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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.20 no.4 São José do Rio Preto Oct./Dec. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382005000400006 

ARTIGO ORIGINAL

 

O impacto de mudanças nas medidas de prevenção e no tratamento de infecções incisionais em cirurgia de revascularização do miocárdio

 

 

Fernando Antoniali; Cledicyon Eloy da Costa; Luciano dos Santos Tarelho; Maurício Marson Lopes; Ana Paula Nunes de Albuquerque; Gleice Agnes Almeida Reinert; Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o impacto de novas medidas de prevenção e tratamento para infecções incisionais em cirurgia de revascularização do miocárdio (RM).
MÉTODO: Estudo retrospectivo incluindo 468 pacientes submetidos a RM com circulação extracorpórea, distribuídos em Grupo A (n=224) e Grupo B (n=244), de pacientes operados antes e após a adoção do novo protocolo, respectivamente. Análise comparativa entre os grupos procurou detectar a incidência de infecções superficiais e profundas na incisão para esternotomia, de recorrências e reinternações.
RESULTADOS: Quanto aos fatores de risco relacionados a hábitos e doenças dos pacientes, aspectos cirúrgicos e hospitalares, ocorreram diferenças entre os grupos quanto a maior utilização da artéria mamária (p=0,003) e menor tempo de intubação orotraqueal (p=0,001) no Grupo B. Infecções incisionais - no Grupo A foram 44 (19,6%) casos, sendo 33 (14,7%) superficiais e 11 (4,9%) profundas; no Grupo B foram 13 (5,3%) casos com 10 (4,1%) superficiais e três (1,2%) profundas, sendo significativa a diferença quanto ao número total de infecções incisionais (p<0,001), superficiais (p<0,001) e profundas (p=0,037). As recorrências foram de 36,3% e 7,7%, respectivamente para os Grupos A e B (p=0,102). Ocorreram 21 reinternações relacionadas à infecção incisional no Grupo A e 3, no Grupo B (p<0,001).
CONCLUSÃO: Para este grupo de pacientes, as mudanças adotadas resultaram em redução nas infecções incisionais e também diminuíram as reinternações relacionadas a este aspecto.

Descritores: Infecção. Infecção da ferida operatória. Controle de infecções. Procedimentos cirúrgicos cardíacos. Revascularização miocárdica.


 

 

INTRODUÇÃO

Mesmo que o tratamento cirúrgico para uma cardiopatia tenha sido alcançado, sempre haverá maiores custos e desgastes, tanto do paciente como da equipe médica, caso não seja evitada a infecção incisional.

De acordo com a classificação proposta pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [1], a infecção na incisão para esternotomia deve ser considerada superficial quando acomete a pele e o tecido subcutâneo, profunda, quando se estende até o esterno, mas, sem envolvê-lo e deve ser chamada de infecção de órgãos ou espaços quando ocorre osteomielite de esterno ou mediastinite. Esta classificação também define quando se deve considerar a infecção como incisional e permite uma melhor comparação entre trabalhos científicos [2].

A incidência de infecção incisional superficial (I.I.S.) em esternotomias deveria ser a mesma que para qualquer procedimento cirúrgico limpo, ou seja, em torno de 2% [3]. No entanto, esta taxa de infecção chega a triplicar entre os pacientes cardiopatas, pois estes apresentam maior número de fatores de risco do que a população em geral. Quanto à infecção incisional profunda (I.I.P.), a incidência é de 0,5% a 5% [4,5]. Já a incidência de mediastinite após esternotomias medianas oscila entre 0,4% e 2%, independentemente do tipo de cirurgia e se acompanha de alta taxa de mortalidade [6].

Alguns fatores levam a incidências superiores a estas e relacionam-se ao tipo de população, em função de doenças associadas e nível socioeconômico. Relacionam-se, também, aos cuidados inadequados no peri-operatório. Borer et al. [7], que evidenciaram este problema, apontaram como solução o controle rigoroso das medidas preventivas.

Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos de um protocolo de condutas profiláticas, criado a partir de recomendações da literatura médica [8,9] e, especificamente, para o controle de infecção pós-operatória, sobre o comportamento das taxas de infecção incisional e a morbi-mortalidade.

 

MÉTODO

Foram avaliados 474 prontuários de pacientes, consecutivos, submetidos à revascularização miocárdica (RM), sem procedimentos associados, com circulação extracorpórea (CEC), operados pela mesma equipe cirúrgica no Hospital Irmãos Penteado em Campinas-SP, no período de 1º de janeiro de 2001 a 31 de dezembro de 2004.

Foram excluídos seis prontuários de pacientes que faleceram no pós-operatório e a causa do óbito não tinha relação com infecção. Foram, então, incluídos no estudo 468 prontuários distribuídos em dois grupos, de acordo com a aplicação ou não das medidas profiláticas: grupo A constituído de 224 e grupo B com 244 prontuários de pacientes operados antes e após a adoção das medidas de controle de infecção, respectivamente.

Para análise comparativa foram considerados: idade, sexo, duração da hospitalização pré-operatória e os tempos de permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), de cirurgia, de CEC e de intubação orotraqueal (IOT), número de artérias torácicas internas (artérias mamárias) implantadas e o caráter de urgência/eletiva da cirurgia. Foram considerados como fatores de risco associados: tabagismo, etilismo, diabetes mellitus (DM), obesidade (índice de massa corpórea – IMC > 30), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doença arterial periférica (DAP), insuficiência renal crônica (IRC) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC).

Para avaliação da incidência de infecção, considerou-se como infecção incisional aquela limitada à incisão mediana para a esternotomia. A identificação e a classificação do processo infeccioso basearam-se em normas preconizadas pelo CDC [1]. A análise comparativa foi realizada quanto ao número total de infecções, I.I.S., I.I.P., recorrências, reinternações e reabordagens cirúrgicas por infecção incisional em cada grupo.

Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital Irmãos Penteado.

Mudanças nas medidas preventivas para controle de infecção incisional

Foram introduzidas modificações quanto ao preparo pré-operatório, quanto à padronização de procedimentos no intra-operatório e no pós-operatório (PO). Também foram instituídas mudanças no acompanhamento pós-operatório em regime ambulatorial e nas indicações de uso de antibióticos e reabordagens cirúrgicas por infecção incisional. As modificações adotadas estão detalhadas no Quadro 1.

Análise estatística

Os grupos foram avaliados por testes estatísticos: t de Student para comparação de variáveis contínuas; qui-quadrado ou teste exato de Fisher (se valores menores que 5) para variáveis categóricas. Foi adotado o nível de significância de 5% (p<0,05). Para os dados que apresentaram diferença estatística calculou-se: a redução do risco relativo (RRR), redução do risco absoluto (RRA), número necessário para tratar (NNT) e odds ratio (OR).

 

RESULTADOS

Características dos pacientes, aspectos cirúrgicos e hospitalares

Os grupos foram homogêneos quanto à idade, sexo, hábitos dos pacientes e doenças associadas (Tabela 1). Não houve diferenças entre os grupos quanto aos tempos de internação pré-operatória, tempos cirúrgicos e de permanência na UTI, e ao caráter de urgência da cirurgia. Houve maior utilização da artéria mamária (p=0,003) e menor tempo de IOT (p=0,002) no grupo B (Tabela 2).

 

 

 

 

Infecções incisionais

No grupo A, ocorreram 44 (19,6%) casos de infecção na incisão para esternotomia, sendo 33 (14,7%) casos com I.I.S. e 11 (4,9%) com I.I.P. No grupo B, ocorreram 13 (5,3%) casos de infecção para esternotomia. Em 10 (4,1%) casos ocorreu I.I.S. e em três (1,2%) casos I.I.P. As características dos pacientes com infecção em cada grupo estão apresentadas na Tabela 3.

 

 

A incidência de infecções no grupo B foi menor quando comparado o número total, o número de I.I.S. e de I.I.P. A análise comparativa entre os grupos, para identificar a associação com fatores de risco, mostrou que no grupo B o percentil de infecções relativo aos tabagistas, diabéticos e obesos foi menor do que no grupo A, quando estes fatores foram analisados isoladamente. A redução na incidência de infecções ocorreu independentemente da classe funcional de ICC (Tabela 4).

 

 

Dentre os 44 pacientes com infecção no grupo A, dois pacientes evoluíram com infecção de órgãos e espaços, sendo um caso de osteomielite de esterno e outro de mediastinite o qual faleceu por choque séptico. Neste grupo ocorreram: 16 recorrências, 28 procedimentos de reabordagem cirúrgica e 21 reinternações, todos relacionados à infecção na incisão para esternotomia. O período de seguimento médio neste grupo foi de 11,6 meses.

No grupo B, nenhum dos pacientes com infecção incisional evoluiu para infecção em órgãos e espaços relacionados. Neste grupo ocorreram: um caso de recorrência, nove reabordagens cirúrgicas e três reinternações, todos relacionados à infecção incisional. O período de seguimento médio foi de 10,8 meses

Houve redução significativa no número de recorrências entre os grupos (7,1% e 0,4%; p<0,001), mas não entre os pacientes com infecção em cada grupo (36,3% e 7,7%; p=0,102). Quanto às reabordagens cirúrgicas, também houve redução significativa entre os grupos (12,5% e 3,7%; p<0,001), mas não entre os pacientes infectados (63,6% e 69,2%; p=0,136). Houve diferença em relação ao número total de reinternações relacionadas à infecção incisional, sendo 21 (9,3%) no grupo A (cinco por diagnóstico tardio e 16 por recorrências) e três (1,2%) no grupo B (dois diagnósticos tardios e uma recorrência), sendo p<0,001.

Os valores relacionados à redução de riscos, NNT e OR para os dados que apresentaram diferença estatística estão apresentados na Tabela 5.

 

 

COMENTÁRIOS

Muitos trabalhos abordam a questão de infecção incisional pós-operatória em cirurgia cardíaca. Avaliando estudos nacionais, nota-se que a maior parte enfoca quais os fatores de risco para I.I.P. e sua evolução para mediastinite [10-12]. Embora a mortalidade nos quadros de mediastinite após cirurgia cardíaca seja extremamente alta, oscilando entre 14% e 47%, a incidência desta infecção oscila entre 0,4% e 2% [6]. Já a incidência de I.I.S. é maior, entre 1,6% e 6,4 % e não há muitos trabalhos que enfoquem especificamente este problema, provavelmente pela menor letalidade [4]. Sabe-se que há diferenças entre os fatores de risco para I.I.P.e I.I.S. [13], no entanto, medidas gerais de prevenção podem ser efetivas para ambas. Inclusive, classificações de risco para infecção incisional em esternotomias são baseadas em fatores que influenciam tanto a incidência de I.I.P. como de I.I.S. [14].

As altas taxas de infecção incisional que ocorreram em nosso serviço, em 2002, motivaram a implementação de um protocolo de medidas profiláticas, embasadas em dados da literatura, com o objetivo de reduzir a incidência de infecção cirúrgica. A impressão clínica de redução nas taxas de infecção motivou a análise retrospectiva deste grupo de pacientes. O estudo foi, então, direcionado para os pacientes que haviam sido submetidos à RM com CEC e sem outros procedimentos associados, que correspondem à maior demanda do nosso serviço e num grande porcentual de serviços de cirurgia cardíaca.

O clorexidine foi escolhido como anti-séptico, para uso tanto no pré-operatório como no intra-operatório, pelo melhor efeito residual em relação aos anti-sépticos a base de iodo, sendo que estes inclusive podem ser inativados pelo sangue [8,15]. O uso de mupirocina nas narinas diminui a infecção por Staphylococcus aureus. No mesmo sentido, evita-se passar sondas gástricas ou cabos de teletermômetro por estes orifícios, no intra-operatório, optando-se pela cavidade oral para este fim [8,16].

A troca de luvas pela equipe cirúrgica era preconizada, anteriormente, apenas quando ocorria contato com áreas de maior contaminação ou perfurações. No entanto, muitas vezes durante as cirurgias, estas perfurações passam despercebidas. Há evidências de que quanto maior o tempo de duração da cirurgia maior será a porcentagem de furos, podendo chegar a um porcentual de 60% [17,18]. Assim, a maior freqüência de trocas de luvas no intra-operatório, prevista no protocolo, visa a menor contaminação pelas mãos.

Em relação aos pacientes obesos, com tecido subcutâneo de grande espessura, um grave problema é a formação de coleções entre o tecido adiposo e o esterno, propiciando maior risco de infecção. Para estes pacientes é recomendada a permanência de um dreno de sucção por 24 horas na região sujeita à formação de coleções, medida incluída em nosso protocolo. Com esta medida ocorre diminuição nas taxas de infecção e deiscência [19]. Em nosso estudo, ocorreu uma RRR de 0,77 e uma RRA de 40,8% entre os obesos com um NNT igual a 2 e OR de 0,13.

Sem dúvida, uma mudança bastante importante ocorreu em relação aos pacientes com DM. O controle glicêmico rigoroso destes pacientes, no pré, intra e pós-operatório, reduz de forma isolada as taxas de infecção incisional [20]. A RRR foi de 0,75 e a RRA de 30,5% entre os pacientes diabéticos em nosso estudo. Neste grupo de pacientes, o NNT foi de 3 e o OR de 0,16.

Embora a avaliação diária das incisões já fosse rotina em nosso serviço, o novo protocolo estabeleceu coleta mais rigorosa de secreções incisionais para cultura e início mais precoce de antibioticoterapia. O antibiótico, escolhido de forma empírica, para uso inicial é o cefadroxil por possuir espectro melhor que a cefalexina, com melhor ação sobre cepas de Staphylococcus e Streptococcus, além de boa penetração em tecido ósseo [21]. Já a antibioticoterapia direcionada fica reservada para a etapa subseqüente, conforme as culturas.

Entre os casos que apresentaram infecções incisionais e que necessitaram de reintervenções cirúrgicas, os pacientes no grupo B foram submetidos a um tratamento mais precoce de acordo com a orientação do novo protocolo. Francel & Kouchoukos [22], avaliando opções de tratamento para complicações com a esternotomia, concluíram que as reintervenções precoces têm melhores resultados, especialmente quando há infecção incisional, e relataram a seqüência do tratamento adotado em seus pacientes. No nosso estudo, a metodologia utilizada não nos permite tirar conclusões sobre o tratamento precoce, mas outros autores compararam o tratamento mais agressivo com o conservador e demonstraram benefícios com o primeiro [23].

Da mesma forma, a adoção de um conjunto de medidas não permitiu identificar qual o grau de contribuição da própria monitorização mais intensiva das medidas de prevenção adotadas no grupo B, sobre a redução nas taxas de infecção [3].

A redução significativa nas incidências de infecção incisional, verificadas neste estudo, pode ser atribuída às mudanças instituídas a partir de 1º de janeiro de 2003, em função da semelhança entre os grupos estudados em relação às características dos pacientes e aos aspectos cirúrgicos e hospitalares. Deve-se salientar também que os porcentuais de infecção atingidos após instituição do novo protocolo estão de acordo com as incidências relatadas na literatura [4,5,7,13]. Valores equivalentes a uma RRR de 0,73 e uma RRA de 14,3%, encontrados neste estudo, também foram demonstrados em trabalhos semelhantes de controle da infecção incisional [7,24]. O NNT foi de 7 ao se avaliar a incidência total de infecções incisionais e 0,23 foi o valor do OR.

A comparação entre as incidências de infecção de cada grupo e a associação com hábitos ou doenças preexistentes mostrou redução significativa nos tabagistas, nos diabéticos e nos obesos. Houve redução da infecção incisional em todas as classes funcionais de ICC. O fato da redução em outros grupos não ter atingido diferença significativa deve-se, provavelmente, ao baixo número de pacientes analisados.

Embora não tenha sido objeto de avaliação, a redução significativa nas taxas de reinternações por infecção incisional (9,3% para 1,2%; p<0,001) resulta em menores custos no tratamento destes pacientes [25].

Este trabalho não permitiu uma análise mais detalhada de alguns aspectos importantes e não foi possível identificar qual medida teve maior impacto sobre a redução nas taxas de infecção. No entanto, é possível concluir que, para este grupo de pacientes, as mudanças nas medidas preventivas e na forma de tratamento resultaram em reduções significativas nas incidências de infecções incisionais superficiais e profundas e, também, em um menor número de internações relacionadas a este aspecto. Isto reflete diretamente na redução dos custos destes tratamentos, no menor desgaste da equipe cirúrgica e, principalmente, na melhora da qualidade de vida destes pacientes.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecimento especial à Prof. Dra. Glória Maria Braga Potério pela estimada colaboração neste trabalho.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Endereço para correspondência:
Dr. Fernando Antoniali
R. José Lins do Rego, 665 casa 34
Pq. Taquaral, Campinas, SP
CEP: 13087-080
Tel: (19) 3241-3659 / 97905667
Fax: (19) 3232-3856
E-mail: ferantoniali@uol.com.br

Artigo recebido em julho de 2005
Artigo aprovado em outubro de 2005

 

 

Trabalho realizado no Hospital Irmãos Penteado. Campinas, SP.