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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.23 no.1 São José do Rio Preto Jan./Mar. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382008000100010 

ARTIGO ORIGINAL

 

Estratégias para redução do uso de hemoderivados em cirurgia cardiovascular

 

 

Helmgton José Brito de SouzaI; Rilson Fraga MoitinhoII

ICirurgião cardiovascular
IICirurgião cardiovascular

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar as estratégias adotadas por nossa equipe para reduzir o uso de hemoderivados em pacientes submetidos a cirurgia cardiovascular.
MÉTODOS: Entre outubro de 2005 e janeiro de 2007, foram operados 101 pacientes. Destes, 51 (50,5%) eram do sexo masculino e 50 (49,5%) do feminino. A idade variou de 13 a 80 anos (média de 50,76 anos). A estratégia utilizada consiste em uso de antifibrinolíticos, hemodiluição normovolêmica e reposição total do perfusato.
RESULTADOS: A média de utilização de hemoderivados por paciente foi de 1,45 UI de CH; 0,75 UI de PF; 0,89 UI de crioprecipitados e 1,43 UI de plaquetas. Em 59 (58,4%) pacientes, não foram usados hemoderivados e somente 12 (11,9%) pacientes necessitaram mais de quatro UI de CH. Dentre os 27 (26,7%) pacientes cujo tempo de circulação extracorpórea (CEC) excedeu os 120 minutos, 17 (63%) necessitaram de hemotransfusão. Apenas três (2,97%) pacientes desenvolveram coagulopatia, sendo dois (1,98%) reoperados por sangramento. Dos três pacientes que desenvolveram coagulopatia, dois pertenciam ao subgrupo de idosos.
CONCLUSÃO: Na série apresentada, as medidas adotadas conseguiram reduzir a necessidade de hemotransfusão no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Pacientes com tempo de CEC maior que 120 minutos tenderam a necessitar de hemotransfusão. A associação de cirurgia em pacientes idosos e tempo de CEC superior a 120 minutos resultou em maior utilização de sangue e hemoderivados no período pós-operatório.

Descritores: Transfusão de sangue. Transfusão de componentes sanguíneos. Hemodiluição. Hemorragia. Cuidados pré-operatórios. Reoperação. Antifibrinolíticos.


 

 

INTRODUÇÃO

A transfusão de sangue está relacionada com ocorrência de reação transfusional, transmissão de infecção, aumento de morbidade e mortalidade pós-operatória, risco de imunossupressão e do custo de internação hospitalar [1,2]. O uso de hemoderivados é um fator de risco independente de infecção pós-operatória [3]. A utilização de circulação extracorpórea (CEC) pode aumentar o sangramento pós-operatório [4], contribuindo para a necessidade de hemoderivados. Já as cirurgias sem CEC estão relacionadas a redução significativa de sangramento intra e pós-operatório e, conseqüentemente, com a necessidade de hemotransfusão [5].

Diversas são as causas que expõem os pacientes a desenvolverem maior sangramento. Dentre os fatores preditores de necessidade de hemotransfusão podemos relacionar: 1. cirurgia de urgência; 2. choque cardiogênico;3. baixo IMC (Índice de Massa Corpórea); 4. disfunção grave de ventrículo esquerdo (FE<30%); 5. idade superior a 74 anos; 6. sexo feminino; 7. hematócrito e hemoglobina baixos no pré-operatório; 8. co-morbidades como diabetes melito dependente de insulina e doença vascular periférica; 9. creatinina > 1,8mg/dl; albumina < 4g/dl; 10. reoperações; 11. TP baixo no pré-operatório; 12. tempo de CEC.

Neste contexto, a CEC tem sido apontada como uma importante potencializadora para a ocorrência de sangramento no pós-operatório a partir do aumento no consumo de fatores de coagulação, hemodiluição, hipotermia e, principalmente, em decorrência da resposta inflamatória [6].

Diversas estratégias têm sido propostas com o objetivo de reduzir o sangramento pós-operatório e, conseqüentemente, minimizar a necessidade de utilização de sangue e hemoderivados. Estas estratégias compreendem: 1. O preparo pré-operatório, a partir da administração de eritopoietina ou ferro, semanas antes da cirurgia cardíaca [7,8], e a coleta de sangue autólogo antes do procedimento cirúrgico [9]; 2. Estratégias adotadas durante a cirurgia cardíaca, como a redução do volume do prime e utilização de equipamentos como hemoconcentradores [8], cell saving [10,11] e BioPump [12], hipotermia moderada (30-32ºC) [8], reinfusão de todo o sangue do circuito de CEC [13] e uso de antifibrinolíticos, como aprotinina, ácido tranexâmico e ácido épsilon aminocapróico [14-24], bem como reinfusão do sangue coletado pela drenagem do mediastino nas primeiras seis horas de pós-operatório [13].

Finalmente, admite-se que, apesar das condutas preconizadas, o principal fator para redução do uso excessivo de hemoderivados possa ser a adoção de rotinas criteriosas e parametrizadas por parte das equipes cirúrgicas [2].

O objetivo do presente estudo é avaliar o conjunto de medidas adotadas por nossa equipe na tentativa de reduzir a necessidade do uso de sangue e hemoderivados a partir da diminuição dos eventos hemorrágicos, com conseqüente redução da morbidade e mortalidade e dos seus elevados custos.

 

MÉTODOS

Entre outubro de 2005 e janeiro de 2007, foram operados, eletiva e consecutivamente, 101 pacientes com uso de CEC. Destes, 51 eram do sexo masculino e 50, do feminino. A idade variou de 13 a 80 anos (média de 50,76 anos). Todas as cirurgias foram primárias e os dados foram obtidos a partir de revisão dos prontuários dos pacientes.

As cirurgias realizadas estão demonstradas na Tabela 1.

 

 

Os parâmetros hematológicos no pré-operatório incluíram hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht), tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), relação normalizada internacional (RNI), plaquetas e fibrinogênio. Não houve suspensão do ácido acetilsalicílico (aspirina) nos dias que antecederam à operação.

Rotina cirúrgica

Todos os pacientes operados foram monitorizados conforme rotina do serviço (cardioscopia de seis canais, pressão arterial média (PAM), acessos periférico e central, sondagem vesical e nasogástrica). Antibioticoprofilaxia com cefalosporina de 1ª ou 2ª geração, pulso de corticóide e anestesia geral com extubação em unidade de terapia intensiva especializada integram esta rotina. Em todas as cirurgias, a via de acesso foi mediana. Foi utilizada bomba centrífuga (BioPump). A cardioplegia foi sangüínea, isotérmica, com administração intermitente por punção aórtica ou diretamente nos óstios coronarianos. Antes de iniciar a CEC, foi administrado 4mg/kg de heparina, sendo a antagonização desta dose realizada com sulfato de protamina na relação 1:1 após a CEC. Durante a CEC, manteve-se hipotermia moderada (30 a 32ºC). Todos os pacientes foram levados à UTI com fio de marca-passo epimiocárdico temporário e com dreno de mediastino e tórax (quando havia abertura de uma ou ambas as pleuras).

Estratégias utilizadas

1. Antifibrinolítico

Os pacientes submetidos a revascularização do miocárdio com CEC, com ou sem procedimentos associados, receberam a dose de 900mg de ácido épsilon aminocapróico na primeira hora, a partir da indução anestésica, e de 450mg nas horas subseqüentes até que fossem completadas 24 horas de cirurgia. Os pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC não receberam antifibrinolíticos. Já os demais pacientes receberam a dose de 70mg/kg de ácido tranexâmico administrado em bolus na indução anestésica.

2. Hemodiluição normovolêmica

A hemodiluição normovolêmica consiste na minimização do volume do prime, redução da extensão dos tubos da CEC e da utilização de aminas vasoativas (adrenalina e noradrenalina) para auxiliar na manutenção dos níveis pressóricos estáveis durante a CEC. O perfusato é composto de 500ml de solução fisiologia a 0,9% e 250ml de manitol a 20%. Deste volume, apenas 20 a 25 ml permanecem no reservatório do oxigenador de membrana. Antes de iniciar a CEC, é induzida leve hipertensão arterial (PAM de 110 mmHg) com o auxílio de solução de adrenalina (adrenalina-5mg diluídos em 250ml de SG 5%). Neste momento, é aberto o circuito venoso para drenagem do sangue das veias cavas. Ao atingir a PAM de 60 mmHg, inicia-se a infusão de sangue pelo circuito arterial. Durante toda a CEC, a pressão arterial é mantida dentro dos parâmetros normais (PAM: 90 a 100 mmHg), se necessário com a administração de solução de adrenalina ou noradrenalina.

Durante a CEC, admite-se o uso de concentrado de hemácias, caso o hematócrito caia abaixo de 20%. O uso de plasma fresco no perfusato está limitado às situações em que haja hipoprotrombinemia pré-operatória (TP < 60%) não responsiva às medidas instituídas para normalização deste parâmetro na fase de preparo para a cirurgia. Após o despinçamento aórtico, são administrados 20ml de gluconato de cálcio a 10% e 10ml de sulfato de magnésio a 10%.

3. Reposição total do perfusato

Ao término da CEC, todo o sangue contido no circuito de CEC é devolvido pela cânula arterial. Se necessário, administra-se solução de nitroprussiato de sódio para auxiliar esta infusão. Somente após a reposição total do volume do perfusato inicia-se a antagonização da heparina (protamina na proporção 1:1).

4. Critérios para administração de hemoderivados

Após a reposição total do sangue do circuito de CEC, são dosados os níveis de hematócrito e hemoglobina. Admite-se administração de concentrado de hemácias apenas se estes valores estiverem abaixo de 25% e 8g/dl, respectivamente. Este mesmo parâmetro é adotado no período em que o paciente estiver internado nas unidades de terapia intensiva e internação. Do mesmo modo, admite-se a administração de plasma fresco caso haja comprometimento do tempo de protrombina com manutenção de sangramento em volume superior ao aceitável (conforme critérios de reintervenção). Crioprecipitados e plaquetas são administrados caso haja diminuição excessiva de fibrinogênio e plaquetas, respectivamente, desde que haja sangramento persistente.

5. Critérios para reintervenção

Adotamos os parâmetros consagrados na literatura mundial. Assim, indicamos a reintervenção cirúrgica em todo o paciente com perda de sangue persistente pelo(s) dreno(s) em média de 3 ml/kg/h (cerca de 200ml/hora num paciente de 70kg) nas primeiras duas horas de pós-operatório. A partir da terceira hora, caso esta perda permaneça contínua em média de 1,5 ml/kg/h (cerca de 100ml/hora num paciente de 70kg) também está indicada a reexploração. Casos em que ocorre sangramento limítrofe, mas que evoluem com evidência de tamponamento cardíaco (diagnóstico clínico confirmado por ecocardiografia), também são reabordados cirurgicamente para a retirada de coágulos da cavidade pericárdica e nova revisão da hemostasia.

 

RESULTADOS

Nas 101 cirurgias realizadas, o tempo de CEC variou de 15 a 209 minutos (média de 99,3 minutos). Destes, 27 (26,7%) pacientes tiveram tempo de CEC acima dos 120 minutos.

O hematócrito inicial variou de 30% a 52% (média de 40,8%), enquanto o hematócrito final variou de 23,4% a 45% (média de 31,5%), sendo que 66 (65,3%) pacientes ao término do procedimento cirúrgico tinham o Ht superior a 30% (Figura 1).

 

 

A média de utilização de hemoderivados na série estudada foi de 1,45 UI de CH/paciente; 0,75 UI de PF/paciente; 0,89 UI de crioprecipitados/paciente e 1,43 UI de plaquetas/paciente. Em 59 (58,4%) pacientes não houve a necessidade de utilização de sangue ou hemoderivados e somente em 12 (11,9%) deles ultrapassou o limite de quatro unidades de concentrado de hemácias. Oitenta e um (80,2%) pacientes não utilizaram plasma fresco e apenas oito (7,9%) fizeram uso de crioprecipitados e nove pacientes (8,9%) de concentrado de plaquetas (Figura 2 e Tabela 2).

 

 

Dos 27 (26,7%) pacientes cujo tempo de CEC excedeu os 120 minutos, 17 (63%) necessitaram de hemotransfusão. Dos 101 pacientes, apenas três (2,97%) desenvolveram coagulopatia, dos quais dois (1,98%) foram submetidos a reexploração cirúrgica por sangramento. Todos estes com tempo de CEC superior a 120 minutos. Dos 74 (73,3%) pacientes com tempo de CEC inferior a 120 minutos, 50 (67,6%) não necessitaram de hemotransfusão e somente três (4%) foram transfundidos com quatro ou cinco UI de CH, sendo que nenhum paciente utilizou quantidade maior de concentrado de hemácias.

Dos 101 casos, 26 (25,7%) correspondem a pacientes idosos (idade igual ou superior a 65 anos). Destes, oito (30,8%) pacientes não necessitaram usar hemoderivados e 10 (38,4%) usaram até 3 UI de concentrado de hemácias. Oito (30,8%) pacientes fizeram uso de quantidade superior a 4 UI de concentrado de hemácias. Por outro lado, dos três pacientes que desenvolveram coagulopatia, dois pertenciam a este subgrupo.

Outras complicações ocorridas foram: infarto agudo do miocárdio (IAM) em quatro (3,9%) pacientes; insuficiência renal aguda (IRA) em quatro (3,9%); sepse em oito (7,9%), sendo dois (1,98%) destes secundários a mediastinite, um dos quais resultando em óbito e os outros seis decorrentes de infecção respiratória ou do trato urinário; SIRS em dois (1,9%), sendo que um se manifestou por coagulopatia (ambos os casos resultaram em óbito); acidente vascular cerebral (AVC) em um (0,99%); infecção de ferida cirúrgica em um (0,99%) e crise de hipertensão pulmonar em um (0,99%), que também evoluiu com óbito. Dois (1,9%) pacientes morreram por etiologia cardiogênica (IAM).

 

DISCUSSÃO

Podemos dividir a estratégia para redução de hemoderivados em cirurgia cardíaca em alguns subgrupos, que serão discutidos a seguir.

1. Estratégias pré-operatórias

O preparo criterioso do paciente no pré-operatório é um instrumento importante na tentativa de reduzir o sangramento pós-operatório e a necessidade de hemotransfusão. Fatores relacionados a maior necessidade de uso de hemoderivados incluem: pacientes idosos, sexo feminino, classe funcional elevada (New York Heart Association), Ht baixo, reoperação e tempo de CEC elevado [3]. Precauções como criteriosa investigação de história familiar de sangramento e adequada avaliação laboratorial (dosagem de TP, TTPA, plaquetas, TT, TS e fibrinogênio) contribuem para prevenir a ocorrência de sangramento durante a CEC [19].

Está demonstrado que a coleta de sangue autólogo antes do procedimento cirúrgico reduz a necessidade de transfusão [9]. Trata-se de um procedimento simples que pode ser realizado, preferencialmente, pelo menos 10 dias antes da cirurgia ou mesmo após a abertura torácica com drenagem direta por punção atrial direita.

A administração de eritropoietina, duas a três semanas antes da cirurgia cardíaca, está relacionada com redução significativa da necessidade de hemotransfusão [7]. A eritropoietina é usada com o objetivo de aumentar a quantidade de hemácias e possui como efeito colateral o aumento da pressão sistólica. O custo elevado restringe o uso rotineiro desta droga [2]. Pacientes que, por motivação religiosa, rejeitam a utilização de hemoderivados ou possuam níveis acentuadamente baixos dos parâmetros hematimétricos podem se beneficiar do uso desta medicação. Apesar disso, limitamos o seu uso para casos específicos. A dosagem de ferro sérico e administração de ferro por via oral constituem em rotina pré-operatória em alguns serviços [8].

No presente estudo, não nos preocupamos em suspender o uso de ácido acetilsalicílico no pré-operatório, principalmente quando se tratava de cirurgia de revascularização do miocárdio. Alguns estudos mostram que o uso de aspirina no pré-operatório não aumenta a necessidade de hemotransfusão em cirurgias eletivas ou mesmo em reoperações [20].

2. Estratégias intra-operatórias

2.1- Uso de antifibrinolíticos: O uso de antifibrinolítico atenua a resposta inflamatória sistêmica em pacientes submetidos a CEC [16], contribuindo para a redução de sangramento no pós-operatório [17,18]. Os antifibrinolíticos, isoladamente [15], ou associados a hemoconcentração e reinfusão de todo o sangue do circuito de CEC, bem como do sangue drenado no pós-operatório imediato, reduzem a necessidade de uso de hemoderivados no pós-operatório de cirurgia cardíaca [15]. Aprotinina em baixas doses, ácido épsilon aminocapróico e ácido tranexâmico, quando administrados em pacientes que serão submetidos a revascularização do miocárdio em uso de aspirina, reduzem a necessidade do uso de hemoderivados e o sangramento pós-operatório [14]. Apesar disso, o uso de aprotinina está relacionado a efeitos colaterais [21], principalmente em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio. Por esta razão, optamos por limitar o uso desta droga aos casos de reoperação. Neste contexto, reservamos o ácido épsilon aminocapróico para os casos de revascularização miocárdica e o ácido tranexâmico para as demais cirurgias. Optamos por não utilizar nenhum dos antifibrinolíticos.

2.2- Hemodiluição normovolêmica: A redução do volume do prime varia em diferentes estudos. Alguns deles demonstram que o volume de 1.000 ml de solução cristalóide é eficaz na estratégia de minimizar a hemodiluição [8]. No protocolo seguido em nosso serviço, optamos por um prime ainda mais reduzido de 750 ml de cristalóide, com resultados satisfatórios. Do mesmo modo, a reinfusão de todo o sangue do circuito de CEC, bem como do sangue coletado pela drenagem do mediastino nas primeiras seis horas de pós-operatório demonstram redução significativa da necessidade de sangue e hemoderivados, bem como da morbidade e da mortalidade [8,12]. Esta estratégia requer, algumas vezes, a associação de drogas vasodilatadoras, como o nitroprussiato de sódio, para acomodar todo o volume residual.

Até o presente momento, não utilizamos os sistemas de reinfusão do sangue coletado pelo dreno de mediastino, pois, na maioria das vezes, este sangramento pós-operatório tem sido bastante reduzido. Recentemente, o conceito da mini CEC (redução do prime, do circuito de tubos e drenagem a vácuo) tem demonstrado, principalmente em cirurgias de revascularização miocárdica, redução dos efeitos negativos da CEC convencional, aí incluída a utilização de hemoderivados [25].

2.3- Dispositivos e equipamentos: O uso de bombas centrifugas (Bio Pump) possibilita a redução do uso excessivo de heparina [11], reduzindo o sangramento intra e pós-operatório. Também o uso de hemoconcentradores está relacionado à redução do sangramento pós-operatório [8]. A efetividade do uso do cell saving é controversa. Alguns estudos demonstram benefício e redução da necessidade de hemotransfusão [10], enquanto outros não encontraram benefício significativo [22]. O elevado custo e os resultados duvidosos sugerem que o uso do cell saving possa não ser custo-efetivo [23]. Alguns estudos reservam o uso do cell saving para cirurgias da aorta ou em reoperações [8]. Na nossa experiência, conseguimos obter bons resultados apenas com a utilização das bombas centrífugas, limitando assim o custo acentuado destes dispositivos.

2.4 - Hipotermia: A manutenção da temperatura durante a CEC entre 30 e 32ºC (hipotermia moderada) está relacionada com redução do sangramento intra e pós-operatório [8]. Na casuística apresentada, adotamos esta rotina, com resultados satisfatórios.

Alguns fatores que favorecem a ocorrência de sangramento durante a CEC são a hiperheparinemia, o efeito rebote da heparina e o uso excessivo de protamina [19]. Deste modo, a verificação, durante e imediatamente após a CEC, do tempo de coagulação ativado (TCA) pode ser uma ferramenta importante de avaliação destes parâmetros.

Apesar de já ter sido descrito que um hematócrito de 15% pode ser bem tolerado após uma revascularização do miocárdio sem que haja seqüelas [24], acreditamos que estes índices aumentam a morbidade e a mortalidade pósoperatória. Sendo assim, podemos afirmar que as estratégias aplicadas conseguiram conter o uso de sangue e hemoderivados. O conjunto de medidas adotadas e as outras relatadas na literatura mundial são, atualmente, suficientes para orientar e permitir a seleção daquelas que podem contribuir para a redução das transfusões intra e pós-operatórias. Neste sentido, reforçamos a idéia de que as equipes cirúrgicas devam se conscientizar e reeducar-se visando limitar o uso de hemoderivados aos casos extremamente necessários, a partir da adoção de rotinas e parâmetros rígidos, mas facilmente reprodutíveis, sem, necessariamente, aumentar o custo dos procedimentos.

 

CONCLUSÕES

Na série apresentada, as medidas adotadas conseguiram reduzir substancialmente a necessidade de utilização de sangue e hemoderivados em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. O resultado apresentado no subgrupo de pacientes com tempo de CEC acima de 120 minutos demonstra a tendência a maior necessidade de hemotransfusão, se comparados com aqueles com menor tempo de CEC. Já em relação à idade dos pacientes, não se verificou associação importante entre necessidade de hemotransfusão e cirurgia em paciente idoso. Entretanto, a associação de cirurgia em pacientes idosos e tempo de CEC superior a 120 minutos resultaram em maior utilização de sangue e hemoderivados no pós-operatório.

 

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Endereço para correspondência:
Helmgton José Brito de Souza
Praça Almeida Couto, 500
Centro Médico Joaquim Neto - sala 209 - Nazaré
Salvador - BA - Brasil CEP: 40050-410
E-mail: helmgton@uol.com.br

Artigo recebido em 3 de agosto de 2007
Artigo aprovado em 4 de dezembro de 2007

 

 

Trabalho realizado na Santa Casa de Misericórdia - Hospital Santa Izabel Hospital Salvador, Salvador, BA, Brasil.

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