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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.22 no.2 São José do Rio Preto Apr./June 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382007000200006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação ecocardiográfica em pacientes submetidos à substituição de cordas tendíneas rotas

 

 

João Carlos LealI; Francisco Gregori JrII; Luis Eduardo GalinaIII; Rubens S. ThevenardIV; Domingo Marcolino BraileV

IMembro Titular da SBCCV; Professor Auxiliar Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-SP (FAMERP)
IIProfessor Associado da Universidade Estadual de Londrina-PR; Chefe da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Universidade de Londrina-PR
IIICardiologista Clínico do Hospital João de Freitas de Arapongas-PR; Chefe da Ecocardiografia do Hospital João de Freitas de Arapongas-PR
IVCardiologista com Título de Especialista em Ecocardiografia; Médico Responsável pelo serviço de Ecocardiografia do Hospital Beneficência Portuguesa de São José do Rio Preto
VLivre Docente pela Universidade Estadual de Campinas SP; Chefe da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto SP (FAMERP)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar, ao ecodopplercardiograma (ECO), o funcionamento do aparelho valvar mitral, em pacientes submetidos ao implante de cordas padronizadas de pericárdio bovino (CP de PB) para substituição de cordas tendíneas rotas ou alongadas com grau importante de afilamento.
MÉTODO: Foram implantadas CP de PB em 23 pacientes portadores de insuficiência mitral por ruptura das cordas tendíneas ou cordas alongadas com afilamento importante. A idade variou de 23 a 85 anos (média de 62 anos). A causa mais freqüente foi a degeneração fibroelástica em 20 (87,0%) pacientes. As CP de PB foram confeccionadas em conjunto, unidas em suas extremidades por duas hastes reforçadas com poliéster formando um monobloco. As CP de PB medem dois mm de largura e distam entre si, paralelamente, por três mm. Cada conjunto CP de PB possui um medidor correspondente, variando seu comprimento entre 20 a 35 mm. Em 17 (73,9%) pacientes foram implantadas as CP de PB na cúspide posterior e, em seis (26,1%), na cúspide anterior. Todos os pacientes foram avaliados no pós-operatório pelo ECO, com tempo médio de seguimento de até seis meses.
RESULTADOS: O ECO no pós-operatório demonstrou ausência de refluxo em 11 (47,8%) pacientes, refluxo discreto em oito (34,8%) e refluxo discreto/moderado em três (13,0%). A abertura e mobilidade da valva mitral eram normais nos 22 pacientes sobreviventes.
CONCLUSÃO: O ECO demonstrou boa funcionalidade do aparelho valvar mitral nos pacientes submetidos ao implante das CP de PB para substituição de cordas tendíneas rotas ou alongadas e afiladas com adequada coaptação das cúspides.

Descritores: Insuficiência da valva mitral, cirurgia. Valva mitral, cirurgia. Cordas tendinosas, cirurgia. Próteses e implantes. Materiais biocompatíveis.


 

 

INTRODUÇÃO

A insuficiência valvar mitral (IM), definida como regurgitação de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo através da valva, é uma situação que predispõe a disfunção ventricular esquerda, aumento do átrio esquerdo e arritmias atriais, independentemente da etiologia, sendo mais comum na doença reumática e de degeneração fibroelástica [1,2]. O prolapso da valva mitral (PVM), identificado pela redundância da cúspide anterior e/ou posterior, disfunção dos músculos papilares, alongamento ou ruptura das cordas tendíneas, pode evoluir para IM. A plastia da valva mitral é um procedimento de escolha para correção da IM, com resultados superiores ao implante de próteses [3].

Na presença da ruptura das cordas tendíneas, inúmeras técnicas surgiram com a finalidade de substituir as cordas rotas e preservar a valva. Técnicas como a transferência de cordas da cúspide posterior para a anterior, transferência parcial da valva tricúspide para mitral, criação de neocorda com retalho da cúspide anterior e implante de cordas artificiais sintéticas ou biológicas, são alguns dos procedimentos empregados [4-9]. A correção do prolapso da cúspide anterior é mais difícil que a cúspide posterior e, na maioria dos casos, existe a necessidade do emprego de técnicas associadas. A anuloplastia é um complemento técnico necessário na grande maioria dos casos. A técnica empregada em nosso estudo é semelhante à da transferência parcial de cordas tendíneas da valva tricúspide para a valva mitral, substituindo as cordas rotas, e o pericárdio bovino tratado em glutaraldeído a 0,5% é um material largamente utilizado na cirurgia cardiovascular, o que torna o procedimento bastante familiar.

O objetivo do presente estudo é avaliar, ao ecodopplercardiograma, a funcionalidade do aparelho valvar mitral, em pacientes submetidos ao implante de cordas padronizadas de pericárdio bovino (CP de PB) para substituição das cordas tendíneas rotas ou alongadas com alto grau de afilamento.

 

MÉTODO

Estudo prospectivo, tipo série de casos. Entre maio de 2005 e abril de 2007, 23 pacientes com diagnóstico de IM de grau importante por ruptura das cordas tendíneas ou alongadas com afilamento significativo foram submetidos à substituição por cordas padronizadas de pericárdio bovino. Treze (56,5%) pacientes eram do sexo masculino e 10 (43,5%) do feminino. A idade variou de 23 a 85 anos, com média de 62 anos. A causa mais freqüente foi a degeneração fibroelástica em vinte (87,0%) pacientes, seguida da isquêmica em dois (8,7%) e síndrome de Barlow em um (4,3%). No pré-operatório, cinco (21,7%) pacientes encontravamse em classe funcional II, 12 (52,2%) em classe III e seis (26,1%) em classe IV (NYHA) e a fibrilação atrial (FA) estava presente em seis (26,1%) doentes.

As avaliações ecodopplercardiográficas, no préoperatório, demonstraram regurgitação importante em todos os casos, com função ventricular esquerda preservada em 18 (78,9%) e comprometida em cinco (21,7%) – Figuras 1 e 2.

 

 

 

 

O grau de regurgitação foi considerado discreto quando menor que 20%, moderado entre 20 e 40% e importante quando maior que quarenta por cento. Ruptura ou alongamento com alto grau de afilamento das cordas tendíneas na cúspide anterior foram observadas em seis (26,1%) e na posterior em 17 (73,9%) pacientes. A dilatação posterior do anel mitral ocorreu em todos os pacientes.

As CP de PB são confeccionadas em monobloco, unidas em suas extremidades por duas tiras reforçadas com poliéster. Medem dois mm de largura e distam entre si por três mm em paralelo (Figura 3). A padronização das cordas é confirmada com o emprego de medidores variando entre 20 a 35 mm (Figura 4). Os pericárdios bovinos foram tratados com glutaraldeído a 0,5%, submetidos ao tratamento anticalcificante com ácido glutâmico e conservados em formaldeído a 4%. Testes habituais de resistência e durabilidade demonstraram níveis de ruptura em torno de 15 kg/cm2 [10,11]. As CP de PB foram implantadas nos números 35, 30, 25 e 20 em sete, 12, um e três pacientes, respectivamente.

 

 

 

 

O implante se inicia com uma fixação da prótese no topo do músculo papilar, referente às cordas rotas, utilizando um ou mais fios de polipropileno 5-0, ancorado em almofada de Dacron, em seguida, outra fixação com pontos separados de polipropileno 5-0, no bordo livre da cúspide acometida. A prótese que contém cinco cordas padronizadas poderá ser reduzida para até duas cordas, de acordo com a necessidade. Anuloplastia mitral foi realizada com anel maleável de PB tipo Braile, em 11 pacientes, e com anel Gregori-Braile, em 12 [12,13]. Ressecção quadrangular da cúspide posterior foi realizada em seis (26,1%) pacientes, deslizamento da cúspide posterior em quatro (17,4%), encurtamento de cordas em seis (26,1%), secção de cordas retráteis em dois (8,7%) e ampliação da cúspide posterior com PB em um (4,3%) [14]. Três pacientes foram submetidos à revascularização miocárdica, um, a fechamento de comunicação interatrial e dois, a anuloplastia tricúspide tipo De Veja [15].

Todos pacientes foram submetidos ao estudo ecodopplercardiográfico, no pós-operatório e no tempo médio de seguimento de até seis meses. Foi analisada a funcionalidade do aparelho valvar mitral, observando-se os movimentos das CP de PB e o grau de regurgitação valvar mitral.

Os dados dos pacientes foram retirados dos arquivos correspondentes e o termo de consentimento para realização da operação foi assinado por todos.

 

RESULTADOS

Um paciente (4,3%) faleceu no pós-operatório, com embolia pulmonar maciça. Quinze (65,2%) pacientes estão em classe funcional I, cinco (21,3%), em classe II e dois (8,7%), em classe III (pacientes com baixa fração de ejeção no pré-operatório). Dentre os pacientes com FA prévia, dois passaram a apresentar ritmo juncional e os demais se mantiveram em ritmo sinusal.

As análises ecodopplercardiográficas no pós-operatório demonstraram ausência de regurgitação mitral em 11 (47,8%) pacientes, regurgitação discreta em oito (34,8%) e discreta/moderada em três (13,0%). A função ventricular esquerda apresentou-se preservada em 17 (73,9%) pacientes e com disfunção presente em cinco (21,7%) - já existente no pré-operatório. A abertura valvar e a mobilidade das cúspides apresentaram-se satisfatórias em todos os 22 pacientes sobreviventes. Não foi observado gradiente transvalvar mitral significativo nos pacientes (Figuras 5 e 6).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Nos meados da década de 50, com a evolução da tecnologia na cirurgia cardiovascular, vários cirurgiões iniciaram a abordagem cirúrgica do aparelho valvar de modo conservador, utilizando a plicatura anular nos pacientes com insuficiência valvar mitral [16,17].

Posteriormente, os estudos de Carpentier, publicados na década de 70, mostraram a superioridade do tratamento conservador por meio da reconstrução ou reparação do aparelho valvar em relação à substituição por próteses, a curto e em longo prazo, levando maior número de cirurgiões cardiovasculares a se interessarem por estas técnicas [4].

Recentemente, foi publicada uma metanálise que comparou resultados clínicos da plastia versus a troca valvar mitral, sendo analisados 29 estudos publicados. O odds ratio para mortalidade precoce, comparando troca com plastia, foi de 2,24 (1,78-2,80), indicando pior prognóstico nos pacientes submetidos à troca valvar mitral. Baseados nestas evidências, os autores consideraram que a plastia é o tratamento de escolha nas lesões da valva mitral, o que obriga os cirurgiões, ao esforço para a reconstrução valvar mitral. Várias técnicas foram demonstradas e publicadas ao longo dos anos, porém, o conhecimento da anatomia e das alterações do aparelho valvar mitral são importantes para utilização da técnica apropriada [18].

A valva mitral é formada pelo anel mitral, cúspides, cordas tendíneas, músculos papilares e parede ventricular esquerda. O anel possui uma porção anterior e uma posterior. A porção anterior está fixada pelos trígonos fibrosos direito e esquerdo do coração e a porção posterior é fibrosa e amparada pela parede livre do ventrículo esquerdo. Durante a sístole ventricular esquerda, o anel contrai como um esfíncter e fica com aspecto reniforme [19].

As principais alterações anatomopatológicas da valva mitral são decorrentes da doença reumática e da degeneração fibroelástica, que afetam o funcionamento do aparelho valvar mitral, levando à dilatação do anel. As cúspides podem estar retraídas ou redundantes, as cordas tendíneas, por sua vez, podem estar retraídas, alongadas ou rotas. A fusão comissural, com ou sem calcificações, pode estar associada em alguns casos [20].

O alongamento e a ruptura de cordas tendíneas são as complicações mais freqüentes na degeneração fibroelástica e a técnica operatória para a correção da valva depende do grau de comprometimento e localização das cordas lesadas. A cúspide posterior é freqüentemente a mais acometida, com estudos demonstrando seu acometimento em até 83% dos casos. Em nosso estudo, a cúspide posterior esteve acometida em 17 (73,9%) pacientes, semelhante à literatura [21].

A transferência de cordas da cúspide posterior para a anterior e a transferência parcial da valva tricúspide para a mitral são algumas das técnicas empregadas. Apesar de serem utilizadas mundialmente, são situações que exigem translocações de cordas e, assim, há necessidade manipulação de cordas com função e anatomia normais. A criação de neocordas para substituir cordas permitiu mais avanços na reconstrução do aparelho mitral. A neocorda com retalho da cúspide anterior é uma alternativa que pode ser empregada. Entretanto, é uma indicação quase que exclusiva para os casos com cúspide anterior da valva mitral com área bem desenvolvida, como na degeneração fibroelástica e na síndrome de Barlow [4-7].

Materiais sintéticos e biológicos têm sido utilizados para substituição das cordas tendíneas. O Politetrafluoretileno (PTFE), preconizado por David et al. [8], em 1991, é o material mais empregado nos pacientes com cordoalhas rotas. Outro estudo mais recente com emprego do PTFE demonstrou excelente resultado ao longo de cinco e dez anos com índice de reoperação de 94,3% e 81,7%, respectivamente [22]. No entanto, o emprego desta técnica exige um enorme grau de subjetividade, sendo quase artesanal.

Frater et al. [9], em 1983, foram os primeiros a empregar fitas de pericárdio bovino para substituir as cordas tendíneas, mostrando resultados iniciais satisfatórios. Porém, o estudo foi interrompido devido ao temor da calcificação. Este estudo comparou dois grupos de pacientes, um grupo empregou o PTFE e, outro, fitas de pericárdio bovino, porém, o tempo de seguimento foi muito maior no grupo em que se empregou o pericárdio bovino. Também é importante ressaltar que as fitas de pericárdio bovino eram largas, mediam quatro mm, e não apresentavam padronização com medidores. Apesar do tempo de seguimento ter sido maior no grupo de pacientes com pericárdio bovino, o nível de calcificação não foi significativo, comprometendo, assim, o pericárdio bovino quanto à evolução tardia.

Embora a calcificação seja uma falha estrutural preocupante, nos últimos 40 anos, esforços têm sido feitos para melhorar o desempenho do pericárdio bovino pós-implante, com a introdução de novos reagentes químicos. Atualmente, os pericárdios bovinos em uso são, na sua maioria, fixados em glutaraldeído e vêm sendo largamente empregados em cirurgia cardiovascular para a confecção de próteses biológicas, para oclusão de orifícios em cardiopatias congênitas, além da reconstrução da via de saída do ventrículo direito e fechamento de ventrículo esquerdo após ressecção de aneurismas ventriculares, com baixos índices de ruptura e calcificação ao longo de 12 e 15 anos. Tem sido demonstrado que a fixação com glutaraldeído a 0,5%, submetido ao tratamento anticalcificante com ácido glutâmico em pH alcalino, melhora as propriedades mecânicas e minimiza a calcificação [10,23].

Baseados nestes dados, delineamos uma prótese confeccionada em monobloco de pericárdio bovino tratado em glutaraldeído, na forma de um losango, contendo cordas unidas a duas hastes nas extremidades reforçadas com poliéster. Cada corda, em número de cinco, distancia-se paralelamente entre si por três milímetros e tem dois milímetros de largura. A padronização desta prótese torna o procedimento mais factível e rápido, obtido pela análise objetiva com o emprego de medidores especiais de aço inoxidável, cujos tamanhos variam de 20 a 35 mm. Os testes das cordas artificiais revelaram nível de ruptura em 15 kg/cm2. Devemos lembrar que a tensão a que são submetidas as cordas tendíneas naturais, no ventrículo esquerdo, com pressão sistólica em torno de 140 mmHg, é de, aproximadamente, 0,5 kg/cm2, portanto, 30 vezes menor.

A dilatação do anel posterior da mitral é alteração mais comum da insuficiência mitral, ela se afasta da anterior, aumentando os diâmetros ântero-posteriores, sendo mais intensa à direita. Realizamos anuloplastia em todos pacientes e, quando necessário, outras técnicas foram associadas para que reconstrução do aparelho valvar ocorresse com sucesso.

O ecodopplercardiograma constitui-se em um importante método diagnóstico. O diagnóstico da IM por ruptura de cordoalha já era feito desde a época do modo M, que mostrava ecos sistólicos no átrio esquerdo, vibrações sistólicas ou diastólicas dos folhetos da valva mitral e movimentação exagerada e/ou paradoxal do folheto posterior da valva mitral. Com a evolução, o ecodopplercardiograma bidimensional aperfeiçoou o diagnóstico, permitindo a visualização da movimentação anômala do folheto dentro do átrio esquerdo e conseqüente falha de coaptação da valva mitral [24,25]. O ecodopplercardiograma ajuda o cirurgião a determinar, no pré-operatório, a melhor estratégia para preservar a valva mitral, como também é um excelente método para avaliar, no pós-operatório, a coaptação das cúspides, grau de regurgitação, movimentos das CP de PB e as condições das estruturas adjacentes.

 

CONCLUSÃO

A avaliação ecodopplercardiográfica, no pós-operatório, demonstrou redução da regurgitação valvar mitral, boa coaptação das cúspides e as CP de PB apresentaram-se com boa fixação e flexibilidade.

 

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Endereço para correspondência:
João Carlos Leal
Instituto Domingo Braile. Rua Luis de Camões, 3111
São José do Rio Preto, SP, Brasil
CEP 15015-450
E-mail: joaocarlos@braile.com.br

Artigo enviado em 23 de março de 2007
Artigo aprovado em 24 de abril de 2007

 

 

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP (São José do Rio Preto, SP), Universidade Estadual de Londrina (Londrina, PR) e Hospital Regional João de Freitas (Arapongas, PR).

 

 

COMENTÁRIO

Os principais objetivos do reparo da valva mitral são, atingir uma boa superfície de coaptação, corrigir a mobilidade anormal do folheto e restabelecer a forma, assim como estabilizar o anel da mitral. Parece que, neste cuidadoso e corajoso estudo, o autor e colaboradores foram atrás de tais objetivos.

O Professor João Carlos Leal e seus colegas veêm, através deste, sinalizar a possibilidade de tornar o reparo da valva mitral um pouco mais factível dentro da população de cirurgiões cardíacos.

Apesar da maioria das cordas padronizadas terem sido implantadas na cúspide posterior, este bloco de cordas aparece como uma boa alternativa para a correção do prolapso da cúspide anterior. Isto porque alguns dados ainda apóiam o conceito de que o reparo da cúspide anterior é mais desafiador e não oferece tão bons resultados a longo prazo como o da cúspide posterior.

Atento para as técnicas disponíveis para correção de cordas alongadas e ruptura, o encurtamento tem sido progressivamente abandonado, enquanto a substituição de cordas tendíneas e o reposicionamento do músculo papilar têm crescido no reparo da valva mitral.

Atenção especial deve ser dada ao estudo das referências anatômicas ao escolher o comprimento ideal do conjunto. Patrick Perier sugere o plano do anel implantado para a anuloplastia como referência no caso de anormalidade nos segmentos oposto e adjacente. Nos casos de segmento oposto normal é, a altura deste, a sugerida como ponto para comparação. Particularmente, usamos a recomendação do Professor Gilles Dreyfus, de sempre analisar a altura de P1, já que este costuma se apresentar normal. O objetivo é trazer de volta a borda livre da área prolapsada para o nível do ponto de referência.

Parece correto que 2mm de cúspide prolapsada possam ser corrigidos com anuloplastia por meio do implante do anel protético, diminuindo o ângulo mitro-aórtico e puxando a borda livre da cúspide anterior para baixo. Assim, devemos estar atentos para aferir a altura somente após o implante do anel.

A transferência de cordas é um excelente método, porém, pode ser limitado pelo número de cordas tendíneas disponíveis para tratar uma área extensa de cúspide prolapsada. Assim, vejo a alternativa proposta pelo grupo de São José do Rio Preto como uma boa ferramenta para quando nos depararmos com tal prolapso.

O encurtamento de corda tendínea não é um método direto para reduzir cordas alongadas, porque a efetividade do encurtamento representa metade do comprimento enterrado dentro da fenda criada no músculo papilar. Conseqüentemente, o encurtamento da corda requer experiência no campo de reparo da valva mitral. Ao contrário, a substituição das cordas é um encurtamento diretamente relacionado com a reposição e a localização dentro da cavidade ventricular, que tem relação igual ao comprimento do prolapso a ser corrigido. Desta maneira, acreditamos que a técnica apresentada pelo autor pode ser fácil e segura. Além disso, encurtamento de corda tendínea requer grande cuidado para evitar que as suturas fiquem em contato com as cordas manipuladas haja vista poder levar à ruptura com o tempo. Provavelmente, devido a este detalhe técnico, alguns pesquisadores, como Gillinov, relatam a falência do reparo da valva mitral usando a técnica de encurtamento de cordas, aumentando o insucesso na doença degenerativa.

A freqüência de falências torna imperiosa a necessidade de pesquisa em técnicas alternativas. Parece que a substituição de cordas tendíneas em bloco não requer uma longa curva de aprendizado, sendo uma técnica rápida, que economiza tempo para outras manobras.

O acompanhamento ecocardiográfico da altura da coaptação deve ser visto como ponto de partida num estudo onde a estabilidade e a durabilidade de uma nova técnica estão sendo observadas. Berrebi sugere como ideal a altura de 8mm para a coaptação dos folhetos. Seguimos esta orientação e recomendamos aos autores a inclusão deste dado no companhamento ecocardiográfico. Assim poderão afirmar, com maior embasamento, a boa coaptação atingida nos controles.

Os estudos de uma série de casos são descritivos e nestes, o objetivo é a pura descrição de um fato. Estes são fundamentais para o avanço do conhecimento médico, mesmo apresentando limitações como, por exemplo, não fornecerem informações confiáveis para comparação entre tratamentos. Informações como terapêutica devem ser vistas como um primeiro elo de uma cadeia de evidências a serem obtidas, e não como opinião definitiva.

Parabéns pela iniciativa e criatividade.

Olívio Souza Neto

Resposta do autor

Inicialmente, quero agradecer ao Professor Olívio Souza Neto pelos comentários feitos ao nosso grupo de trabalho. Realmente, a correção do prolapso da cúspide anterior é um desafio maior para o cirurgião, porém, Carpentier e Gregori JR demonstraram resultados satifatórios com técnicas de translocações de cordas tendíneas para cúspide anterior. As evidências que o reparo da valva mitral tem melhor prognóstico em relação ao implante de próteses foram demonstradas na meta-análise publicada no Eur. J. Cardiothorac Surg. 2007. Isto vem reforçar, ainda mais, a necessidade de corrigir e preservar o aparelho valvar mitral, mesmo em situações de rupturas das cordas tendíneas da cúspide anterior. Em nosso artigo foi observado implante de neocorda de pericárdio bovino na cúspide anterior em apenas 26,1% dos casos, semelhante à literatura.

Com relação ao tamanho da neocorda de pericárdio bovino a ser implantada, utilizamos medidores padronizadosque variam de 20 a 35 mm. É esta padronização que facilita analisar o tamanho ideal da neocorda. Também associamos a altura de P1 conforme as recomendações do Professsor Dreyfus. Entendemos que a anuloplastia é um procedimento que deva ser realizado em todos os casos, para que haja uma coaptação ideal das cúpides, como foi demonstrado pelo ecodopllercardiograma no seguimento dos pacientes. O implante de neocorda no aparelho valvar mitral é um procedimento bastante familiar em vários serviços de cirurgia cardiovascular, porém o objetivo do nosso estudo é demonstrar uma nova alternativa de estratégia para o implante de neocorda utilizando pericárdio bovino e medidores padronizados, tornando o reparo da valva mitral mais factível para o cirurgião cardiovascular. Quanto à funcionabilidade, apresentaram-se com boa fixação e flexibilidade, demonstradas pelo ecodopllercardiograma.

Por fim, em nome de todos que participaram de trabalho em conjunto, em especial ao Dr. Gregori Jr, que não mediu esforços de ajuda quando solicitado. Reiteraramos os nossos agradecimentos pelos comentários pertinentes, que valorizaram ainda mais o nosso artigo.

Muito obrigado.

João Carlos Leal