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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.20 no.3 São José do Rio Preto July/Sept. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382005000300017 

RELATO DE CASO

 

Manejo cirúrgico de doença oclusiva aorto-ilíaca na presença de rim em ferradura: relato de um caso

 

 

Hossein Tezval; Masoud Mirzaie; Jan Schmitto; Friedrich Schöndube

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Neste trabalho é apresentado um caso de coexistência de aterosclerose aorto-ilíaca com rim em ferradura, em um homem com 57 anos de idade. O diagnóstico desta combinação rara foi feito pouco antes da cirurgia, com a angio-ressonância magnética constituindo o método diagnóstico pré-operatório mais importante para o planejamento cirúrgico. A abordagem transabdominal proporciona uma exposição excelente da aorta abdominal em pacientes com rim em ferradura, sem risco de lesão das artérias renais acessórias ou de ureter em posição anômala. A reconstrução foi feita com a implantação de uma prótese de Dacron em Y em posição aorto-bifemoral e, por causa da lesão aterosclerótica difusa e na presença do rim em ferradura, foi optado por anastomose proximal término-lateral.

Descritores: Artéria ilíaca, cirurgia. Arteriosclerose. Rim, anormalidades.


 

 

INTRODUÇÃO

Rim em ferradura é a anomalia mais comum do trato urinário, e sua ocorrência aumenta expressivamente a dificuldade da cirurgia na doença vascular aorto-ilíaca. A posição anterior do istmo do rim em ferradura e anomalias associadas freqüentes das artérias e sistemas coletores podem originar sérios problemas técnicos intra-operatórios. Na literatura, a combinação de rim em ferradura e doença aorto-ilíaca é muito rara. Na maioria dos casos, a cirurgia da aorta relatada foi para correção de aneurisma da aorta abdominal e raramente para doença oclusiva [1,2]. A tomografia computadorizada (CT) não é normalmente pedida em pacientes na fase pré-operatória de doenças oclusivas e em conseqüência disso, a existência de rim em ferradura pode facilmente não ser notada, podendo gerar graves problemas intra-operatórios. Apresentamos e discutimos aqui a original associação da doença oclusiva aorto-ilíaca e rim em ferradura, o diagnóstico pré-operatório e a estratégia cirúrgica utilizada.

 

RELATO DO CASO

Um homem de 57 anos cujo sintoma inicial era claudicação bilateral persistente e necrose do maléolo lateral esquerdo após trauma, foi atendido no setor de emergência de nosso hospital. A angiografia de subtração digital (ASD) revelou aterosclerose aoto-ilíaca com oclusão das duas artérias ilíacas comuns. Apesar do tratamento conservador a vascularização da perna esquerda tornou-se crítica. O fluxo sangüíneo insuficiente dos membros inferiores e a situação crítica da perna esquerda levaram à amputação da perna esquerda acima do joelho (terço distal do fêmur). Após três semanas, o paciente foi encaminhado para nosso departamento para avaliação da doença oclusiva aorto-ilíaca e, possível tratamento cirúrgico da aorta. Ele tinha uma hipertensão arterial leve e fumava 15 cigarros por dia. Não havia história de doença cardíaca, cerebral ou vascular renal. Ao exame clínico, ele estava em estado regular, não havendo anormalidades no tórax e abdome. Os pulsos femorais estavam muito diminuídos e não havia pulsos distais no lado direito.

A avaliação pré-operatória foi feita (hemograma, ECG, radiografia do tórax, gasometria sangüínea) e todos os resultados estavam dentro da normalidade. Antes de iniciar a cirurgia, uma revisão da ASD nos revelou uma estrutura anormal, mas semelhante a um rim. A operação foi iniciada com associação do rim em ferradura como primeiro diagnóstico diferencial da estrutura desconhecida. A aorta foi abordada pela via trans-peritoneal e um rim em ferradura com fluxo sangüíneo específico foi encontrado, como esperado (Figura 1). A aorta foi parcialmente pinçada e uma prótese bifurcada de Dacron 16x8 mm foi implantada com anastomose término-lateral, acima do nível da artéria renal acessória, com preservação do istmo e anastomose distal com as artérias femorais comuns. O istmo foi mobilizado longe da aorta e o enxerto foi colocado por debaixo dele. A evolução pós-operatória não mostrou eventos significativos e o paciente recebeu alta no oitavo dia de pós-operatório.

 

 

COMENTÁRIOS

O rim em ferradura é provavelmente a mais comum de todas anomalias de fusão renal, ocorrendo em aproximadamente uma entre quatrocentas pessoas [3]. No embrião, os rins desenvolvem-se a partir de um simples metanefro de cada lado, em forma de uma cauda. Eles sobem e giram, assumindo sua posição adulta normal quando do nascimento. A falha do metanefro de se separar em dois rins pode ser completa ou parcial, resultando em um rim em ferradura [4]. Como descrito acima, a associação de doença oclusiva aorto-ilíaca e rim em ferradura é rara, quando comparado com a coexistência de aneurisma da aorta abdominal e rim em ferradura. Esta raridade limita o desenvolvimento de uma abordagem padronizada para diagnóstico e tratamento. Com referência ao manejo de doença oclusiva aorto-ilíaca associada ao rim em ferradura, o diagnóstico pré-operatório e estratégia operatória como duas questões importantes serão discutidas respectivamente.

A angio-ressonância é o método diagnóstico pré-operatório mais acurado que, se devidamente realizado e interpretado, é suficiente para a programação do procedimentos da cirurgia vascular [5]. De outro lado e para nosso conhecimento, a TC é um método extremamente sensível para identificar o rim em ferradura e anormalidades afins, incluindo artérias acessórias e sistemas coletores. Uma vez que a TC não é uma rotina diagnóstica pré-operatória na doença oclusiva aorto-ilíaca, o único caso relatado de coexistência de rim em ferradura, de Shortell et al. [1] não foi diagnosticado no pré-operatório. À semelhança de nosso paciente, em um único caso essa associação foi reconhecido antes da operação apenas por acaso por Wymenga et al. [6].

No entanto, não é realizado na prática os exames de TC e angio-ressonância em pacientes com doença oclusiva aorto- ilíaca para detectar uma combinação muito rara. Em nosso caso, a ASD isolada, a qual foi obtida no setor de emergência, demonstrou todas as artérias renais acessórias relevantes (Figura 1). No entanto, a angio-ressonância parece ser mais acurada (Figura 2). Em nossa opinião, uma angio-ressonância devidamente interpretada não apenas identifica as artérias renais acessórias, mas indiretamente permitiria ao cirurgião identificar o rim em ferradura e realizar os métodos diagnóstico adicinais, como por exemplo, TC e pielografia intravenosa (PVI). Portanto, a incapacidade da arteriografia de detectar anomalias arteriais em 40% a 60% dos casos já foi relatada [7-9]. A PVI seria realizada para visualizar o trajeto do ureteres e a forma do sistema caliceal. Além disso, nos casos de rim ferradura, os ureteres caracteristicamente cruzam a sínfise anteriormente e se situam mais medialmente do que o normal, antes de entrar na pélvis. Devido a esta deslocação do ureter, a posição posterior dos ramos do enxerto, com respeito aos ureteres, não acarretará problemas. Apesar disso, nós realizamos um PVI pós-operatório para descatar possível compressão dos uréteres pelos ramos dos enxertos (Figura 3).

 

 

 

 

O segundo aspecto importante com respeito ao manejo da doença oclusiva aorto-ilíaca coexistente com o rim em ferradura relaciona-se com a estratégia operatória preferencial. Devido à exposição da aorta e artérias renais anômalas e, especialmente, na presença de doença oclusiva, a aorta foi abordada trans-peritonealmente. Em pacientes, nos quais as lesões ateroscleróticas produzem oclusão das artérias ilíacas externas bilateralmente, a trans-secção transversal da aorta proximal, com o propósito de realizar a anastomose término-terminal, pode devascularizar a pélvis, já que pode não haver fluxo retrógrado das artérias ilíacas externas no nível das anastomoses do fêmur. Isso aumenta potencialmente o risco de impotência, colites isquêmicas, isquemia das nádegas, claudicação persistente do colo do fêmur e mesmo paraplegia secundária à isquemia de medula espinhal. Nós, portanto, usamos anastomose proximal término-lateral acima da emergência das artérias renais acessórias (Figura 2) porque acreditamos que em tais circunstâncias esse tipo de anastomose permite a perfusão continuada dos vasos específicos, sem colocar em risco o rim em ferradura e seu fluxo sangüíneo. A abordagem através do peritônio contribui para a obtenção desse objetivo.

 

CONCLUSÃO

Em pacientes com doenças oclusivas, a TC não é um método diagnóstico rotineiro e a presença de um rim em ferradura pode não ser reconhecida. A angio-ressonância, como um método diagnóstico pré-operatório, pode substanciar o diagnóstico da doença oclusiva e, ao mesmo tempo, prover a informação detalhada necessária concernente ao padrão de fluxo sangüíneo de um possível rim em ferradura e sua relação com os tecidos funcionais. Sempre que o rim em ferradura for suspeitado, a TC e PVI deveriam ser realizados como métodos diagnósticos complementares. A abordagem cirúrgica através do peritônio e realização de uma anastomose término-lateral na aorta proximal minimizam os riscos cirúrgicos e parece ser a estratégia cirúrgica ideal em doenças oclusivas aorto-ilíaca associadas ao rim em ferradura.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Shortell CK, Welch EL, Ouriel K, Green RM, Deweese JA. Operative management of coexistent aortic disease and horseshoe kidney. Ann Vasc Surg. 1995;9(1):123-8.         [ Links ]

2. Faggioli G, Freyrie A, Pilato A, Ferri M, Curti T, Paragona O, D´Addato M. Renal anomalies in aortic surgery: contemporary results. Surgery. 2003;133(6):641-6.         [ Links ]

3. Bauer SB, Perlmutter AD, Retik AB. Anomalies of the upper urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Starney TA, Vaughan ED Jr, editors. Campbel´s urology. 6th ed. Philadelphia (PA): Saunders; 1992. P 1357-1442.         [ Links ]

4. Kingswood JC, Packham DK. Renal Disease. In: Axford J, editor. Medicine 1th ed. London: Blackwell Science; 1996. P 10.111-10.112.         [ Links ]

5. Carpenter JP, Baum RA, Holland GA, Barker CF. Peripheral vascular surgery with magnetic resonance angiography as the sole preoperative imaging modality. J Vasc Surg. 1994;20(6):861-9.         [ Links ]

6. Wymenga LFA, Tol A, Dop HR. Horseshoe kidney and aortic surgery. ScandJ Urol Nephrol. 1995;29(3):331-4.         [ Links ]

7. Bietz DS, Merendino KA. Abdominal aneurysm and horseshoe kidney: a review. Ann Surg. 1975;181(3):331-41.         [ Links ]

8. Ezzet F, Dorazio R, Herzberg R. Horseshoe and pelvic kidneys associated with abdominal aortic aneurysms. Am J Surg. 1977;134(2):196-8.         [ Links ]

9. Sidell PM, Pairolero PC, Payne WS, Bernatz PE, Spittel JA Jr. Horseshoe kidney associated with surgery of the abdominal aorta. Mayo Clin Proc 1979;54(2):97-103.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Masoud Mirzaie Assoc. Prof. MD
Department of Thoracic, Cardiac and Vascular Surgery
University Clinic Goettingen
Robert Koch-Str. 40
37075 Goettingen
Germany
Telefone: +49-551-39-60 01
Fax: +49-551-39-60 02
E-mail: thg@med.uni-goettingen.de

Artigo recebido em junho de 2005
Artigo aprovado em agosto de 2005

 

 

Departamento de cirurgia torácica, cardíaca e vascular, University Clinics Goettingen, Goettingen, Alemanha