo procedimento após ACTP primária tem sido reduzido e que os pacientes submetidos a angioplastia primária têm um baixo risco de necessitar novo procedimento de revascularização, estimado em 33,6% para dois anos após intervenção na década de 90 e de 12,4%, na década de 2000 [7]. Infere-se que muitos pacientes, excetuando-se aqueles de maior gravidade quanto à doença aterosclerótica (coronária e sistêmica), que realizaram angioplastia não necessitaram posterior RM e ficaram excluídos da população do grupo ATUAL.

Apesar da condição clínica mais grave apresentada pelos doentes operados em 2001/02, não se encontrou neste grupo um maior número de pacientes com FE inferior a 30%; ao contrário, os pacientes mostraram no cateterismo cardíaco uma FE média maior que aqueles operados em 1991/92. Este achado não pode ser claramente explicado.

Embora tenha se encontrado uma mortalidade mais baixa no grupo ATUAL, este valor não foi estatisticamente diferente do encontrado no grupo INICIAL. Estes achados estão em concordância com a literatura [2,4]. Alguns fatores podem ter contribuído para a mortalidade aumentada dos pacientes do grupo INICIAL, como prevalência do quadro de angina instável, uma menor FE média obtida pelo cateterismo cardíaco (ainda que em valor próximo ao normal) e, considerada como preponderante, a maior prevalência de operação de urgência. Não se buscou identificar um efeito direto de intervenções coronárias percutâneas, mas é possível que um aumento no número destes procedimentos tenha favorecido os resultados cirúrgicos atuais, se responsável pela redução no número de operações de urgência efetuadas mais recentemente. Isto porque possíveis candidatos à RM em caráter emergencial ou urgente podem ter a gravidade das lesões coronárias minimizada pela angioplastia percutânea e não requererem operação em vigência de processo isquêmico agudo (seja angina instável ou evolução/recuperação de infarto agudo do miocárdio). Maior difusão de trombolíticos, emprego de estatinas e a não suspensão de medicação betabloqueadora no pré-operatório podem igualmente ter contribuído neste sentido.

Este estudo foi realizado de modo retrospectivo, baseando-se em informações de prontuário hospitalar, em especial por considerar pacientes operados há uma década, quando não se possuía registro informatizado compreendendo as variáveis avaliadas. Por isto, pode conter vieses pertinentes quanto ao grupo INICIAL; igualmente, não considera progressos realizados mais recentemente quanto ao manuseio peri-operatório dos pacientes e que podem ter contribuído para reduzir a mortalidade observada. Mas visando melhor caracterizar a populações estudadas e excluir efeito (negativo) sobre a mortalidade observada, não se considerou pacientes com doença valvar requerendo intervenção cirúrgica concomitante [17].

Considerando-se o grupo ATUAL, com registro muito exato de informações, os resultados observados permitem identificar características de pacientes submetidos a RM associadas com mortalidade hospitalar aumentada e que, se apropriadamente analisadas, irão se constituir em fatores de risco operatório reconhecidos, de modo análogo a estudo realizado em nosso meio para pacientes submetidos a reoperação valvar [18]. Esta é uma perspectiva aberta pelo presente estudo, a ser concretizada dentro de metodologia atual [19].

 

CONCLUSÃO

Pacientes atualmente submetidos a RM são mais idosos e em pior condição clínica (cardíaca e sistêmica) que os operados há 10 anos, mas a mortalidade relacionada à operação é comparável entre estas populações, ainda que discretamente reduzida na atualidade. Isto parece ser justificado pela maior prevalência de operações de urgência entre pacientes tratados há uma década e por evolução na identificação e neutralização de alguns fatores de risco para a RM.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Endereço para correspondência
Unidade de Pesquisa do Instituto de Cardiologia do RS/FUC
Dr. João R.M. Sant'Anna
Av. Princesa Isabel, 370
Porto Alegre, RS. CEP 90620-001
Fone/fax: 51-32303600 – 3602 / 3877
E-mail: editoração-pc@cardiologia.org.br/Santana@cardiologia.org.br

Artigo recebido em março de 2005
Artigo aprovado em agosto de 2005

 

 

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardiovascular - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul /Fundação Universitária de Cardiologia