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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.24 no.1 São José do Rio Preto Jan./Mar. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382009000100013 

ARTIGO ORIGINAL

 

Intercorrências clínicas no membro submetido à exérese de veia safena magna para revascularização do miocárdio

 

 

Cleusa Ema Quilici BelczakI; André Luiz TyszkaII; Jose Maria Pereira de GodoyIII; Rubiana Neves RamosIV; Sergio Quilici BelczakV; Roberto Augusto CaffaroVI

IDoutoranda em Cirurgia Geral pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) (Professora do curso de pós-graduação em Reabilitação Linfovenosa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto)
IIMestre (Cirurgião Torácico e Cardiovascular)
IIILivre Docente do Departamento de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP
IVGraduação (Fisioterapeuta do Centro Vascular João Belczak Maringá-PR)
VGraduação em Medicina (Residente em Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP)
VIDoutor (Professor Adjunto Doutor da disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento da FCMSCSP)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar as intercorrências clínicas nos membros submetidos a retirada da veia safena magna por técnica de incisões escalonadas para sua utilização como enxerto venoso na revascularização do miocárdio.
MÉTODOS: Selecionou-se aleatoriamente 44 pacientes submetidos a revascularização do miocárdio utilizando a veia safena magna retirada por incisões escalonadas há mais de 3 meses. Critérios de exclusão: retirada da veia safena de ambos os lados; safenectomia prévia do membro contralateral; etiologias de edema de causas sistêmicas, tais como cardíacas, renais, tireoideanas, hepáticas e insuficiência venosa nos membros inferiores (MMII), representada por varizes exuberantes com ou sem alterações tróficas. Foram avaliados as seguintes variáveis: idade, sexo, diabetes, tempo de cirurgia, presença de intercorrências, como edema, parestesias, infecção, linforréia, erisipela e trombose venosa profunda. A avaliação foi clínica e o diagnóstico do diabete foi feito pelos exames do pré-operatório para cirurgia. Para análise estatística foram empregados o teste qui-quadrado, teste exato de Fisher e teste t de Student, considerando erro alfa de 5%.
RESULTADOS: O tempo entre avaliação e cirurgia foi de 3 a 187 meses, com média 47,3 + 42,5 meses. Detectou-se 25% de infecção no leito da safena, edema em 52,3% dos casos, parestesia em 29,5%, erisipela em 9,1%, linforréia em 4,5% e trombose venosa profunda em 2,3%. Não houve associação entre diabetes com as intercorrências.
CONCLUSÃO: A exérese escalonada da veia safena magna para revascularização do miocárdio não elimina as intercorrências clínicas no leito da safena, como parestesias, infecção e edema

Descritores: Veia safena. Revascularização miocárdica. Complicações pós-operatórias/etiologia. Ponte de artéria coronária/métodos.


 

 

INTRODUÇÃO

Há um constante aumento no número de cirurgias para revascularização de miocárdio executadas em todo o mundo. Estima-se que só nos Estados Unidos da América realizem-se mais de 500.000 destas intervenções por ano, e, que no planeta todo, este número se aproxime dos 800.000 [1]. Pode-se afirmar que desde o início do tratamento cirúrgico da isquemia miocárdica, há quase quatro décadas, tal procedimento tornou-se de forma isolada um dos mais realizados e estudados na história da cirurgia contemporânea [2,3]. Mesmo com a utilização dos enxertos arteriais, a veia safena magna ainda representa o conduto mais empregado e as complicações que ocorrem no membro operado têm sido subestimadas e ainda não foram devidamente estudadas e valorizadas [4-6].

Além da presença de infecção com deiscência de sutura [7-9], posteriormente surgem parestesias e edema distal, que nem sempre são queixas espontâneas do paciente, mas, que se apresentam com frequência bem maior que o relatado na literatura e, a longo prazo, representam causa de grande desconforto [10]. Em alguns indivíduos, tem-se observado a presença de episódios de linfangites e ou erisipelas de repetição, o que seguramente agrava e favorece ainda mais o quadro edematoso.

O objetivo deste trabalho é estudar a presença de intercorrências clínicas no membro submetido à retirada da veia safena magna por técnica de incisões escalonadas para sua utilização como enxerto venoso na revascularização do miocárdio em estudo observacional, transversal e tardio.

 

MÉTODOS

Foram selecionados, em estudo prospectivo, transversal e observacional 44 pacientes da Clínica de Cirurgia Cardíaca de Maringá submetidos à revascularização do miocárdio com utilização da veia safena magna como enxerto, realizada pela técnica de incisões escalonadas, cuja cirurgia ocorreu havia mais de 3 meses. A seleção foi feita convidando todos pacientes nos seus retornos à clínica e que preenchessem os critérios de inclusão e exclusão.

Foram considerardos critérios de exclusão: retirada da veia safena de ambos os lados; safenectomia prévia do membro contralateral; etiologias de edema de causas sistêmicas como cardíaca, renais, tireoideanas, hepáticas; e insuficiência venosa nos membros inferiores (MMII), representada por varizes exuberantes com ou sem alterações tróficas. Foram avaliadas as seguintes variáveis: idade, sexo, diabetes, tempo de cirurgia, presença de intercorrências, como edema, parestesias, infecção, linforréia, erisipela e trombose venosa profunda. A avaliação foi clinica e o diagnóstico do diabetes foi feito pelos exames do pré-operatório para cirurgia

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), protocolo de aprovação 137-07. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre esclarecido.

Para análise estatística foram empregados o teste quiquadrado, teste exato de Fisher e teste t de Student, considerando erro alfa de 5%.

 

RESULTADOS

Fizeram parte da amostra 32 pacientes do sexo masculino, 12 do feminino, com idades variando entre 47 a 75 anos e média de 62.7 ± 7.8. Foram retiradas 39 (86,6%) safenas da perna esquerda e cinco (11,4%) da direita. Todos os indivíduos eram destros, 19 eram diabéticos e duas mulheres tinham lipedema familiar.

Com relação ao diabetes, não foi encontrada associação significante entre presença de diabetes e presença de edema e infecção (P > 0.05).

O número de incisões realizadas no membro variou de 1 a 7, sendo localizadas em 31 pacientes só na coxa, em oito na perna e na coxa e em cinco, somente na perna. A soma do comprimento das incisões variou de 10 cm a 50 cm, e o tempo decorrido entre a cirurgia e o dia da avaliação foi de 3 meses a 187 meses (Tabela 1).

 

 

Não houve correlação entre edema e infecção com o número das incisões, (P=0,1 teste exato de Fisher) e comprimento das incisões com edema (P=0.5) - Tabela 2.

Da mesma forma, também não foi observada associação entre edema e parestesia (P=0.4, teste Qui quadrado) - Tabela 3.

 

 

Dos 44 pacientes, 13 se queixaram de parestesias no membro operado; 11 (oito homens e três mulheres) apresentaram infecção com deiscência de sutura, cujo tempo de cicatrização variou de 30 dias a 180 dias; quatro pacientes tiveram episódios de erisipela (dois homens e duas mulheres), sendo que nas duas mulheres ocorreram dois surtos e estas são as portadoras de lipedema familiar; dois indivíduos tiveram linforréia enquanto demorou a cicatrização; um desenvolveu trombose venosa profunda (TVP) nas veias da perna 10 dias após o ato cirúrgico, e 23 referiram o surgimento de edema no pós-operatório, cujo início ocorreu entre 30 dias e 6 meses do ato cirúrgico (Tabela 4).

 

 

DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou as principais intercorrências nos locais de retirada da veia safena magna para bypass coronariano. Embora haja muitos trabalhos que estudam os aspectos da revascularização coronariana, o conhecimento das complicações que resultam da remoção da veia safena magna do MMII é limitado. Na técnica tradicional que ainda hoje é bastante utilizada, procede-se à retirada da veia safena por uma única e longa incisão acompanhando o trajeto venoso. As incisões escalonadas têm sido realizadas diminuindo o tamanho das incisões com o intuito de reduzir as intercorrências. Apesar dos cuidados que visam simplificar o procedimento, minimizar o trauma operatório e tornar as cicatrizes cosmeticamente mais atrativas a longo prazo, alguns destes pacientes apresentam intercorrências clínicas importantes e que causam grande desconforto no membro inferior ipsilateral.

Estudo mostrou associação com parestesia em 61% dos pacientes avaliados [6] e, nesta pesquisa, identificou-se 29,5% dos pacientes e que persistem até o momento tendo como hipótese a lesão do nervo safeno durante a retirada da veia safena [11].

Avaliando 1.554 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio, 182 pacientes apresentaram infecção na incisão torácica e no membro inferior, sendo que da taxa total de infecção pós-operatória que foi de 11,7%; destas, 4,6% eram infecções superficiais no membro inferior e 2,2% infecções profundas no mesmo setor, enquanto no presente estudo ocorreram 25% de infecção no leito da safena. Portanto, esta alta frequência de infecção no leito da veia safena no presente estudo traz uma alerta sobre tal ocorrência [12].

A influência do diabetes como fator de risco para a ocorrência de complicações na ferida operatória, descrita por muitos autores [3,11-13], não foi confirmada em nossa pesquisa. Quanto ao aparecimento de episódios infecciosos em longo prazo no membro operado, tais como linfangites e/ou erisipelas e sua relação com diabetes, em nosso estudo, dos 44 pacientes, quatro (9,1%) apresentaram episódio de erisipela, sendo dois do sexo masculino (50%) e duas do feminino (50%) no qual as mulheres eram diabéticas (50%) e os homens (50%), não.

Em nenhum destes quatro indivíduos detectou-se a presença de tinea pedis, que poderia ter servido como porta de entrada para a infecção bacteriana. Mencionada no estudo de Greenberg [14], no qual se detectou a presença de micose interdigital em 100% dos nove pacientes que apresentaram episódio de linfangites.

Apenas um paciente de nossa mostra teve episódio de trombose venosa aguda das veias profundas da perna (veias fibulares), fato ocorrido 10 dias após o ato cirúrgico. Como a insuficiência venosa crônica (IVC) pode contribuir para o agravamento do linfedema e levar à limitação da mobilidade articular e contribuir com o edema, pacientes portadores previamente de IVC foram excluídos do estudo [15,16].

Quanto à análise da presença de edema, constatamos ter ocorrido clinicamente manifesto em 23 (52,3%) pacientes, portanto em mais da metade da amostra. Dos quatro pacientes que apresentaram episódio de erisipela, todos já tinham desenvolvido edema prévio ao surto, e as duas mulheres eram portadoras de lipedema familiar, que é uma reconhecida causa predisponente para o surgimento de linfedema [17], sendo que nestas duas mulheres, ocorreram dois episódios de erisipela em cada uma delas.

Tudo sugere que a presença de edema nestes indivíduos deva estar diretamente relacionada à ruptura linfática, ou seja, à injúria que sofre no ato cirúrgico o paralelismo das importantes vertentes linfáticas que acompanham a veia safena magna como o feixe ventro-medial da perna e da coxa que constitui a corrente ântero-medial ou safenomagnofemoral.

 

CONCLUSÃO

A exérese escalonada da veia safena magna para revascularização do miocárdio não elimina as intercorrências clínicas precoces e tardias no leito da safena, tais como parestesias, infecção e edema.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Jose Maria Pereira de Godoy
Rua Floriano Peixoto, 2950
São José do Rio Preto-SP. CEP:15020-010
E-mail: godoyjmp@riopreto.com.br

Artigo recebido em 1 de julho de 2008
Artigo aprovado em 31 de janeiro de 2009

 

 

Trabalho realizado na Clínica de Cirurgia Cardíaca de Maringá-PR.

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