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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.22 no.3 São José do Rio Preto July/Sept. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382007000300010 

ARTIGO ORIGINAL

 

Efeitos da estimulação temporária atrial direita na prevenção da fibrilação atrial no pós-operatório de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea

 

 

Vicente Avila NetoI; Roberto CostaII; Kátia Regina SilvaIII; André Luiz Mendes MartinsIV; Luiz Felipe Pinho MoreiraV; Letícia Bezerra SantosVI; Ricardo F. de Azevedo MeloIV

IDoutor; Diretor médico técnico
IICirurgião torácico e cardiovascular; Diretor da Unidade Cirúrgica de Estimulação Elétrica e Marcapasso do INCOR-SP
IIIEnfermeira; pós-graduanda do INCOR-FMUSP
IVEspecialista; Cirurgião cardiovascular
VProfessor Livre-Docente de Cirurgia Torácica e Cardiovascular, Diretor da Unidade Cirúrgica de Pesquisa do Incor (Instituto do Coração do HC FMUSP)
VIMédica; Cardiologista

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os efeitos da estimulação atrial direita temporária na prevenção da fibrilação atrial no pósoperatório de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea e identificar os fatores de risco para o aparecimento dessa arritmia.
MÉTODO: Estudamos 160 pacientes que, ao término da cirurgia de revascularização miocárdica, submeteram-se ao implante de eletrodos epicárdicos na parede lateral do átrio direito e foram randomizados em grupos não-estimulado (NE) e grupo com estímulo atrial direito (AD). O ritmo cardíaco foi monitorizado durante as 72 horas seguintes ao término da operação e as variáveis estudadas foram: a incidência de fibrilação atrial, os fatores de risco pré, intra e pós-operatórios para o seu aparecimento e eventos pósoperatórios. Resultados: Foram detectados 21 (13,1%) episódios de fibrilação atrial, sendo 20 no grupo NE e um no grupo submetido à estimulação do átrio direito (AD). O risco relativo para o desenvolvimento de fibrilação atrial foi de 0,18 (IC 95%= 0,05-0,60) para o grupo AD quando comparado ao grupo NE. A regressão logística identificou que as variáveis idade mais jovem, uso de beta-bloqueador no pré-operatório e presença da estimulação atrial direita estiveram associadas a uma menor razão de chances (odds ratio) para o surgimento de fibrilação atrial no pós-operatório.
CONCLUSÕES: A estimulação atrial direita temporária reduziu a incidência de fibrilação atrial pós-operatória. A idade avançada e a não estimulação atrial foram fatores preditivos independentes para a ocorrência dessa arritmia.

Descritores: Estimulação cardíaca artificial. Fibrilação atrial. Revascularização miocárdica. Complicações pósoperatórias. Circulação extracorpórea.


 

 

INTRODUÇÃO

A fibrilação atrial (FA) tem uma freqüência de ocorrência que varia de 11% a 40% após cirurgia de revascularização do miocárdio [1], ocorrendo, tipicamente, entre o primeiro e o quinto dia após a operação, com pico de freqüência no segundo dia [2]. Embora seja bem tolerada na maioria dos pacientes [3], pode acarretar em instabilidade hemodinâmica, particularmente naqueles com disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, pois apresentam menor tolerância à perda da contração atrial [4].

Limitações ao uso dos beta-bloqueadores e amiodarona [5,6], como medida farmacológica preventiva da FA pósoperatória, têm motivado estudos quanto a medidas preventivas não-farmacológicas. Dentre elas, a estimulação cardíaca temporária, usando eletrodos epimiocárdicos em locais como o átrio direito, tem demonstrado redução nos percentuais de 42% para 13% da FA, nos seus diferentes sítios de estimulação, sem diferenças entre as formas de estimulação [7].

Estudos publicados, no entanto, ainda não permitiram estabelecer o real valor dessa modalidade terapêutica, assim como os tipos e modos de estimulação mais efetivos [8-11].

O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia da estimulação elétrica artificial atrial na prevenção da FA, no período pós-operatório de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea (CEC), e identificar os fatores de risco para a ocorrência dessa arritmia.

 

MÉTODO

Foram estudados 160 pacientes portadores de doença arterial coronária com indicação para tratamento cirúrgico pela revascularização do miocárdio com CEC. Não foram incluídos pacientes com cardiopatias associadas, portadores de marca-passo cardíaco ou com indicação para seu uso e, ainda, pacientes com história de FA prévia.

O eletrocardiograma de 12 derivações foi utilizado para determinar o ritmo cardíaco pré-operatório e para as avaliações subseqüentes, conforme o protocolo de estudo. O ecocardiograma foi realizado para detecção de regurgitação mitral com repercussão hemodinâmica, critério de não inclusão no protocolo de pesquisa.

O cateterismo cardíaco identificou lesões coronarianas (> 70%) em uma a cinco artérias, com mediana de 3,0 vasos, assim distribuídas nos pacientes: ramo interventricular anterior (IVA) (87,9%); artéria coronária direita (CD) (71,7%); ramo marginal esquerda (ME) (51,2%); ramo diagonal (DIAG) (42,5%); ramo diagonalis (DD) (18,3%).

Neste estudo clínico e randomizado, foram considerados cinco momentos de avaliação clínica e eletrocardiográfica: momento zero, que correspondeu ao pré-operatório, pósoperatórios imediato, 24, 48 e 72 horas após o procedimento.

Após a saída de CEC e estabilização hemodinâmica do paciente, fios de eletrodos epicárdicos temporários foram fixados na parede lateral do átrio direito e parede anterior do ventrículo direito, exteriorizados na pele em região subxifóide, com identificação dos locais de estimulação.

Na chegada à UTI, os pacientes foram randomizados por meio de uma lista com distribuição aleatória de alocação, constituindo dois grupos: 1. Grupo NE que considerou pacientes não-estimulados (marca-passo externo desligado); 2. Grupo AD composto por pacientes submetidos à estimulação atrial direita (modo AAI), durante as primeiras 72 horas de pós-operatório (Figura 1).

 

 

A verificação das funções de estimulação, sensibilidade e impedância dos eletrodos atrial e ventricular foi feita pelas medidas do limiar de estimulação e da amplitude das ondas P e R com o analisador de marca-passo da marca Biotronik (Modelo ERA 20) na estimulação atrial e ventricular direita.

O modo de estimulação utilizado foi o atrial de demanda (AAI), com freqüência de estimulação programada para 10 pulsos por minuto (ppm) acima da freqüência de base do paciente, não ultrapassando 120 ppm. Foi utilizado gerador de marca-passo externo dupla-câmara da marca Biotronik (Modelo EDP 30). A estimulação cardíaca artificial foi realizada sempre de maneira bipolar, com conexão dos eletrodos ao gerador de pulsos.

Após o período de 72 horas, a estimulação foi desligada e os pacientes foram acompanhados até a alta hospitalar.

Para registro do ritmo cardíaco, os pacientes foram submetidos a monitoração cardíaca contínua, durante a permanência na UTI, e a registros diários pelo eletrocardiograma de 12 derivações, durante o período de internação até a alta hospitalar, nos dois grupos estudados. Para confirmação do funcionamento adequado do marcapasso externo, houve reavaliações diárias da freqüência cardíaca, dos limiares de estimulação atrial e da sensibilidade pela medida da amplitude da onda P.

Arritmias, atriais ou ventriculares, quando identificadas, foram tratadas com fármacos antiarrítmicos, como a amiodarona, por via intravenosa na dose de 600mg/d e/ou oral na dose de 400mg/d. Em caso de descompensação hemodinâmica associada à arritmia, era realizada a cardioversão elétrica.

Neste aspecto, o diagnóstico imediato e da reversão ao ritmo sinusal evitaram o uso de anticoagulantes nos pacientes que desenvolveram FA. Deve-se ressaltar, entretanto, que nos casos de insucesso da cardioversão, ou recidiva da FA, é mandatário a introdução desse tipo de tratamento.

Os fatores de risco foram avaliados em três períodos distintos:

1. Período Pré-operatório: foram considerados idade, sexo, história ou achado de HAS, DM, IAM, ICC, DDFVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PD2VE) e número de vasos coronários acometidos;

2. Período Intra-operatório: foram avaliados a duração da CEC e da parada anóxica, o número de anastomoses distais e de enxertos arteriais utilizados para revascularização;

3. Período Pós-operatório: avaliou-se o volume do sangramento pela drenagem pleural e/ou mediastinal, o tempo de permanência em ventilação mecânica e o período de permanência em UTI.

Foram considerados eventos pós-operatórios: o achado de FA até o final das 72 horas de observação; a ocorrência de FA no período total de internação; o tempo total de permanência hospitalar no período pós-operatório.

O estudo estatístico incluiu as análises: 1) descritiva: aplicada às variáveis clínicas, eletrocardiográficas, ecocardiográficas e do cateterismo cardíaco; 2) univariada: que avaliou as diferenças das variáveis entre os pacientes que apresentaram FA com as dos que se mantiveram em ritmo sinusal, utilizando-se os testes Qui-quadrado, da razão de verossimilhança e exato de Fisher e os testes t de Student ou da soma de pontos de Wilcoxon, e 3) multivariada: que correlacionou as diferenças das variáveis pré e intraoperatórias dos pacientes que desenvolveram FA com as dos que não apresentaram essa complicação, utilizando o modelo de regressão logística. Todos os dados foram analisados pelo software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 10.0, considerando-se como significantes os valores de p<0,05.

Os pacientes concordaram em participar do protocolo de pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre eEsclarecido. O estudo, aprovado pelo Comitê de Ética, foi realizado no Hospital São Joaquim da Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo, no período entre 2002 e 2004.

 

RESULTADOS

O procedimento cirúrgico de revascularização do miocárdio com CEC foi realizado de forma convencional, através de toracotomia anterior mediana transesternal. A anticoagulação do paciente foi realizada com infusão de heparina sódica por via intravenosa, na dose de 4mg/kg de peso.

Após instalação da CEC, com canulação da aorta ascendente junto ao arco aórtico e do AD através de cânula única, a aorta ascendente foi pinçada e iniciada a proteção miocárdica com soro fisiológico gelado no saco pericárdico e injeção de solução cardioplégica sangüínea anterógrada a 3ºC, infundida na raiz da aorta, na dose de 10 ml/kg de peso e repetida a cada 20min. Os pacientes foram mantidos sob hipotermia moderada durante todo o tempo de parada anóxica.

O ato cirúrgico foi realizado com sucesso nos 160 pacientes pré-selecionados, sem diferenças no número de pacientes distribuídos nos dois grupos, permanecendo 80 em cada grupo.

As características basais foram similares nos dois grupos, não sendo encontradas diferenças significativas entre as variáveis clínicas pré-operatórias e intraoperatórias estudadas (Tabela 1).

 

 

Ocorreram cinco óbitos, três diretamente relacionados ao procedimento cirúrgico. No pós-operatório imediato, ocorreram três óbitos, dois pacientes morreram por fibrilação ventricular e um por anemia aguda, devido a ruptura da aorta. Dois óbitos ocorreram por complicações pulmonares no 16º e 19º dia de pós-operatório. Do total de óbitos, três pacientes eram do grupo NE e dois do grupo AD.

A interrupção da estimulação cardíaca artificial ocorreu em três pacientes: em dois, por perda do comando do marcapasso devido a aumento de limiar de estimulação e, em um doente, no pós-operatório imediato, por decisão da equipe médica, após IAM.

Durante o período do estudo, foram diagnosticados 21 (13,1%) episódios de FA, sendo 20 no grupo NE e um no grupo AD, identificando-se o risco relativo de ocorrência de FA de 0,05 (IC 95%= 0,0069 - 0,36) no grupo AD em relação ao grupo NE (Tabela 2).

 

 

Durante todo o período de internação, foram detectados 23 (14,4%) episódios de FA, sendo 20 no grupo NE e três no grupo AD (Tabela 2). O risco relativo para o desenvolvimento de FA foi de 0,18 (IC 95%= 0,05 - 0,60) para o grupo AD quando comparado ao grupo NE.

Consideradas as primeiras 72 horas de pós-operatório, o tempo médio para o primeiro episódio de FA foi 42,5±22,9 horas, sendo que o mais precoce se iniciou quatro horas após a chegada à UTI. A maioria dos episódios ficou compreendida entre 24 a 48 horas.

A terapêutica empregada para interrupção da FA foi farmacológica com amiodarona, realizada nos 23 pacientes, na dose de 600mg/d e/ou oral na dose de 400mg/d. Cardioversão elétrica foi necessária em apenas um paciente, devido à persistência da FA apesar do tratamento instituído. Após a terapêutica, houve reversão para o ritmo sinusal e desaparecimento dos sintomas em todos os pacientes, não tendo sido detectada recidiva da arritmia.

A comparação das características dos pacientes que apresentaram FA com as dos que se mantiveram em ritmo sinusal durante as primeiras 72 horas, mostrou que a idade mais jovem (p=0,0005) e a estimulação atrial direita (p<0,0001) estiveram associadas a menor incidência de FA no pósoperatório (Tabela 3).

 

 

A comparação das características dos pacientes que apresentaram FA com as dos que se mantiveram em ritmo sinusal durante todo o período da internação hospitalar, mostrou que a idade mais jovem (p= 0,0003) e a estimulação atrial direita (p<0,0001) estiveram associadas a uma menor incidência de FA no pós-operatório (Tabela 4).

 

 

A análise dos fatores de risco para o surgimento da FA, por meio da regressão logística, também identificou que as variáveis idade e a presença da estimulação atrial direita (Figuras 2 e 3) estiveram associadas a uma menor razão de chances (odds ratio) para o surgimento dessa arritmia (Tabela 5).

 

 

 

 

 

 

O tempo de intubação orotraqueal apresentou variação de 2 a 28 horas (média= 8,9 ± 3,6h) e o tempo de permanência hospitalar pós-operatória variou de 1 a 37 dias (média= 7,5 ± 3,8 dias).

Não houve correlação entre FA e diferença do tempo de intubação orotraqueal ou tempo de permanência na UTI. Entretanto, a presença de FA apresentou associação significativa com o maior tempo de permanência hospitalar (Tabela 6).

 

 

DISCUSSÃO

A importância do presente estudo deve-se ao mérito da demonstração do significativo benefício propiciado pela estimulação temporária atrial para prevenir a FA, no pósoperatório de revascularização do miocárdio com CEC.

O expressivo porcentual de 25% de FA verificado no grupo NE está de acordo com o relato de Hashimoto et al. [12] onde, na avaliação de 800 pacientes submetidos a revascularização do miocárdio com CEC, os autores verificaram incidência de 23% de arritmia supraventricular, sendo que 61% destas corresponderam a FA.

A compreensão da epidemiologia da FA tem permitido identificar fatores de risco para sua ocorrência, destacandose a idade mais avançada, reconhecida como fator de risco independente para o surgimento da FA no pós-operatório de revascularização do miocárdio [12,13], concordante com o presente estudo, que mostrou média de idade de 66,1 ± 8,9 anos. A predisposição do idoso ao desenvolvimento de FA deve-se à remodelação atrial "negativa" decorrente de aumento de tecido fibroso e adiposo e de degeneração dos feixes de condução das fibras nodais e do nó sinoatrial [14].

No que diz respeito à análise de potenciais fatores de risco intra-operatórios, o presente estudo não demonstrou significância quanto às variáveis tempo de CEC ou de parada anóxica, proteção miocárdica, número de vasos comprometidos ou anastomoses realizadas. Vale ressaltar que a não inclusão de pacientes com doenças valvares ou do sistema de condução teve influência na menor incidência de FA, mesmo no grupo NE, de 25%, quando comparada aos porcentuais de até 60% relatados na literatura [15].

Recentes estudos [16,17] demonstraram que as variações da temperatura atrial favorecem o aumento da dispersão da refratariedade atrial, substrato primário para o surgimento da FA, mas não justifica seu aparecimento no pós-operatório tardio, o qual tem sido atribuído à presença de lesões estruturais atriais inerentes às cardiopatias, como a reumática e a isquêmica [18].

Entre as mais graves conseqüências da FA estão a insuficiência cardíaca e o acidente vascular cerebral [1,19-21]. Shin et al. [22], utilizando medidas diretas das variáveis hemodinâmicas e do fluxo coronário, verificaram declínio do índice cardíaco quando a FA foi induzida durante o intraoperatório. A conseqüência mais importante, contudo, foi a expressiva redução do fluxo sangüíneo através dos enxertos arterial e venoso em função da perda da contração atrial e do encurtamento diastólico pelo aumento da resposta ventricular.

No presente estudo, houve um caso de acidente vascular cerebral não relacionado aos que desenvolveram FA, resultando na morte do paciente.

O aumento do tempo de internação hospitalar também tem sido observado como conseqüência do aparecimento da FA no pós-operatório. Lima et al. [23] relataram tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e de internação hospitalar de 36 horas e 4,8 dias, em média, respectivamente, maiores do que os observados nos que não desenvolveram a arritmia. No presente estudo, também se observou aumento da permanência hospitalar após o aparecimento da FA, sendo 9,5±6,3 dias para os pacientes que apresentaram FA e 7,3±3,1 dias para os que não tiveram essa complicação.

O diagnóstico imediato e o sucesso da reversão ao ritmo sinusal evitaram o uso de anticoagulantes nos pacientes que desenvolveram FA. Deve-se ressaltar, entretanto, que nos casos de insucesso da terapêutica ou recidiva da FA, é obrigatória a introdução desse tipo de tratamento [24], prolongando ainda mais o tempo de internação hospitalar.

A elevada incidência da FA pós-operatória e de suas complicações justifica o emprego de estratégias específicas para sua prevenção. Medidas farmacológicas e nãofarmacológicas têm sido estudadas, entre elas a administração profilática de beta-bloqueadores [24-25], de valor indiscutível e que tem sido recomendado nas diretrizes de condutas da FA, e o uso de amiodarona, porém com indicação para a reversão da FA pós-operatória e na profilaxia secundária dessa complicação [26-28].

A estimulação atrial temporária no período pósoperatório para prevenir a FA tem sido empregada tanto como alternativa não-farmacológica como coadjuvante aos beta-bloqueadores. Entretanto, até o presente momento, não há consenso quanto a seu real valor ou à melhor técnica de estimulação a ser empregada.

Diferentes mecanismos eletrofisiológicos podem explicar a ação do marca-passo atrial na prevenção da FA: o controle da freqüência cardíaca previne as conseqüências arritmogênicas da bradicardia; a sobreestimulação pode prevenir batimentos prematuros, particularmente com supressão do foco automático; o marca-passo multissítio corrige o assincronismo e a ativação não uniforme resultante de bloqueios de condução orgânicos ou funcionais, contribuindo para a prevenção da ocorrência de macro-reentrada e favorecendo o aumento do intervalo de fusão de batimentos prematuros no substrato anormal; e, finalmente, os estudos sugerem que qualquer tratamento que previna a FA participa do processo de remodelação do substrato eletrofisiológico e aumenta o efeito preventivo do tratamento original [29].

Saksena et al. [30] demonstraram a efetividade da estimulação multissítio atrial direita em pacientes portadores de FA refratários ao tratamento farmacológico. Em contrapartida, Kurz et al. [31] relataram estudo que teve como proposta inicial examinar 200 pacientes sob estimulação biatrial e que foi interrompido no 21º caso devido à ocorrência de FA em seis doentes, considerado como efeito pró-arrítmico da estimulação biatrial.

O presente estudo permitiu a estimulação atrial segura na maioria dos pacientes, com porcentual de 2,5% de perda de comando atrial, correspondendo a dois casos no grupo estimulado. Vale, ainda, salientar que a escolha da parede lateral do AD para fixação dos eletrodos, como sítios de estimulação, levou em consideração a ampla reprodutividade dessa técnica pela facilidade do acesso e menor risco de complicação na tentativa de obter boa aderência ao método pelos cirurgiões.

O número de pacientes incluídos, superior às séries consideradas na literatura, demonstrou redução do porcentual de 25% no grupo NE para 1,25% no grupo AD, identificando a não-estimulação atrial artificial temporária, como fator independente de risco para ocorrência de FA no pós-operatório de revascularização do miocárdio com CEC.

Quanto à taxa de mortalidade hospitalar registrada em nosso estudo (3,75%), verificou-se que foi compatível com os dados da literatura (2,17%) para a faixa etária de 60 a 64 anos pós-revascularização miocárdica com CEC [31].

Os resultados do presente estudo coincidem com os das recentes investigações que convergem para o consenso de que a estimulação atrial tem efeito preventivo da FA no pós-operatório imediato de cirurgia de revascularização miocárdica com CEC, contribuindo para a redução da morbidade e da mortalidade, bem como, no tempo de permanência hospitalar.

 

CONCLUSÕES

A estimulação elétrica atrial direita isolada foi eficaz na prevenção da FA pós-operatória de cirurgia de revascularização do miocárdio com CEC. A idade avançada e a ausência de estimulação elétrica foram fatores preditivos independentes para o aparecimento de FA pós-operatória.

 

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Endereço para correspondência:
Vicente Avila Neto
Rua Martiniano de Carvalho, 864- cj 1107
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Fone/Fax: (11) 3141-0031/31711027
E-mail: vicavilaneto@terra.com.br

Artigo recebido em 9 de janeiro de 2007
Artigo aprovado em 27 de agosto de 2007

 

 

Trabalho realizado no Hospital São Joaquim da Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo.
Trabalho desenvolvido dentro do Programa de Pós-Graduação em Ciências - Cirurgia Torácica e Cardiovascular do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.
Trabalho apresentado e ganhador do Prêmio Melhor Tema Livre em 2º lugar no 33º Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular - Salvador, BA- 2006.