Caso 4/2007 - Coarctação de aorta: interposição de enxerto tubular na presença de aneurisma pós-endocardite

CORRELAÇÃO CLÍNICO-CIRÚRGICA

Caso 4/2007 - Coarctação de aorta: interposição de enxerto tubular na presença de aneurisma pós-endocardite

Ulisses Alexandre Croti^I; Domingo Marcolino Braile^I; Renata Geron Finoti^I; Rossano César Bonatto^II

^IServiço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica de São José do Rio Preto – Hospital de Base – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP

^IICardiologia Pediátrica – Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, Botucatu, SP

^{Endereço para correspondência}

DADOS CLÍNICOS

Criança com 11 anos, 33 kg, sexo feminino, desde o nascimento com dispnéia ao choro e às mamadas. Aos 6 anos, foi submetida à correção de comunicação interventricular perimembranosa com placa de pericárdio bovino. Dois meses após, formou-se importante derrame pericárdico, necessitando nova intervenção cirúrgica para drenagem. Com 8 anos, iniciou sintomas de cefaléias repetidas e cifras elevadas de pressão arterial, sendo diagnosticada, ao ecocardiograma, coarctação de aorta, com gradiente médio de 108 mmHg. Submetida ao estudo cineangiocardiográfico, ficou evidente a coarctação localizada após a origem da artéria subclávia esquerda e moderada hipoplasia do arco aórtico. Em outubro de 2006, apresentou, no Serviço de origem, quadro de abdome agudo devido à apendicite aguda com perfuração do apêndice, peritonite e sepse. Evoluiu com quadro de glomerulonefrite e três hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus sensível à oxacilina. A investigação ecocardiográfica mostrou endocardite bacteriana com vegetação aderida à parede septal do ventrículo direito. Respondeu bem ao tratamento antibioticoterápico. Ao exame físico pré-operatório apresentava-se assintomática em uso de captopril e furosemida. Ritmo cardíaco regular, freqüência 64 bpm, com sopro sistólico ++/4+ em foco aórtico acessório. Pulmões livres. Abdome sem alterações, com cicatriz. Pressão arterial de 120/70 mmHg em MSD e 100/60 mmHg em MSE, 50/20 mmHg em MMII.

ELETROCARDIOGRAMA

Ritmo sinusal, freqüência de 60 bpm. SÂP +60º, SÂQRS +60, intervalo PR 0.12s, QRS 0.10s e QTc 0.37s. Sobrecarga ventricular esquerda expressa pela onda R em V5 de 42mm e S em V2 de 25mm.

RADIOGRAMA

Área cardíaca dentro dos limites de normalidade, com índice cardiotorácico de 0,51. Campos pulmonares sem alterações.

ECOCARDIOGRAMA

O ecocardiograma pré-operatório demonstrava coarctação de aorta localizada após a origem da artéria subclávia, com gradiente máximo de 70 mmHg e reforço diastólico, denotando importante repercussão hemodinâmica. A aorta ascendente com 15 mm, arco com 10 mm, local da estenose com 4,4 mm e pós-coarctação com 12mm. A placa da ventriculosseptoplastia estava bem posicionada. Não foram visibilizadas vegetações.

DIAGNÓSTICO

Chama atenção o ecocardiograma de origem demonstrar gradiente de 108 mmHg há três anos e, no pré-operatório, este gradiente ser de 70 mmHg, diferença que habitualmente não é proporcionada pelo método. Porém, a imagem do cateterismo (Figura 1) sinalizava apenas para uma coarctação de aorta habitual.

OPERAÇÃO

Decúbito lateral direito, toracotomia látero-posterior esquerda no 4º espaço intercostal esquerdo, encontrado forte aderência pleuropulmonar, dissecção ampla com abertura da pleura parietal, exposição do arco aórtico, artéria subclávia esquerda, aorta descendente e grande aneurisma (Figura 2), sendo necessária ligadura de duas artérias intercostais envolvidas no aneurisma. Sem auxílio de circulação extracorpórea, pinçamento proximal e distal ao local da coarctação, abertura do aneurisma, onde foram encontradas vegetações crônicas (Figura 3), secção em bisel da aorta junto ao arco e transversal na porção distal, na aorta descendente. Interposição de enxerto tubular de poliéster trançado e colágeno bovino número 22, com suturas contínuas de polipropileno 5-0 (Figura 4). O tempo de pinçamento da aorta foi de 24 minutos. Fechamento de tórax, após drenado, de forma habitual [1,2]. A paciente foi levada para a unidade de terapia intensiva em uso de nitroprussiato, extubada, sem déficit neurológico. O ecocardiograma após a alta demonstrou bom posicionamento do enxerto e ausência de gradiente e vegetações.

REFERÊNCIAS

1. Salles CA, Silva RRP, Borém PM, Casagrande ISJ, Moreira MCV, Gusmão JB, et al. Reconstrução da aorta com conduto de pericárdio bovino corrugado. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998;13(2):131-40.

2. Lisboa LAF, Abreu Filho CAC, Dallan LAO, Rochitte CE, Souza JM, Oliveira SA. Tratamento cirúrgico da coarctação do arco aórtico em adulto: avaliação clínica e angiográfica tardia da técnica extra-anatômica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2001;16(3):187-94.

Artigo recebido em 26 de abril de 2007

Artigo aprovado em 16 de maio de 2007

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Set 2007
• Data do Fascículo
  Jun 2007