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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.23 no.2 São José do Rio Preto Apr./June 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382008000200014 

ARTIGO ORIGINAL

 

Revascularização híbrida do miocárdio: uma alternativa para reduzir o tempo de perfusão

 

 

Jackson Brandão LopesI; Luiz Boro PuigII; Luis Alberto Oliveira DallanIII; Carlos Eduardo TossuniamIV; Fábio Antônio GaiottoV; Noedir Antônio Groppo StolfVI

IDoutor em Ciências pela Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Cirurgião cardiovascular do Hospital Márcio Cunha - Fundação São Francisco Xavier/USIMINAS
IIProfessor Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Médico Assistente da Unidade Cirúrgica de Coronariopatias do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IIIProfessor Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Diretor da Unidade Cirúrgica de Coronariopatias do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IVEx-Médico Residente da Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Cirurgião Associado da Equipe de Cirurgia Cardiovascular do Professor Doutor Luiz Boro Puig
VDoutor em Ciências pela Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Pós-Doutorando do Departamento de Cardiopneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
VIProfessor Titular da Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Presidente do Conselho Diretor do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a possibilidade da redução do tempo de circulação extracorpórea (CEC) e das complicações relacionadas a esta variável na revascularização do miocárdio (RM), utilizando o método híbrido como alternativa.
MÉTODOS: Noventa pacientes foram analisados, retrospectivamente, entre março/2000 e agosto/2006. Todos foram revascularizados com três ou mais enxertos e divididos em doisgrupos: híbrido - 45 pacientes que foram operados pela técnica híbrida; total - 45 pacientes operados com CEC.
RESULTADOS: No grupo híbrido, o tempo de CEC variou de 20 a 81 minutos e, no grupo total, de 60 a 210 minutos (p<0,001). O tempo de pinçamento aórtico variou de 7 a 70 minutos no primeiro grupo e de 34 a 100 minutos (p<0,001) no segundo grupo. Foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação à incidência de fibrilação atrial e à disfunção renal.
CONCLUSÃO: Utilizando-se a técnica híbrida é possível reduzir o tempo de CEC e a incidência de algumas complicações pós-operatórias. Provavelmente, esta redução nas incidências de fibrilação atrial e disfunção renal podem ser explicadas por uma redução na resposta da inflamatória conseqüente a um tempo de CEC menor.

Descritores: Revascularização miocárdica/métodos. Vasos coronários/técnicas. Estudos retrospectivos. Circulação extracorpórea


 

 

INTRODUÇÃO

A cirurgia da revascularização do miocárdio (RM) sem auxílio da circulação extracorpórea (CEC) tem sido amplamente aplicada no tratamento da doença coronária multiarterial na tentativa de evitar as complicações relacionadas à CEC, porém nem sempre é possível realizar a RM sem CEC, devido à instabilidade hemodinâmica intra-operatória causada pelas manobras de tração e torção do coração para a exposição dos vasos coronarianos, ao sangramento ou isquemia miocárdica durante as anastomoses [1-3].

A utilização da CEC e da parada cardíaca diastólica induzida por solução cardioplégica facilita a exposição dos vasos epicárdicos, mantém um suporte hemodinâmico adequado e controla a temperatura do paciente [2]. Contudo, a CEC, especialmente em tempo prolongado, causa alterações metabólicas [4], respostas endócrina [5] e inflamatória [6] exacerbadas, diminuição do número e da função plaquetária [7] e alterações cognitivas [8].

A CEC, também, pode desencadear uma seqüência de disfunções orgânicas [9] em conseqüência da reação inflamatória causada pelo contato do sangue com a superfície não-endotelizada do circuito que compõe a máquina coração-pulmão artificial.

A alternativa proposta neste estudo para o tratamento de pacientes triarteriais é iniciar a revascularização do miocárdio sem o auxílio da CEC para realizar as anastomoses para os ramos descendente anterior, diagonais e artéria coronária direita, e usar a CEC por um curto período, quando é necessária uma ampla rotação e tração do coração no tratamento dos ramos póstero-laterais da artéria coronária esquerda.

O objetivo deste trabalho é analisar a redução do tempo de CEC e de pinçamento aórtico utilizando o método híbrido como alternativa e avaliar a incidência de complicações relacionadas ao tempo de CEC.

 

MÉTODOS

Noventa pacientes encaminhados para RM, entre março de 2000 e agosto de 2006, foram retrospectivamente analisados. Todos os pacientes foram revascularizados com três ou mais enxertos. O grupo híbrido (45 pacientes) foi composto por todos os pacientes operados neste período usando a técnica híbrida em decorrência de uma anatomia não favorável para cirurgia sem CEC. O grupo total foi composto por 45 pacientes operados, consecutivamente, com CEC e foi utilizado como grupo para comparação. As características pré-operatórias da amostra foram catalogadas e analisadas estatisticamente (Tabela 1).

 

 

Os critérios usados pela equipe cirúrgica para definir a anatomia coronariana como não favorável para cirurgia sem CEC foram: ramo alvo intramiocárdico na parede lateral, ramos marginais com diâmetro inferior a 1,5 mm ou a presença de miocárdio hipertrófico. O índice de Parsonnet foi utilizado como preditor de mortalidade (Tabela 2).

 

 

Todos os pacientes foram operados através de esternotomia mediana. Nos dois grupos, foi empregada hipotermia leve (32º C) durante a CEC e as anastomoses proximais na aorta foram realizadas com pinçamento lateral. No grupo híbrido, foi utilizado o estabilizador tecidual OCTOPUS 3 Medtronic® durante a confecção das anastomoses distais sem CEC. No grupo total e nas anastomoses distais do grupo híbrido no tempo com CEC foi utilizada cardioplegia sangüínea 4:1 normotérmica hipercalêmica.

Todos os dados foram submetidos a tratamento estatístico e foi aceito um erro α de 5%. As variáveis nominais foram analisadas por meio do teste de Fisher ou de qui-quadrado e as variáveis contínuas paramétricas foram avaliadas com teste-t de Student e as variáveis contínuas não-paramétricas com o teste de Mann-Whitney.

 

RESULTADOS

Os grupos foram similares quanto a idade, sexo e fatores de risco para doença coronária (p>0,05) (Tabela 1). A incidência de ICC NYHA III/VI foi maior no grupo híbrido (p<0,001). A média da estimativa pré-operatória de mortalidade - índice de Parsonnet - foi 14,59 ± 6,27, no grupo híbrido, e 7,6 ± 5,18, no grupo total (p<0,001) (Tabela 2).

No grupo híbrido, o tempo de CEC foi 41,5 ± 17,7 minutos e no total, 85,2 ±24,2 minutos (p<0,001). O tempo de pinçamento da aorta foi de 24,4 ± 13,1 minutos, no primeiro grupo, e de 55,8 ± 14,4 minutos, no segundo (p<0,001) (Tabela 3). A média de enxertos utilizados por paciente foi de 3,31 no grupo total e 3,35 no grupo híbrido, sendo que a proporção de enxertos arteriais foi 56% no primeiro grupo e de 52% no segundo.

 

 

Disfunção renal, definida como uma creatinina plamática > 2mg/dl ou um incremento de 1mg/dl aos níveis pré-operatórios, foi observada em 6,6% dos pacientes do grupo híbrido e em 22,2% dos pacientes do grupo total (p=0,03). Fibrilação atrial ocorreu em quatro pacientes do grupo híbrido e em 12 pacientes do grupo total (p=0,02). Não foi observada diferença estatisticamente significativa quando se comparou, entre os dois grupos, a quantidade de sangue coletada pelos drenos, a incidência de infecção cirúrgica, de infarto transoperatório, de acidente vascular cerebral e de mortalidade hospitalar (Tabela 4).

 

 

DISCUSSÃO

A circulação extracorpórea foi o suporte para o desenvolvimento das cirurgias intracardíacas e para a realização de procedimentos de maior complexidade, nos quais se necessita de um campo limpo e estático; assim, a CEC foi o instrumento que permitiu os maiores avanços na cirurgia cardiovascular. Porém, sua inocuidade é questionada devido aos problemas relacionados ao seu uso, principalmente quando se refere a um tempo de perfusão prolongado [9-11].

O tempo de perfusão está relacionado com ativação de uma resposta inflamatória sistêmica que leva a alterações em níveis celular e humoral [12,13], como ativação do sistema complemento e da cascata da coagulação, causando alterações de permeabilidade e reatividade vascular. Disfunções neurológicas estão relacionadas ao uso da CEC na RM [8,14], especialmente em tempo prolongado [15]. Devido aos seus efeitos adversos, têm-se buscado alternativas para diminuir a morbidade da CEC. O uso de antifibrinolíticos [16,17], da hemofiltração [18,19], da RM sem CEC [20,21] são adventos tecnológicos neste caminho. Nesta vertente, a cirurgia para revascularização do miocárdio sem CEC é, sem dúvida, um grande avanço; contudo, a aplicação desta técnica tem limitações técnicas e táticas. A manipulação cardíaca para exposição dos ramos coronários traz implicações hemodinâmicas que podem limitar o procedimento. Alterações nas pressões de enchimento ventricular são marcantes e já descritas [1,3].

Soltoski et al. [22] descreveram uma taxa de conversão de 25% dos procedimentos de RM sem CEC e sugere uma política seletiva. A insistência em prosseguir com o procedimento sem CEC na vigência de condições hemodinâmicas não ideais não é um ato raro, mas que deve ser desestimulado devido as suas conseqüências catastróficas. Neste estudo, propomos um método alternativo para diminuir a morbidade da CEC na RM de pacientes triarteriais.

Este estudo mostrou que o tempo de perfusão, que é o fator mais preponderante para o desenvolvimento das complicações após a CEC, pode ser reduzido utilizando-se o método híbrido (Tabela 3). O tempo de pinçamento aórtico, também, apresentou uma redução estatisticamente significativa.

O emprego da CEC e o tempo de perfusão têm influência na incidência da disfunção renal pos-operatória [9,23]. Nós evidenciamos neste estudo que o grupo que apresentou menor tempo de perfusão, o grupo híbrido, também apresentou menor incidência, estatisticamente significativa, de disfunção renal pós-operatória.

Houve uma diminuição na incidência de fibrilação atrial (FA) pós-operatória quando se utilizou o método híbrido. Um dado já conhecido é que existe menor incidência de FA nos pacientes operados sem CEC [24]. Muitos fatores têm sido relacionados à ocorrência de FA pós-operatória. A redução do tempo de perfusão e, provavelmente, na intensidade da resposta inflamatória pode explicar esta menor incidência de FA no grupo híbrido.

Numa série de 2.630 pacientes submetidos à RM com CEC, Lahtinen et al. [25] descreveram a FA pós-operatória como o fator mais determinante na incidência de AVCs pós-cirúrgicos. Estes autores relataram uma taxa de 2% de AVC e a FA precedeu esta complicação em 36,7%. A mortalidade no subgrupo afetado pela complicação neurológica foi de 23,1%. Na nossa amostra não ocorreram acidentes vasculares cerebrais em ambos os grupos. Este dado pode ser explicado pela baixa incidência de AVC nas populações submetidas a RM e ao pequeno número de casos da nossa amostra em relação a de Lahtinen et al. [25]. Talvez em outro estudo, com uma força estatística maior, uma diferença na ocorrência de AVC no grupo híbrido em relação ao grupo total possa ser encontrada.

O número de infartos pós-operatórios, óbitos, infecções de sítio cirúrgico, AVC e o volume de sangramento foram similares em ambos os grupos, o que demonstra que é factível e seguro diminuir o tempo de CEC sem comprometer a qualidade do procedimento.

 

CONCLUSÃO

O uso da técnica híbrida reduz o tempo de CEC e de pinçamento aórtico na RM de pacientes multiarteriais sem comprometer a qualidade do procedimento. Embora este estudo apresente limitações inerentes a uma análise retrospectiva, nossos dados demonstram que as incidências de fibrilação atrial e disfunção renal pós-operatórias podem ser reduzidas com o emprego desta técnica híbrida.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Jackson Brandão Lopes
Rua Jequitibá, 491/302 - Horto
Ipatinga, MG, Brasil - CEP 35160-306
Fone: (31) 3824-5991 / (31) 3829-9399
E-mail: jackson.lopes@incor.usp.br

Artigo recebido em 4 de fevereiro de 2008
Artigo aprovado em 17 de junho de 2008

 

 

Trabalho realizado na Unidade de Coronariopatias - Divisão Cirúrgica do Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil e na Unidade de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Márcio Cunha - Fundação São Francisco Xavier / Sistema Usiminas, Ipatinga, MG, Brasil.

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