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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.23 no.4 São José do Rio Preto Oct./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382008000400015 

ARTIGO ORIGINAL

 

Varfarina previne obstruções venosas pós-implante de dispositivos cardíacos em pacientes de alto risco: análise parcial

 

 

Kátia Regina da SilvaI; Roberto CostaII; Roberto Abi RachedIII; Martino Martinelli FilhoIV; José Guilherme Mendes Pereira CaldasV; Francisco César CarnevaleVI; Luiz Felipe Pinho MoreiraVII, Noedir Antonio Groppo StolfVIII

IDoutora em Ciências - Programa de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da FMUSP; Enfermeira
IIProfessor Livre-Docente da FMUSP; Diretor da Unidade Cirúrgica de Estimulação Elétrica e Marca-passo do Instituto do Coração - FMUSP
IIIPós-Doutorado em Hematologia; Médico Assistente do Serviço de Hemostasia e Trombose do Instituto do Coração - FMUSP
IVProfessor Livre-Docente da FMUSP; Médico Supervisor da Unidade Clínica de Marca-passo do Instituto do Coração
VProfessor Livre-Docente da FMUSP; Diretor do Serviço de Radiologia Vascular Intervencionista do Hospital das Clínicas da FMUSP
VIDoutor em Ciências - Programa de Pós-Graduação em Radiologia da FMUSP; Chefe de Serviço de Radiologia Intervencionista do Hospital das Clínicas da FMUSP
VIIProfessor Livre-Docente da FMUSP; Médico Pesquisador da Unidade Cirúrgica de Pesquisa do Instituto do Coração
VIIIProfessor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP; Diretor da Divisão de Cirurgia do Instituto do Coração

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar a utilidade da varfarina na prevenção dessas complicações nos pacientes de alto risco.
MÉTODOS: Estudo clínico prospectivo, randomizado, cego, em pacientes submetidos ao primeiro implante transvenoso de DCEI, com FEVE<0,40 e/ou MPT ipsilateral ao implante definitivo. Após o procedimento, os pacientes foram randomizados para o uso diário de placebo ou varfarina. Avaliações clínicas e laboratoriais foram realizadas periodicamente. A pesquisa de obstruções venosas foi feita pela venografia por subtração digital, seis meses após o implante. De fevereiro de 2004 a novembro de 2006, foram selecionados 101 pacientes, havendo homogeneidade das características clínicas e operatórias de ambos os grupos (P=NS).
RESULTADOS: No grupo Varfarina, 31,4% dos pacientes apresentaram obstruções venosas em comparação a 57,1% do grupo Placebo (RR= 0,57; IC 95%= 0,33 a 0,98; P= 0,015). No grupo Varfarina, 72% dos exames de INR realizados encontraram-se em nível terapêutico. Houve um caso de sangramento gastrintestinal, que justificou a interrupção do uso da varfarina e mudança para o grupo Placebo.
CONCLUSÃO: Os resultados preliminares mostraram que o uso profilático da anticoagulação mostrou-se seguro e reduziu significativamente a incidência de obstruções venosas pós-implante de DCEI nos pacientes de alto risco.

Descritores: Estimulação cardíaca artificial. Complicações pós-operatórias. Trombose venosa. Anticoagulantes. Ensaio Clínico.


 

 

INTRODUÇÃO

Obstruções venosas pós-implante transvenoso de dispositivos cardíacos eletrônicos têm sido descritas como a complicação mais comumente relacionada com esta via de acesso [1-12], sendo a disfunção ventricular e a presença de marca-passo temporário ipsilateral ao implante definitivo fatores de risco para sua ocorrência [6].

Em virtude da alta incidência dessas lesões venosas, 3% a 10% dos pacientes apresentam manifestações clínicas, dentre as quais, a trombose venosa profunda do membro superior é a complicação mais freqüente [1-12]. Complicações graves, como o tromboembolismo pulmonar e a síndrome da veia cava superior têm sido pouco relatadas na literatura, variando de 0,6% a 5% [13-17]. Usualmente, essas obstruções se desenvolvem precocemente, entre o primeiro e terceiro mês, havendo redução gradativa na sua incidência seis meses após o implante do dispositivo [1-4,9,10].

A prevenção dessas complicações é justificada tanto pela elevada incidência e manifestações clínicas, quanto pelas dificuldades que acarretam nas reoperações para substituição ou implante de cabos-eletrodos adicionais e na realização de outras intervenções diagnósticas ou terapêuticas, que dependam desse acesso venoso [1-18]. A falta de evidências contundentes que justifiquem o uso de estratégias profiláticas e demonstrem sua eficácia e segurança, no entanto, impedem sua aplicação rotineira.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o papel da anticoagulação oral em comparação ao placebo, durante seis meses, na prevenção das complicações tromboembólicas pós-implante transvenoso de dispositivos cardíacos em pacientes de alto risco, analisando a influência na incidência das obstruções venosas, a segurança, a eficácia e as complicações da terapia profilática.

 

MÉTODOS

População

No período de fevereiro de 2004 a novembro de 2006, foram estudados 101 pacientes adultos submetidos ao primeiro implante transvenoso de marca-passos convencionais, cardioversores-desfibriladores implantáveis ou ressincronizadores cardíacos, que apresentassem disfunção ventricular com fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 0,40 e/ou tivessem sido submetidos a implante de marca-passo temporário transvenoso ipsilateral ao implante do dispositivo definitivo.

Não foram incluídos pacientes com história pregressa de tromboembolismo venoso, portadores de fibrilação atrial, coagulopatia ou trombofilia, neoplasias malignas, hemorragia digestiva ou úlcera gastroduodenal ativa nos últimos seis meses, pacientes com alterações no tempo de protrombina (TP)/tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) superiores a 40% apresentando INR (International Normalized Ratio) > 1,5 e pacientes em uso obrigatório de anticoagulantes.

Os pacientes concordaram em participar do protocolo de pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre eEsclarecido. O estudo, aprovado pelo Comitê de Ética, sob protocolo nº 468/03, foi realizado no Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Desenho do estudo

Trata-se de um estudo clínico, prospectivo, randomizado, simples-cego e controlado. A dinâmica do estudo encontra-se sumarizada na Figura 1.

 

 

A análise pré-operatória dos pacientes recrutados incluiu: avaliação clínica (idade, sexo, fatores de risco para trombose, doenças pregressas, medicamentos em uso, classe funcional para insuficiência cardíaca segundo os critérios da New York Heart Association - NYHA); avaliação laboratorial (hemograma completo, plaquetas e coagulograma); e avaliação por exames de imagem (radiografia torácica e ecocardiograma transtorácico).

Procedimento cirúrgico para implante dos dispositivos

Os procedimentos de implante foram realizados sempre pela via transvenosa. Utilizou-se anestesia geral ou local sob sedação, na dependência das condições clínicas do paciente. A profilaxia antimicrobiana foi realizada com dose única de cefazolina (1g). O acesso venoso para implante dos cabos-eletrodos foi obtido pela dissecção da veia cefálica ou punção da veia subclávia, do lado direito ou esquerdo, de acordo com a preferência do cirurgião. Da mesma forma, o local onde os eletrodos foram implantados foi decisão exclusiva da equipe cirúrgica, de acordo com a necessidade do paciente e com o modo de estimulação indicado. O gerador de pulsos foi implantado em posição submuscular ou subcutânea, por decisão exclusiva da equipe cirúrgica, tendo como objetivo principal, acomodar o tamanho do gerador de pulsos à espessura do tecido celular subcutâneo. Antes do fechamento, uma dose de gentamicina (80 mg) era injetada na loja do gerador de pulsos. O fechamento foi sempre realizado por planos com sutura absorvível (polivicril 3-0) para o tecido subcutâneo e de nylon mono-filamentar com pontos separados para a pele.

Definição dos grupos e início da terapia medicamentosa

Após o procedimento cirúrgico e retorno à Unidade de Internação, os pacientes foram separados em dois grupos por intermédio de uma lista com distribuição aleatória gerada por computador: 1) Grupo controle: composto pelos pacientes que receberam medicamento placebo inerte; 2) Grupo tratamento: composto pelos pacientes que receberam varfarina sódica cristalina (Coumadin®), ajustada conforme controle laboratorial do TP/INR, buscando-se mantê-lo dentro da variação de 2 a 3,5 vezes do valor normal. A terapia anticoagulante foi iniciada no primeiro dia após o procedimento de implante do dispositivo.

Seguimento clínico dos pacientes

Foram realizadas avaliações clínicas e laboratoriais periódicas nos seguintes intervalos: sete a 10, 15, 30, 60, 90, 120, 150 e 180 dias após o procedimento cirúrgico.

A avaliação clínica priorizou a identificação de dor ou edema no membro superior, dispnéia, dor torácica e a determinação da classe funcional de insuficiência cardíaca pelos critérios da NYHA. Complicações relacionadas à terapia anticoagulante foram ativamente pesquisadas, procurando-se, especificamente, sinais clínicos de hematoma de loja, sinais radiológicos de hemotórax e hemopericárdio e histórico de sangramento (gengival, nasal, gastrintestinal ou geniturinário). A avaliação laboratorial periódica visou ao ajuste da intensidade da anticoagulação (determinação do TP/INR) e a detecção precoce de complicações relacionadas à terapia de anticoagulação (dosagem da hemoglobina e hematócrito).

Padronização da terapia de anticoagulação oral

O controle da intensidade da anticoagulação foi realizado mediante as recomendações do consenso internacional de terapia antitrombótica [19,20], sendo estabelecida uma padronização que visava ao ajuste dadose semanal de acordo com o valor do INR. À exceção do profissional responsável pelo ajuste da terapia anticoagulante, os demais profissionais envolvidos no protocolo de pesquisa (cirurgiões, clínicos responsáveis pelo seguimento dos pacientes, radiologistas que realizaram e avaliaram as venografias) não tinham conhecimento do grupo em que pacientes estavam alocados. Após o período de seis meses do estudo, a terapia medicamentosa foi suspensa e os pacientes submetidos a venografia por subtração digital ipsilateral ao implante do dispositivo.

Venografia por subtração digital

A aquisição das imagens em subtração digital foi realizada por aparelho Philips® modelo DVI, com matriz 1024 X 1024 e arco para múltiplas incidências. A infusão contínua do contraste foi feita por bomba injetora Angiomat 6.000 com volume e velocidade controlados. As aquisições de imagens com subtração digital foram obtidas seqüencialmente, permitindo a análise das veias axilar, cefálica, subclávia, inominada e cava superior. As imagens encontradas foram classificadas em normais ou com estenoses venosas. Todos os exames foram avaliados por dois médicos do Serviço de Radiologia Vascular Intervencionista e a definição dos achados radiológicos foi realizada por consenso entre ambos os avaliadores.

Variáveis estudadas e análise estatística

Analisou-se a freqüência de obstruções venosas avaliadas pela venografia por subtração digital e as características clínicas e epidemiológicas dos pacientes segundo a distribuição da randomização empregando-se os testes t de Student, qi-quadrado ou exato de Fisher. A análise de variância para medidas repetidas foi empregada para estabelecer o comportamento dos achados dos exames laboratoriais ao longo do estudo.

Os dados foram analisados segundo o princípio de "intenção-de-tratar", utilizando-se o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 15.0, sendo considerados como significantes os valores de P < 0,05.

 

RESULTADOS

Análise das características demográficas, clínicas e operatórias dos pacientes

Da população selecionada para o estudo, 49 pacientes foram alocados no Grupo Varfarina e 52 pacientes no Grupo Placebo. Não foram observadas diferenças significativas entre as características basais dos pacientes dos dois grupos (Tabela 1).

 

 

Incidência de obstruções venosas pós-implante

Foram realizadas venografias por subtração digital ipsilateral ao implante do dispositivo definitivo em 70 pacientes. A análise das venografias identificou um total de 31 casos de lesões venosas estenóticas de graus variados, envolvendo o território das veias subclávia (74,2%), inominada (16,1%), a transição da veia subclávia com a veia inominada (6,5%) e a transição da veia inominada com a veia cava superior (3,2%) - Figura 2.

 

 

Dos pacientes randomizados no grupo Varfarina, 31,4% apresentaram obstruções venosas em comparação a 57,1% do grupo Placebo, com redução de 23,5% do risco absoluto (Risco relativo= 0,57; intervalo de confiança de 95%= 0,33 a 0,98) - Tabela 2.

Análise da terapia farmacológica

O valor médio do INR dos pacientes do grupo Placebo durante o período de seis meses de seguimento foi 1,1±0,4, enquanto que no grupo Varfarina o valor médio do INR foi 2,6±1,2, sendo que esta diferença manteve-se ao longo de todo o período de seguimento (Figura 3).

 

 

No grupo Varfarina, do total de 220 exames de TP/INR realizados, 72% mostravam níveis adequados de anticoagulação, com INR variando de 2 a 3,5. Anticoagulação insuficiente, com INR< 2,0, foi observada em 17% dos exames, e excessiva com INR> 3,5, foi verificada em 9,7% das avaliações.

Durante o período de seguimento clínico, os valores médios da hemoglobina e do hematócrito foram semelhantes em ambos os grupos, sendo, respectivamente, 14,0±1,4g/dL e 41,9±3,7% no Grupo Varfarina e 13,9±1,6g/dL e 41,2±4,6% no Grupo Placebo, embora um paciente do Grupo Varfarina tenha recebido transfusão de hemoderivados. A análise de variância com medidas repetidas mostrou que os grupos não apresentaram diferenças significativas de comportamento ao longo das avaliações realizadas e também não apresentaram diferenças significativas em cada uma das médias.

Óbitos e complicações

Durante o período de seguimento clínico, ocorreram cinco óbitos, três diretamente relacionados com progressão da doença cardíaca de base e duas mortes súbitas. Do total de óbitos, três pacientes eram do grupo Varfarina e dois do grupo Placebo.

Não houve casos de hematoma de loja. Um paciente do grupo Varfarina apresentou sangramento gastrintestinal que justificou a interrupção do uso do anticoagulante e mudança do paciente para o grupo Placebo. Um paciente do grupo Placebo apresentou manifestações clínicas precoces de trombose venosa no membro superior ipsilateral ao implante do dispositivo, com evidências de redução do fluxo sangüíneo detectadas pela ultra-sonografia com Doppler, justificando o tratamento anticoagulante e mudança para o grupo Varfarina.

 

DISCUSSÃO

A prevenção do desenvolvimento de obstruções venosas relacionadas aos dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis tem se tornado um assunto relevante a ser considerado pelos profissionais atuantes na área da estimulação cardíaca artificial [1-18]. Até o presente momento, entretanto, a eficácia de estratégias para a profilaxia dessas complicações ainda permanece desconhecida.

Considerando-se os mecanismos fisiopatológicos relacionados com a ocorrência dessas obstruções, os aspectos inerentes à técnica operatória, como a via de acesso, o número de cabos-eletrodos, o material de revestimento e a lesão endotelial provocada pela passagem do cabo-eletrodo, dificilmente seriam passíveis de mudanças, uma vez que esses fatores dependem exclusivamente das características do paciente, do tipo de dispositivo implantado, assim como, da experiência da equipe cirúrgica.

Por outro lado, tem sido demonstrado que os pacientes podem apresentar estado de hipercoagulabilidade com elevação significativa de marcadores da ativação da coagulação e da inibição da fibrinólise após o implante de cabos-eletrodos transvenosos [21,22], corroborando com a hipótese de que a terapia anticoagulante poderia exercer alguma função na minimização desses mecanismos fisiopatológicos.

Dentre os estudos que permitiram o achado de fatores preditores, Costa et al. [6], em 2002, verificaram que pacientes com disfunção ventricular e/ou cabo-eletrodo temporário ipsilateral ao implante definitivo apresentavam maior risco de obstruções venosas, fatores que definiram os critérios de inclusão do presente estudo. Recentemente, outros fatores de risco, entretanto, também foram descritos, como a presença de infecção [7], a ausência de terapia de anticoagulação [9,12], o uso de hormônios femininos [9], a história prévia de trombose [9], a presença de múltiplos eletrodos [9], fibrilação atrial [11], marca-passo multisítio [11], implante prévio de marca-passo definitivo [8] e caboeletrodo de CDI com duplo coil [8].

Incidência de lesões venosas pós-implante

Embora a incidência de obstruções venosas pós-implante tenha sido elevada, os resultados preliminares deste estudo clínico randomizado mostraram que o uso da terapia anticoagulante oral reduziu significativamente a incidência de obstruções venosas em pacientes considerados de maior risco. Podemos supor que o principal motivo para essa elevada incidência refere-se ao fato dos pacientes avaliados no presente estudo constituírem uma população de alto risco, seja pela presença de disfunção ventricular esquerda grave ou pelo uso prévio de caboeletrodo temporário.

A larga variação da incidência de lesões venosas pós-implante transvenoso de cabos-eletrodos, observada nos diferentes estudos já publicados, pode ser decorrente de diferenças nas definições e nos critérios diagnósticos utilizados. A venografia por subtração digital, utilizada nos estudos mais recentes, tem permitido a avaliação mais precisa do território venoso, ampliando os achados diagnósticos, que anteriormente estavam restritos somente às obstruções graves e totais. Com essa metodologia, a incidência estimada das lesões varia de 14 a 64% dos implantes [1-12]. A incidência de lesões venosas de 57,1%, observada no grupo Placebo do presente estudo, portanto, encontra-se em consonância com os resultados reportados pela maioria desses estudos [1-12].

Alguns estudos que avaliaram o uso da terapia anticoagulante ou antiplaquetária não permitiram estabelecer o real valor dessas modalidades terapêuticas, por não apresentarem delineamento apropriado a essa finalidade [3,9,12,17]. O primeiro estudo, realizado por Seeger et al. [17], em 1986, mostrou que o uso de doses baixas de heparina após o implante de marca-passos reduziu significativamente a ocorrência de tromboembolismo pulmonar. Devido à pequena casuística desse estudo, entretanto, não foi possível estabelecer, de forma segura e definitiva, o papel dessa profilaxia.

O efeito preventivo da terapia anticoagulante oral ou antiagregante plaquetária foi avaliado inicialmente por Goto et al. [3], em portadores de marca-passo que já faziam uso desses fármacos devido a outras indicações clínicas. A falta de padronização da terapia, contudo, impossibilitou o estabelecimento de conclusões consistentes para dose, tipo de fármaco e tempo de uso. Com metodologia semelhante, dois estudos recentes [9,12] verificaram que pacientes que utilizavam terapia anticoagulante oral e/ou de antiagregação plaquetária apresentaram menor risco de trombose venosa pós-implante transvenoso de DCEI. De maneira similar ao estudo descrito anteriormente [3], os pacientes faziam uso desses fármacos devido a outras indicações clínicas, havendo falta de padronização da terapia.

Análise da terapia de anticoagulação oral

O medicamento escolhido para o presente estudo foi a varfarina, agente cumarínico que atua como antagonista da vitamina K, devido seu baixo custo, efetividade e segurança comprovadas por diversos estudos clínicos [19,20]. A dificuldade de ajustar a intensidade da anticoagulação, contudo, que pode oscilar entre o risco de complicações hemorrágicas ou a ocorrência de eventos tromboembólicos, é a sua principal desvantagem, obrigando à instituição de um controle terapêutico rigoroso. Experiências grandes, principalmente em portadores de fibrilação atrial ou próteses valvares cardíacas, têm confirmado a efetividade e a segurança da terapia anticoagulante oral na profilaxia primária de eventos tromboembólicos [19,20,23-25].

A manutenção da efetividade e da segurança da dose de varfarina é extremamente dependente do controle laboratorial do INR, que deverá estar em nível terapêutico para cada indicação clínica. Níveis terapêuticos entre 2,0 a 3,0 têm sido recomendados para a maioria das situações, exceto em assistência circulatória mecânica, prótese valvar metálica em posição mitral e na síndrome antifosfolipídica, quando tem sido recomendada a manutenção de níveis de INR entre 2,5 a 3,5 [19,20]. Não existe consenso quanto ao nível de anticoagulação recomendado para pacientes portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos.

O fato de ser uma prótese implantada no sistema venoso profundo e endocárdio, que sugeriria nível de anticoagulação de até 3,5 se contrapõe ao fato desse sistema permanecer nas câmaras direitas. Em função desses aspectos, o presente estudo objetivou manter o paciente com níveis de INR de 2,0 a 3,0, considerando aceitáveis, entretanto, valores de até 3,5.

A qualidade da terapia anticoagulante oral foi avaliada por Ansell et al. [25], em estudo multicêntrico. Do total de 18.148 exames de INR realizados em 1234 pacientes, a porcentagem de exames em níveis adequados de anticoagulação variou de 50,8 (Estados Unidos) a 60% (Itália). No presente estudo, o porcentual de pacientes do Grupo Varfarina mantidos em nível terapêutico foi superior aos valores descritos anteriormente, mostrando que a anticoagulação oral, sob um controle terapêutico adequado, é uma estratégia factível e segura para prevenção de complicações tromboembólicas em pacientes submetidos a implante transvenoso de dispositivos cardíacos eletrônicos. O baixo índice de complicações hemorrágicas observado corrobora essa afirmação.

Abrangência e limitações

Os resultados preliminares do nosso estudo sugerem efeito benéfico da terapia anticoagulante na profilaxia das obstruções venosas pós-implante transvenoso de dispositivos cardíacos em pacientes de alto risco para esses eventos. O impacto dessas medidas em pacientes de menor risco ainda é desconhecido, assim como a utilidade da associação com agentes antiplaquetários.

A dificuldade do acompanhamento do paciente sob anticoagulação, no que se refere ao custo dos exames laboratoriais, à necessidade de retornos freqüentes, assim como, quanto ao risco de complicações hemorrágicas inerente a esse tratamento, são os principais fatores desfavoráveis ao uso dessa medida preventiva. Acreditamos que o seguimento clínico, a longo prazo, dos pacientes deste estudo, pautado na busca ativa de complicações clínicas, será fundamental para o conhecimento do prognóstico tardio dessas obstruções venosas e para a implementação da terapia profilática na prática diária.

 

CONCLUSÃO

Os resultados preliminares deste estudo mostraram que o uso profilático da terapia anticoagulante oral mostrou-se seguro e reduziu significativamente a incidência de obstruções venosas observadas pela venografia por subtração digital em pacientes de alto risco.

 

AGRADECIMENTOS

Agrademos a colaboração dos médicos Dr. Wagner Tetsuji Tamaki, Dra Elizabeth Sartori Crevelari (Unidade Cirúrgica de Estimulação Elétrica e Marca-passo do Institutodo Coração), Dra Silvana Angelina D'Ório Nishioka (Clínica de Marca-passo do Instituto do Coração) e Dr. Cyrillo Cavaleiro Filho (Serviço de Hemostasia e Trombose do Instituto do Coração).

Esse estudo recebe suporte financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). A empresa Bristol-Myers Squibb Farmacêutica Ltda realizou a doação da medicação Coumadin® (varfarina sódica cristalina) necessária para a condução de todo o estudo.

 

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Endereço para correspondência:
Roberto Costa
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 44, 2º andar - Cerqueira César
São Paulo, SP, Brasil - CEP 05403-000
E-mail: katia.regina@incor.usp.br

Artigo recebido em 24 de abril de 2008
Artigo aprovado em 10 de outubro de 2008

 

 

Trabalho realizado no Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Apoio: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).