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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.23 no.4 São José do Rio Preto Oct./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382008000400011 

ARTIGO ORIGINAL

 

Cirurgia de preservação da valva aórtica em idosos com estenose aórtica

 

 

Rodrigo Coelho SegaloteI; Pablo Maria Alberto PomerantzeffII; Carlos Manuel de Almeida BrandãoIII; Noedir Antônio Groppo StolfIV

IEspecialista pela SBCCV; Cirurgião cardíaco do INC-MS e do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ
IIProfessor Associado do Departamento de Cardiopneumologia da FMUSP; Diretor da Unidade Cirúrgica de Cardiopatias Valvares do InCor - HC - FMUSP
IIIDoutor em Medicina pela FMUSP; Médico Assistente da Divisão Cirúrgica do InCor - HC - FMUSP; Professor Colaborador da FMUSP
IVProfessor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP; Diretor da Divisão de Cirurgia do InCor - HC - FMUSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é apresentar resultados imediatos e tardios da cirurgia de preservação da valva aórtica por meio do desbastamento, descalcificação e comissurotomia da valva aórtica na estenose aórtica em idosos.
MÉTODOS: Estudo realizado no InCor FMUSP, no qual foram operados 32 pacientes > 65 anos com estenose aórtica isolada, submetidos a plastia da valva aórtica. Observamos os resultados imediatos e tardios, o seguimento ecocardiográfico e clínico; sendo este último pela revisão das consultas ambulatoriais e entrevista por contato telefônico. A sobrevida atuarial e livre de eventos foi calculada pelo método de Kaplan-Meier.
RESULTADOS: Quatro (15,4%) pacientes apresentaram reestenose da valva aórtica. Cinco pacientes evoluíram com insuficiência aórtica moderada e dois com insuficiência aórtica grave. Os procedimentos realizados na cirurgia foram: descalcificação, comissurotomia e desbastamento em 28, 20 e 16 pacientes, respectivamente. As complicações pós-operatórias graves totalizaram nove (28,1%) pacientes. Ocorreram dois óbitos hospitalares, estes por sepse causada por pneumonia hospitalar, e cinco tardios. A classe funcional pós-operatória, segundo a NYHA, em ordem decrescente foi de 70,5%, 17,6%, 5,8% e 5,8%; para as classes funcionais I, II, III e IV, respectivamente. A sobrevida actuarial foi de 66,9% + 12,1% em oito anos. A curva livre de tromboembolismo e endocardite foram de 90,9% + 8,7% e 100% em oito anos, respectivamente.
CONCLUSÃO: A cirurgia de preservação da valva aórtica em idosos com estenose aórtica nesta série de pacientes mostrou-se com baixa morbidade e mortalidade, taxa de sobrevida satisfatória em oito anos e melhora da classe funcional no seguimento apresentado.

Descritores: Estenose da valva aórtica. Valva aórtica/cirurgia. Doenças das valvas cardíacas/cirurgia. Idoso. Resultado de tratamento.


 

 

INTRODUÇÃO

A estenose aórtica (EA) é uma doença prevalente no idoso (2,9%) [1], estando esta população, segundo o IBGE 1991/2000, aumentando ano após ano. O número de pessoas com mais de 75 anos chega a 1,6% em um País com mais de 146 milhões de habitantes [2]. Com isso, aumenta a incidência desta doença nesta faixa etária.

Atualmente, existe uma forte tendência dos cirurgiões em tentar ao máximo a preservação do aparato valvar, visto que ainda não existe um substituto valvar ideal. Em nosso meio, Neves Jr. et al. [3] e, mais recentemente, Mendonça et al. [4] publicaram suas experiências com a cirurgia reconstrutiva da valva aórtica, principalmente para insuficiência aórtica, apresentando bons resultados.

As próteses mecânicas, apesar de duradouras, possuem os problemas relacionados à anticoagulação, como o tromboembolismo e o sangramento, e à infecção [5]. Assim como as próteses mecânicas, as próteses biológicas também possuem limitações, principalmente as relacionadas à sua deteriorização após o sétimo ano de implantação [6].

Dentre os procedimentos de preservação da valva aórtica (VA), a valvuloplastia aórtica percutânea é a menos invasiva, porém esta não conseguiu reproduzir os resultados da troca valvar [7].

Por fim, temos a cirurgia com circulação extracorpórea de preservação da VA, que pode ser realizada pela descalcificação ultra-sônica, que tem como grande limitante a insuficiência aórtica pós-operatória e a reestenose precoces, tendo seu uso desaconselhado [8,9]; e a plastia manual por meio da descalcificação, desbastamento e comissurotomia da VA, foco deste estudo.

Este procedimento tem sido recomendado para idosos, para pacientes com anel aórtico pequeno e/ou contraindicação de anticoagulação tendo em vista o maior risco operatório do idoso, e a mortalidade aumentada na cirurgia de ampliação do anel aórtico [10-13].

O objetivo deste estudo é apresentar resultados imediatos e tardios da cirurgia de preservação da VA pelo desbastamento, descalcificação e da comissurotomia da VA na EA em idosos.

 

MÉTODOS

De novembro de 1987 a novembro de 2007, no Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foram operados 526 pacientes com EA isolada, sendo relacionados 32 (6%) pacientes submetidos à plastia da VA. Todos os pacientes possuíam idade superior a 65 anos, com a decisão pela plástica da VA tomada pelo cirurgião.

Os pacientes foram encontrados pelo prontuário eletrônico e posteriormente analisados, pela revisão sistemática dos prontuários. Observamos os resultados imediatos e tardios, o seguimento ecocardiográfico realizado pelo cardiologista e o seguimento clínico, sendo este último pela revisão das consultas ambulatoriais e de entrevista por contato telefônico.

A morbidade e a mortalidade relacionadas à cirurgia valvar foram definidas de acordo com o Guidelines for Reporting Morbidity and Mortality After Cardiac Valvular Operations [14]. A sobrevida atuarial e livre de eventos foi calculada pelo método de Kaplan-Meier. As taxas linearizadas dos eventos são expressas por porcentagem por paciente/ano. O trabalho foi aprovado pela Comissão Científica do Instituto do Coração e peloComitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Os pacientes com insuficiência coronariana que necessitaram de cirurgia de revascularização do miocárdio associada foram excluídos do estudo para que não houvesse contaminação dos resultados, pois existem estudos que sugerem uma mortalidade aumentada na cirurgia associada de revascularização do miocárdio e VA [5,15,16].

 

RESULTADOS

A média de idade foi de 73,3 + 4,7 anos, com predomínio do sexo feminino, com 23 (71,8%) pacientes; os dados demográficos e as características pré-operatórias podem ser observados na Tabela 1.

 

 

No ecocardiograma pré-operatório, observamos que a média do gradiente de pico ventrículo esquerdo/aorta (GP VE/Ao) foi de 76 + 28,3 mmHg, e a média da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), 0,64 + 0,1, com oito pacientes com disfunção do ventrículo esquerdo. A classe funcional pela New York Heart Association (NYHA) pré-operatória em ordem decrescente foi de 53,1%, 21,8%, 15,6% e 0%; para as classes funcionais III, II, IV e I, respectivamente (Figura 1).

 

 

Quatro (15,4%) pacientes apresentaram reestenose da VA, com o ecocardiograma pós-operatório apresentando uma média de GP VE/Ao 90,2 + 24,7 mmHg. Dos pacientes que não apresentaram reestenose, a média do GP VE/Ao foi de 31,7 + 9,6 mmHg. A média da FEVE pós-operatória foi de 0,59 + 0,1, com seis pacientes com disfunção de ventrículo esquerdo. Cinco pacientes evoluíram com insuficiência aórtica moderada e dois com insuficiência aórtica grave; destes dois pacientes, o primeiro foi reoperado com oito meses e o segundo com 26 meses, sendo implantadas próteses biológicas. O seguimento ecocardiográfico foi realizado em 27 (84,7%) pacientes, com média de 15,9 + 20,4 meses.

Os procedimentos realizados na cirurgia foram: descalcificação, comissurotomia e desbastamento em 28, 20 e 16 pacientes, respectivamente. O tempo médio de internação foi de 15,8 + 17,5 dias. As complicações pós-operatórias graves totalizaram nove (28,1%) pacientes, com três (9,3%) reoperações por sangramento/tamponamento, um (3,1%) acidente vascular encefálico, três (9,3%) insuficiências renais aguda, uma (3,1%) insuficiência cardíaca congestiva e três (9,3%) por pneumonia bacteriana.

Ocorreram dois (6,2%) óbitos hospitalares, estes por sepse causada por pneumonia hospitalar, e cinco (15,6%) tardios, destes, dois (6,2%) foram por causas infecciosas e três (9,3%) relacionados à valva.

A classe funcional pós-operatória segundo a NYHA, em ordem decrescente, foi de 70,5%, 17,6%, 5,8% e 5,8%; para as classes funcionais I, II, III e IV, respectivamente (Figura 1), com seguimento de 26 (81,2%) pacientes.

A sobrevida atuarial foi de 66,9 + 12,1% em oito anos (Figura 2). A curva livre de tromboembolismo (Figura 3) e endocardite foi de 90,9 + 8,7% e 100% em oito anos, respectivamente.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

A cirurgia de descalcificação, desbastamento e comissurotomia da VA tem sido empregada em caráter de exceção pela maioria dos cirurgiões, pois os resultados da troca valvar aórtica estão bem estabelecidos. Porém, quando comparamos os nossos resultados com os resultados da troca valvar, observamos semelhanças. A mortalidade hospitalar encontrada em alguns trabalhos variou de 3,8% a 15%, não diferindo da observada no presente estudo, que foi de 6,2% [5,12,13,15-19,21,22]. Com relação à mortalidade tardia de origem valvar, no estudo de Tseng et al. [17] esta foi de 21,6%, enquanto nós obtivemos 9,3%.

A curva de sobrevida em oito anos deste estudo apresentou resultados melhores do que os apresentados por Bottio et al. [20], em estudo com prótese biológica Biocor em uma população geral, 66,9% + 12,1% versus 48% + 5%, e semelhante ao estudo de De Bacco et al. [21], que apresentou sobrevida de 66,5 + 8,6. Entretanto, o estudo realizado por Aksoyek et al. [5], com próteses mecânicas em idosos, apresentou resultados melhores, 66,9% + 12,1% versus 84,7% + 6%.

Em estudo com análise de 12 anos de seguimento, Braile et al. [22] apresentaram excelentes resultados com a bioprótese de pericárdio bovino BIOPRO, tanto com relação à taxa global de sobrevida (91,7% + 2,2%) quanto à taxa de sobrevida em pacientes com mais de 70 anos (58,1% + 17,2%) [22]. Estudos sobre a plástica valvar aórtica com um maior seguimento devem ser realizados para que possamos comparar a sobrevida atuarial em longo prazo.

Em relação à curva livre de tromboembolismo e endocardite em oito anos, encontramos resultados semelhantes a outros autores [5,20,21]. Analisando o GP VE/Ao pós-operatório, não encontramos diferenças com os resultados de Bottio et al. [20]. A qualidade de vida pósoperatória também pode ser comparada nos estudos de Sundt et al. [23] e Kolh et al. [15], nos quais todos obtiveram mais de 80% dos pacientes em classe funcional NYHA I e II.

Shapira et al. [24] estudaram retrospectivamente a plastia da VA para EA em adultos e dividiram em três grupos: pacientes com EA congênita, senil e reumática, com resultados semelhantes, porém com índice de reestenose maior (24%) e curva atuarial livre de sintomas de 87%. Em outro estudo, Weinschelbaum et al. [10] analisaram prospectivamente idosos, observando resultados semelhantes, porém com incidência de reestenose e reoperação tardia alta, apontando como principais indicações a este procedimento os idosos, anel aórtico pequeno e contra-indicação à anticoagulação.

 

CONCLUSÃO

A cirurgia de preservação da VA em idosos com EA nesta série de pacientes mostrou-se segura, com baixa morbidade e mortalidade, taxa de sobrevida satisfatória em oito anos e melhora da classe funcional no seguimento apresentado.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Rodrigo Coelho Segalote
Rua dois de dezembro, 66, apto 1004. - Flamengo
Rio de Janeiro, RJ - Brasil - CEP 22220-040
E-mail: segalote@yahoo.com.br

Artigo recebido em 4 de julho de 2008
Artigo aprovado em 3 de novembro de 2008

 

 

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.