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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.23 no.4 São José do Rio Preto Oct./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382008000400014 

rbccv

ARTIGO ORIGINAL

 

Troca valvar aórtica com diferentes próteses. Existem diferenças nos resultados da fase hospitalar?

 

 

Gibran Roder FeguriI; Hugo MacruzII; Domingos BulhõesIII; Antônio NevesIII; Rodrigo Moreira CastroIII; Luciana da FonsecaI; José Francisco BaungratzI; José Pedro da SilvaIV

IMembro Especialista da SBCCV; Médico Cirurgião Cardiovascular Assistente
IIMestre em Cirurgia pela UNICAMP. Membro Especialista da SBCCV; Médico Cirurgião Cardiovascular Assistente
IIIResidência em Cirurgia Cardiovascular; Médico Cirurgião Cardiovascular Assistente
IVDoutor em Cirurgia Cardiovascular pelo INCOR/SP. Membro Titular da SBCCV; Médico Cirurgião Cardiovascular - chefe de equipe

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: Analisar dados intra-operatórios e possíveis diferenças na evolução clínica da fase hospitalar de pós-operatório da troca valvar aórtica com diferentes próteses.
MÉTODOS: Análise de 60 pacientes, divididos em três grupos: os submetidos a troca valvar por prótese biológica (20); por prótese mecânica (20); e finalmente, por valva homóloga (20). A média da idade foi de 51,1 anos; 60% eram do sexo masculino e 40% do feminino; 86,7% estavam em NYHA II ou III; 63,3% eram hipertensos, 18,3% diabéticos; a etiologia valvar foi degenerativa em 39%, reumática em 36% e endocardite em 15%.
RESULTADOS: A mortalidade hospitalar foi de 5%; não houve diferenças entre os grupos na incidência de choque séptico ou cardiogênico, insuficiência renal aguda, arritmias no centro cirúrgico e na unidade de terapia intensiva (UTI), assim como para o tempo de internação na UTI e tempo de ventilação mecânica. Houve diferença estatística nos tempos de circulação extracorpórea (P=0,02) e pinçamento aórtico (P<0,0001) desfavorável aos pacientes com valva homóloga. O tempo de internação na enfermaria foi maior para os pacientes com valva mecânica (P=0,05), assim como o tempo total de internação hospitalar tende a ser maior neste grupo, porém sem significância estatística. Pacientes com hematócrito pré-operatório abaixo de 38,1% utilizaram 2,73 unidades de hemoderivados; e com hematócrito no pós-operatório abaixo de 32% utilizaram 1,79 unidades. Controle ecocardiográfico mostrou mínimas diferenças evolutivas.
CONCLUSÃO: A utilização de diferentes próteses, nesta amostra, não gerou diferenças nos resultados da fase hospitalar de pós-operatório; O homoenxerto é uma opção viável e com boa aplicabilidade clínica.

Descritores: Doenças das valvas cardíacas. Valva aórtica/cirurgia. Transplante homólogo. Procedimentos cirúrgicos cardíacos.


 

 

INTRODUÇÃO

Em nosso meio, a prótese biológica tem sido o substituto valvar mais utilizado. Observamos esta preferência por inúmeras razões, como a condição socioeconômica dos pacientes e o fato de dispensar a anticoagulação por toda a vida. Estas próteses evoluíram em nosso país a partir de tecidos biológicos provenientes da dura-máter, conforme publicado por Puig et al. [1,2], e posteriormente, pericárdio bovino e valvas porcinasremontadas em anéis [3,4]. É inegável que a partir dos primeiros substitutos valvares produzidos por Hufnagel, na década de 50, houve grande evolução tecnológica determinada por vários pesquisadores e inúmeras próteses comercializáveis [3,4].

As próteses biológicas, em geral, possuem baixa trombogenicidade, boa hemodinâmica, não apresentam ruídos no pós-operatório e, em decorrência do fluxo central, apresentam-se com baixa turbulência. No entanto, a limitação ao uso das próteses biológicas está diretamente relacionada a sua durabilidade, calcificação e necessidade de reoperações, com aumento do risco cirúrgico [4,5]. A sua indicação está bem estabelecida, principalmente em idosos e aqueles impossibilitados de se submeterem a esquemas de anticoagulação.

As próteses mecânicas de diversos tipos são bastante utilizadas quando preenchem critérios ainda estudados edebatidos. É uma opção para troca valvar em adultos jovens e crianças, que possuem o inconveniente da rápida degeneração estrutural com as biopróteses, além do crescimento somático. As próteses mecânicas de duplo folheto são amplamente utilizadas; possuem boa hemodinâmica, baixo perfil, boa durabilidade, incidência reduzida de trombose e fenômenos tromboembólicos, principalmente se usados esquemas de anticoagulação com controle rigoroso [5]. Limitações usualmente decorrem do uso de anticoagulantes, sendo possível ocorrer hemorragias de pequena monta até quadros dramáticos de acidente vascular cerebral, além de trombose na prótese, hemólise, fratura e desgaste de oclusores.

A valva homóloga ou homoenxerto, que parece ser menos vulnerável às infecções, possui boa hemodinâmica e restauração ao fluxo próximo do normal na raiz aórtica e seios coronarianos, além de se apresentarem com gradientes aceitáveis no pós-operatório [6]. Limitação ao seu uso ocorre pela escassez de doadores, dificuldade de esterilização e armazenamento, levando pesquisadores a testar tecidos provenientes de animais, como porcos, carneiros e bezerros [3]. Há também relatos de alterações precoces na valva dado ao mau alinhamento comissural e distorção, gerando insuficiência aórtica precoce por problemas de técnica cirúrgica [6]. Ainda existem poucos centros com experiência e uso rotineiro do homoenxerto no cenário nacional.

A despeito de diferentes características, como fluxo, área, gradientes e durabilidade, a escolha do tipo de prótese deve ser criteriosa, sendo geralmente influenciada pela experiência da equipe. Esta escolha é sempre realizada após a avaliação do estado clínico, aspectos socioeconômicos, psicológicos, idade, doenças associadas e possibilidade de acompanhamento médico criterioso no pós-operatório.

O objetivo deste trabalho foi estabelecer se existiriam variáveis na fase evolutiva hospitalar que poderiam influenciar na decisão da escolha da prótese; além daquelas claramente debatidas e estabelecidas pela literatura na fase tardia de evolução [7-10]. Foram também estudadas algumas variáveis hemodinâmicas intra-operatórias e ecocardiográficas pré e pós-operatórias para análise.

 

MÉTODOS

Na clínica cardiocirúrgica Dr. José Pedro da Silva do Hospital São Joaquim da Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo, foi realizado um trabalho transversal descritivo, com análise dos prontuários de 60 pacientes submetidos a troca valvar aórtica.

Foram selecionados 20 pacientes, de um total de 35 operados com valva homóloga pela equipe (entre os anos de 1995 e 2003), cujos prontuários médicos encontravam-se contemplados com todas as variáveis que os pesquisadores pretendiam estudar. A partir dos últimos 200 pacientes consecutivos submetidos a troca valvar por prótese biológica de pericárdio bovino, que constavam no banco de dados da equipe, foram sorteados aleatoriamente 20 pacientes. Para isso, utilizou-se a função Aleatório, do programa Microsoft Excel 2003. Da mesma forma, outros 20 pacientes submetidos a troca valvar por prótese mecânica de duplo folheto foram sorteados aleatoriamente. Desta maneira, obtivemos o mesmo número de pacientes por grupo.

A valva homóloga foi retirada do coração de doador em morte cerebral, no qual o coração não seria utilizado para transplante e de acordo com normas estabelecidas e cumpridas pela central reguladora para doação de órgãos e tecidos, respeitando as leis vigentes. Foram armazenadas em solução contendo antibióticos com espectro para gram negativo e positivo, bem como resfriadas em local apropriado, sendo utilizadas em prazo máximo determinado pela equipe de 48 horas após a retirada.

Vinte e quatro (40%) pacientes eram do sexo feminino e 36 (60%), do sexo masculino; a idade variou de 12 a 90 anos, com média de 51,1 anos para todos os grupos associados (biológica 59,2 anos; mecânica 43,8 anos e homóloga 50,3 anos). A distribuição de peso variou de 42 a 98 kg, com média de 68,8 kg; a estatura variou de 1,45 m a 1,86 m, com a média de 1,67 m.

Dos pacientes analisados, 63,3% eram hipertensos, 18,3% diabéticos, 32,7% tinham algum tipo de dislipidemia e 41,7% eram tabagistas. A etiologia da doença valvar predominante foi a degenerativa em 39% dos casos, reumática em 36% e 15% endocardite infecciosa; em 10% não foi encontrado a etiologia nos prontuários. A lesão valvar predominante foi estenose aórtica pura ou predominante nos pacientes com valva biológica e mecânica e insuficiência aórtica pura ou predominante para o grupo da homóloga. Dos pacientes estudados, 90% possuíam ritmo sinusal. A média de contagem do hematócrito no préoperatório foi de 40,1%.

No momento da cirurgia, a classe funcional pelos critérios da New York Heart Association (NYHA) era II em 55% dos casos e III em 31,7%, sendo que a fração de ejeção no pré-operatório, pelo método cubo (pombo), variou de 37% a 84%, com média de 67,2% para todos os pacientes.

Não foram excluídos pacientes de reoperação ou aqueles com procedimentos cirúrgicos associados. Doze (20%) pacientes já haviam sido operados previamente para troca valvar. Os procedimentos associados mais freqüentes foram a revascularização cirúrgica do miocárdio, ampliação de anel aórtico e plastia mitral. Sete pacientes foram submetidos a procedimentos associados no grupo da biológica; sete no grupo da homóloga e quatro no grupo da mecânica.

Todos os pacientes foram submetidos a circulação extracorpórea (CEC) com uso de oxigenadores de membrana, hipotermia moderada (32ºC a 28ºC) e proteção miocárdica com cardioplegia sangüínea hipotérmica anterógrada e/ou retrógrada, de acordo com tipo de lesão valvar e preferência do cirurgião da equipe.

Para comprovação estatística, foi utilizada a análise de variância (ANOVA), para testar efeitos e comparar valores médios de vários parâmetros nos três grupos quando havia distribuição paramétrica; ANOVA não-paramétrica, para grupos de dados com distribuição não-Gaussiana; teste t de Student, também para comparações de médias entre grupos; modelo de regressão linear simples, para identificar relações entre variáveis; e o teste qui-quadrado, para testar igualdade entre proporções quando se consideraram mais que dois grupos simultaneamente. Significância estatística foi estabelecida com P < 0,05.

 

RESULTADOS

A mortalidade da amostra no período estudado foi de 5% (três pacientes), sendo um paciente submetido a troca por valva homóloga, por endocardite tardia de prótese biológica e foi reoperado. Este paciente faleceu em decorrência de choque cardiogênico e séptico na unidade de terapia intensiva (UTI). Os outros dois pacientes foram submetidos a troca por prótese biológica, sendo também reoperados por endocardite tardia de prótese biológica. Ambos pacientes faleceram em decorrência de choque séptico.

O grupo com menor média de idade foi o da valva mecânica. No entanto, a média de idade desse grupo só teve significância estatística quando comparado ao grupo da troca por prótese biológica (P=0,03), não interferindo com a análise global da amostra.

Quanto à ocorrência de choque na UTI, percebe-se que não houve diferença na incidência de choque cardiogênico (P=0,76) e choque séptico (P=0,34) por tipos de próteses utilizadas. Choque cardiogênico ocorreu em dois pacientes do grupo da prótese biológica, um paciente do grupo da mecânica e um do grupo da valva homóloga. Choque séptico acometeu dois pacientes submetidos a troca por prótese biológica e dois pacientes da troca por valva homóloga.

O ritmo cardíaco pré-operatório em 54 (90%) pacientes era sinusal, sendo quatro (6,7%) fibrilação atrial (FA), um (1,6%) de marca-passo definitivo e outro (1,6%) era atrial. O ritmo cardíaco pós-operatório sofreu alterações em decorrência da cirurgia, ficando 45 (75,5%) pacientes em ritmo sinusal, quatro (6,7%) em FA, um (1,7%) continuou como de marca-passo, um (1,7%) em ritmo de escape infrahissiano, sete (11,7%) em ritmo atrial e dois (3,3%) em escape juncional. Essas alterações tiveram distribuição equivalente para os três grupos estudados.

Estudou-se, também, a incidência de arritmias supraventriculares e ventriculares no centro cirúrgico por tipos de próteses; sendo que foram definidas como significantes, aquelas arritmias que geraram instabilidade hemodinâmica, necessidade do uso de agentes antiarrítmicos e procedimentos de cardioversão e/ou desfibrilação após a retirada das cânulas da CEC. Verificou-se a igualdade na proporção de pacientes que sofreram arritmias para os três tipos de próteses (P=0,13). De modo análogo, verificou-se a igualdade entre os três grupos quanto à proporção de pacientes que sofreram arritmias na UTI (P=0,21) com algum tipo de intervenção, química ou elétrica.

Analisamos a utilização de catecolaminas e drogas vasoativas por tipos de próteses no centro cirúrgico e na UTI. Observou-se predomínio do uso de dobutamina e nitroprussiato de sódio nos três grupos, não havendo diferenças estatísticas quanto à utilização por grupos na amostra estudada.

Com relação ao tempo total de cirurgia, verificou-se igualdade para ambos os sexos (P=0,48) e para os três tipos de próteses implantadas (P=0,07).

A Figura 1 apresenta as medidas descritivas dos tempos de CEC (em minutos) por grupos. Observou-se diferença estatisticamente significativa entre os tipos de próteses utilizadas, com maiores tempos para os pacientes submetidos ao implante de valva homóloga (P=0,02); não houve diferenças significativas entre sexos (P=0,32). O tempo de pinçamento aórtico (em minutos) por sexo não diferiu (P = 0,71), porém há também nítida e importante diferença estatística entre os tipos de próteses utilizadas (P<0,0001), em conseqüência aos maiores tempos ocorridos no grupo da homóloga, como podemos observar na Figura 2.

 

 

 

 

Em relação à ocorrência de derrame mediastinal, avaliado pelo ecocardiograma no pós-operatório (variando de moderado a importante), verificou-se que ocorreu com a mesma proporção entre os três grupos (P=0,64); ocorrendo o mesmo para o derrame pleural (P=0,88). Quatro pacientes foram acometidos por derrame mediastinal no grupo da prótese biológica e mecânica e três pacientes no grupo da homóloga, nem todos com necessidade de intervenção.

Foi testada, também, a proporção de pacientes que retornaram ao centro cirúrgico em cada grupo; novamente verificou-se igualdade entre os três tipos de próteses (P=0,36). A causa do retorno ao centro cirúrgico foi a revisão de hemostasia para um paciente do grupo da prótese mecânica, dois pacientes do grupo da biológica e um do grupo da homóloga. Também retornaram ao centro cirúrgico dois pacientes do grupo biológica e um paciente do grupo homóloga, para realização de drenagem de mediastino por derrame importante.

A utilização de hemoderivados (concentrado de hemáceas, plaquetas, crioprecipitado e plasma fresco humano) foi testada, sendo afetada pela contagem de hematócrito no pré e pós-operatório. Verificou-se que a relação entre a contagem de hematócrito abaixo de 38,1% no pré-operatório e a utilização de hemoderivados é significante (P = 0,03), sendo que esses pacientes utilizaram pelo menos 2,73 unidades de hemoderivados em relação aos pacientes com mais de 38,1% (IC 95%: 1,70; 3,76). O mesmo ocorre em relação à contagem de hematócrito abaixo de 32,0% no pós-operatório (P=0,01), sendo que esses pacientes utilizaram pelo menos 1,79 unidades de hemoderivados (IC 95%: 1,14; 2,44). Não houve diferenças na amostra entre os três grupos estudados quanto à utilização geral de hemoderivados no centro cirúrgico e na UTI, bem como para os valores absolutos de sangramento pelo dreno mediastinal no pós-operatório. O concentrado de hemáceas foi o hemoderivado mais utilizado em todos os grupos.

Avaliando-se outros fatores relacionados à UTI, verificase a igualdade no tempo de ventilação mecânica com relação ao sexo (P=0,56) e tipos de próteses (P=0,32), demonstrando-se que não houve diferenças estatísticas significantes para os três grupos estudados. Em relação ao tempo total de internação na UTI (Tabela 1), verificou-se a inexistência de diferenças com relação ao sexo (P=0,73) e aos tipos de próteses (P=0,27).

Com relação à incidência de insuficiência renal aguda na UTI, constatou-se que não existiram diferenças na incidência por grupos (P=0,77), assim como na necessidade de diálise (P=0,86). No grupo da valva homóloga, três pacientes foram acometidos por insuficiência renal aguda, sendo que um foi submetido a diálise e faleceu; do grupo da prótese biológica, três pacientes foram acometidos e dois fizeram diálise; finalmente, no grupo da prótese mecânica, dois pacientes apresentaram esta complicação, sendo que apenas um necessitou de diálise.

O tempo de internação em enfermaria no pós-operatório diferiu entre os grupos, sendo desfavorável ao grupo submetido a troca valvar mecânica (P=0,05). Analisandose a Tabela 2, percebe-se que os pacientes deste grupo apresentaram tempo médio de internação na enfermaria maiores que os demais grupos. Este dado também aumentou o tempo total de internação hospitalar para o grupo da troca mecânica em relação aos outros dois grupos estudados (P=0,57), porém sem significância estatística.

O efeito de um paciente ter voltado à UTI sobre o tempo total de internação foi também avaliado. Nota-se que existe diferença no tempo total de internação com relação à necessidade de reinternação na UTI (P<0,0001); assim, o tempo total de internação daqueles que retornaram à UTI é, em média, 8,7 dias maior que o tempo daqueles que não retornaram. No entanto, a ocorrência de retorno à UTI por tipos de próteses implantadas não diferiu, sendo não significativo entre os três grupos (P=0,77). A maior causa de retorno à UTI foi a FA aguda, seguida de insuficiência ou desconforto respiratório.

Foram também avaliadas algumas variáveis ecocardiográficas, nos períodos pré e pós-operatórios. Em relação aos diâmetros ventriculares, nota-se que existiram diferenças evolutivas esperadas nesta fase de internação, não diferindo estatisticamente entre os tipos de próteses utilizadas (P=0,73). A média do diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo no pré-operatório foi de 54,8 mm para o grupo da troca biológica, 64,6 mm no grupo da mecânica e 64,4 mm no grupo homóloga. Observou-se melhora no pós-operatório, com a média caindo para 49,2 mm para o grupo da troca biológica, 55,2 mm no grupo da troca mecânica e 58 mm no grupo da homóloga. Os volumes diastólico final do ventrículo esquerdo (VDF) e sistólico final do ventrículo esquerdo (VSF) foram testados, sendo verificada ausência de diferença estatística significativa no pós-operatório por grupos, em relação aos valores de préoperatório (P=0,35 e P=0,59); porém com tendência a melhora evolutiva, principalmente nos casos de insuficiência valvar aórtica.

Foram também avaliadas as medidas descritivas da fração de ejeção (FE) pelo método cubo (pombo) no pré e pós-operatório por tipos de próteses, não havendo diferenças entre os grupos (P=0,66). No entanto, em relação ao resultado da FE após a cirurgia, houve significância entre os diferentes tipos de prótese. Houve acréscimo na FE pós-operatória, sendo maior para os pacientes do grupo da troca biológica e menor para pacientes do grupo da prótese mecânica (P=0,01). Possível razão será discutida posteriormente. A Tabela 3 apresenta as medidas descritivas da FE pelo método cubo de pré e pós-operatório por grupo. Foi também analisada a medida do diâmetro da aorta no pré e pós-operatório por grupo, constatando-se ausência de diferenças evolutivas por tipos de próteses (P=0,59), assim como para os valores da dimensão do átrio esquerdo e a relação aorta/átrio esquerdo (P=0,53 e P=0,58).

 

 

DISCUSSÃO

No início desta década, em estudo multicêntrico envolvendo uso da prótese de pericárdio bovino Carpentier-Edwards (Perimount), Marchand et al. [11] apresentaram 37,1% de sobrevida actuarial, com 68,8% livre de disfunção estrutural em 14 anos na posição atrioventricular. A despeito desta freqüente complicação tardia, que ocorre principalmente em jovens, Mykén et al. [12] publicaram casuística com biopróteses porcinas e evolução satisfatória em 15 anos, além de sobrevida de 41% na posição aórtica para população predominante adulta. Estudos desenvolvidos no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), com biopróteses de pericárdio bovino, inclusive em pacientes acima de 70 anos [2,13,14], demonstraram resultados semelhantes aos da literatura internacional; dados também apresentados por Braile et al. [4], com excelentes resultados em 12anos de seguimento.

Segundo Lund et al. [15] e Jamieson et al. [16], as próteses mecânicas de duplo folheto possuem também em análise de pós-operatório tardio, baixa mortalidade relacionada à valva, baixa trombogenicidade, taxa de hemólise e ausência de falha mecânica em 18 anos de evolução, principalmente quando associado a esquema rigoroso de anticoagulação.

Em relação ao homoenxerto aórtico, destaca-se a experiência de O'Brien et al. [17], com casuística de 1022 pacientes em 29 anos de seguimento e sobrevida livre de reoperações em 50% dos pacientes em 20 anos. Assim como a de Sadowski et al. [18], com 655 pacientes em 23 anos e sobrevida livre de reoperações de 49,5% em 20 anos.

Os resultados apresentados neste trabalho relacionamse ao período intra-hospitalar de pós-operatório, do momento da internação até a alta, sendo que não encontramos na literatura consultada, conforme citado anteriormente, comparações similares entre os três tipos de próteses, para esse período específico.

Os resultados encontrados em relação à mortalidade geral dos grupos não demonstraram diferenças estatisticamente significativas devido ao tamanho da amostra. Salientamos a alta morbidade e mortalidade, com sobrevida podendo ser inferior a 50% nas substituições valvares aórticas em vigência de endocardite infecciosa associada a insuficiência aórtica aguda, insuficiência renal aguda e insuficiência cardíaca congestiva [19]. Essa combinação mórbida pode ser vista em graves casos de abscessos de anel aórtico, que geralmente são de difícil tratamento, o que motivou pesquisadores [20] a buscarem novas e interessantes técnicas para aprimorar e melhorar os resultados cirúrgicos.

Observou-se a ocorrência de alterações em todos os grupos quanto ao ritmo cardíaco de pós-operatório. Alterações estas que foram decorrentes da manipulação cirúrgica do coração e suturas que estão em íntima relação com o trajeto do sistema de condução, além do acometimento do anel aórtico. Porém, esses achados, embora de relevância clínica, estão relacionados e descritos no pós-operatório da troca de valva aórtica, principalmente na presença de endocardite [21], sendo que, em grande parte dos casos, pode ocorrer reversão espontânea para o ritmo de pré-operatório. Essa reversão geralmente ocorre após melhora do processo inflamatório local e diminuição do edema.

Os tempos de pinçamento aórtico e CEC foram maiores para o grupo da valva homóloga e esses achados já eram esperados devido à técnica cirúrgica do procedimento de implante desta valva ser mais trabalhosa e criteriosa do que as próteses biológicas ou mecânicas, podendo inclusive ocorrer insuficiência aórtica precoce no pós-operatório, como refere Staab et al. [6]. Esse fato não foi observado no controle ecocardiográfico do grupo estudado. O tempo total de cirurgia não obteve significado estatístico desfavorável ao grupo da valva homóloga, pois os demais grupos apresentavam maior número de procedimentos associados.

O tempo de internação na enfermaria foi maior para o grupo da troca mecânica, com significância estatística. Esse dado é importante pois, por meio da análise dos prontuários, observou-se que esse maior tempo foi necessário para o correto ajuste da anticoagulação antes da alta hospitalar. Todos receberam anticoagulantes por via oral e não foram observados sangramentos ou tromboses na amostra.

Em relação aos achados ecocardiográficos pós-operatórios e sua correlação com os valores de préoperatório, não observamos diferenças evolutivas significativas, sendo que a melhora da FE e dos diâmetros ventriculares aconteceram de forma semelhante para os três grupos; embora dois pacientes do grupo da prótese mecânica (que tiveram revascularização do miocárdio associada) tenham se apresentado na fase de pós-operatório com queda da FE por disfunção ventricular.

De forma geral, quando analisamos as demais variáveis estudadas e testadas, foi constatado que pouco diferiram para os três grupos estudados, denotando equidade tanto no centro cirúrgico quanto na UTI, principalmente no que tange ao tempo de ventilação mecânica e internação na UTI; utilização de catecolaminas ou drogas vasoativas; incidência de arritmias; incidência de insuficiência renal aguda; acometimento por choque cardiogênico ou séptico; utilização de hemoderivados e sangramento pós-operatório.

Não obstante, observamos que é possível, em nosso meio, realizar a troca valvar utilizando-se do homoenxerto, que representa uma excelente opção no arsenal terapêutico das substituições valvares; principalmente com a possibilidade de emprego de valvas crioprecipitadas, atingindo melhor controle de qualidade, armazenamento e esterilização; e também com a criação dos bancos de valvas cardíacas humanas, como demonstrado por Costa et al. [22].

Recentemente, em artigo de revisão, Saadi [23] discutiu o desenvolvimento experimental e aplicabilidade das novas técnicas para tratamento da estenose aórtica em grupos selecionados de pacientes, dentre elas o implante valvar aórtico percutâneo e o implante transapical, através de minitoracotomia, com coração batendo. Essas novas informações são de relevância, pois no futuro poderemos estar discutindo as diferenças das fases evolutivas de pós-operatório destes substitutos valvares citados neste trabalho (entre outros), porém implantados por meio de novas técnicas.

Limitações

A amostragem de 60 pacientes, 20 por grupo, foi fator limitante para o estudo.

 

CONCLUSÃO

A evolução clínica dos pacientes na fase hospitalar de pós-operatório não foi influenciada pelos diferentes tipos de próteses utilizadas no estudo, a despeito de algumas variáveis que tiveram diferença estatística, como os maiores tempos cirúrgicos (CEC e pinçamento) naqueles que receberam valva homóloga. O tempo de internação dos pacientes submetidos a troca valvar mecânica tende a ser maior para adequado controle da anticoagulação.

O uso de homoenxerto aórtico é uma opção viável, com boa aplicabilidade clínica em diversos casos, principalmente nas infecções da valva ou próteses aórticas.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Dr. Hugo Macruz, pelo empenho e ajuda na composição deste trabalho, e ao Dr. José Henrique Andrade Vila, pelo apoio e revisão sistemática.

 

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Endereço para correspondência:
Gibran Roder Feguri
Rua Mal. Floriano Peixoto, 1520/503, Duque de Caxias II
Cuiabá, MT, Brasil. CEP: 78043-395
E-mail: gibranrf@sbccv.org.br

Artigo recebido em 10 de maio de 2008
Artigo aprovado em 29 de setembro de 2008

 

 

Trabalho realizado no Hospital São Joaquim da Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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