Correção endovascular do AAA

CURSO DE CIRURGIA ENDOVASCULAR DE AORTA

Correção endovascular do AAA

Eduardo Keller Saadi

O grande impulso para o tratamento endovascular dos aneurismas da aorta se deu em 1991, quando Juan Carlos Parodi publicou o primeiro implante transfemoral de uma endoprótese reta para tratar um aneurisma da aorta abdominal (AAA) [1].

O termo endoprótese, prótese endoluminal ou "stentgraft" refere-se à combinação de um esqueleto metálico construído a partir de vários stents cobertos ou forrados por tecido. O objetivo do esqueleto metálico é dar sustentação à prótese na parede da aorta (por força radial) e o tecido tem como finalidade redirecionar o fluxo de sangue, excluindo o aneurisma da circulação. As ligas metálica mais utilizadas são: Niquel Titânio (NITINOL), Cromo Cobalto, Aço Inoxidável e Tantalum. Os polímeros ou tecidos mais utilizados são o polietilenoteraftalato (DACRON) e o PTFE (politetrafluoroetileno expandido). Ambos são utilizados há várias décadas na cirurgia convencional. Estas endopróteses podem ter ou não um segmento de metal não recoberto (free-flo), assim como ganchos ou barbs para fixação.

Nos últimos anos, houve um grande avanço no desenvolvimento de materiais e a cada dia os sistemas de introdução são mais finos e maleáveis, as endopróteses mais resistentes, mais flexíveis e com melhores mecanismos de fixação.

Pelas razões acima, é extremamente importante que o cirurgião conheça os diferentes materiais e suas características para que se possa adaptar o melhor dispositivo à anatomia do paciente.

Aneurismas da aorta abdominal (AAA) assintomáticos maiores do que 5-5,5 cm de diâmetro, assim como os sintomáticos devem ser tratados [2-4]. As duas opções de tratamento são a cirurgia convencional e a cirurgia endovascular. A cirurgia endovascular têm uma mortalidade operatória menor do que a cirurgia aberta [5,6]. As evidências recentes da eficácia e segurança a curto e médio prazos do procedimento endovascular permite que o procedimento seja estendido a pacientes de risco cirúrgico menor e anatomia favorável. A escolha do paciente também deve ser lavada em conta, desde que devidamente e honestamente informado. As vantagens do tratamento minimamente invasivo são menor mortalidade em 30 dias, recuperação mais rápida e ausência de disfunção sexual no homem. As desvantagens: tendência à equalização das curvas de mortalidade com a cirurgia aberta a médio prazo [7,8], necessidade de acompanhamento com métodos de imagem por toda a vida, maior necessidade de nova intervenção e ausência de resultados a longo prazo, já que o procedimento é relativamente novo [9-11].

A anatomia do paciente é fundamental para o sucesso do procedimento endovascular. O bom resultado depende de uma seleção adequada através da tomografia computadorizada. Com os dispositivos atualmente disponíveis são candidatos à abordagem endovascular pacientes com AAA e colo proximal cilíndrico, sem trombo circunferencial ou calcificação importante, com diâmetro máximo de 30 mm, uma extensão mínima de 15 mm desde a renal mais baixa até o início do aneurisma, uma angulação da aorta< 60º, angulação entre os dois eixos ilíacos< 100º e sistema ilíaco-femoral que permita passagem de introdutor 18-20F. Entretanto, os avanços no desenho das endopróteses e nos sistemas de liberação têm sido tão grandes que os critérios anatômicos para indicação estão sendo constantemente modificados. Endopróteses fenestradas e ramificadas permitem o tratamento de aneurismas praticamente sem colo. As medidas feitas a partir da tomografia, hoje com o advento da angiotomografia de múltiplos detectores com reconstrução 3 D, devem ser completas para o correto planejamento do procedimento e escolha do dispositivo apropriado. O protocolo de medidas adotado por nós para correção endovascular dos AAAs está demonstrado nas Figuras 1 e 2.

As principais contraindicações para o tratamento endovascular são de ordem anatômica como acesso inadequado ilíaco-femoral, colo muito angulado (>90º), com trombo ou calcificado assim como colo piramidal [11].

As complicações mais frequentes a médio e longo prazos relacionadas à abordagem endovascular dos AAA são os vazamentos, classificados em cinco tipos:

- Tipo I Nos pontos de fixação-proximal ou distal;

- Tipo II Retrógrado. Por enchimento do AAA por colaterais lombares ou mesentérica inferior;

- Tipo III Defeito da prótese(ruptura do tecido);

- Tipo IV Porosidade do polímero;

- Tipo V Endotensão. Sem vazamento identificado, mas com tensão e aumento do AAA.

Os vazamentos tipo I e III exigem correção, geralmente por uma nova abordagem endovascular. Os demais devem ser individualizados.

O cirurgião cardiovascular, por conhecer a doença, a fisiopatologia, a história natural, tratá-la com técnicas convencionais, acompanhar o paciente no pós operatório e estar capacitado a manejar todas a complicações deve desenvolver habilidades técnicas com introdutores, cateteres e guias. Com isto pode oferecer mais esta opção de tratamento menos invasivo aos pacientes com aneurismas da aorta, reduzindo o viés de indicação de quem só faz um tipo de procedimento, beneficiando, assim, os doentes [12].

ROTINAS PARAIMPLANTE DE ENDOPRÓTESES AÓRTICAS

Passo a passo

Dr. Eduardo K. Saadi

• MONITORIZAÇÃO (ECG+OXIMETRIA+PNI)

• PUNÇAO VENOSA MSE ABOCATH 14 OU 16 (anestesista)

• BLOQUEIO (anestesista) + SEDAÇÃO OU LOCAL +SEDAÇÃO

• PLACA ELETROCAUTÉRIO, FOCO CIRÚRGICO E ASPIRADOR

• SONDAGEM VESICAL (enfermeira)

• DEGERMAÇÃO MSD E REG INGUINAL BILATERAL PVPI DEGERMANTE

• PVPI TÓPICO + CAMPOS ESTERILIZADOS

• DISSECÇÃO INGUINAL E ACESSO ARTERIAL BRAQUIAL DIR OU ESQ. SN (INTRODUTOR 5F E CATETER PIG LONGO) [RARAMENTE USADO].

• MATERIAL CIRÚRGICO: 1 BENDEJA VASCUALAR (4 CLAMPES-2 SEMI-RETOS E 2 SATINSKY PEQUENOS,PORTA-AGULHA VASCULAR E PINÇA ANATÔMICA) + 2 BECKMANS GRANDES + 1 BÁSICA

• + 2 FITAS CARDÍACAS + 2 SILASTIC

• INTRODUTOR 7F FEMORAL BILATERAL GUIA TEFLONADA 0,035J + GUIA HIDROFÍLICA 0,035 260 CM. PIG CENTIMETRADO CONTRALATERAL À INTRODUÇÃO DO CORPO DA PRÓTESE E GUIA EXTRA STIFF LANDERQUIST COOK 260 CM NO LADO DA LIBERAÇAO DO CORPO PRINCIPAL.

• AORTOGRAFIA DIGITAL VIA FEMORAL (ou braquial)COM VISUALIZAÇAO DESDE ÀS RENAIS ATÉ ÀS ILIACAS (BIFURCAÇÃO) COM PIG TAIL CENTIMETRADO (GRADUADO COM 20 CM DE MARCAS DE OURO)

• CONFIRMADAS AS MEDIDAS DA TOMOGRAFIA (EXTENSÃO DE CADA LADO)

• HEPARINIZAÇÃO SISTÊMICA (1 A 2 MG/KG)

• ESCOLHA E COLOCAÇAO DA PRÓTESE COM ANGIOGRAFIA EM CINE

• LIBERAÇÃO DO CORPO PRINCIPAL COM CONTROLE PROXIMAL JUSTA RENAL

• CATETERIZAÇÃO DO RAMO CONTRALATERAL COM CATETER SIMMONS 1 OU VERTEBRAL E GUIA 0,035 TEFLONADA

• COLOCAÇÃO DE LANDERQUIST, INTRODUÇÃO E ABERTURA DO RAMO CONTRALATERAL

• BALONAR PARA ACOMODAÇÃO (PROXIMAL,INTERSSECÇÃO E DISTAL) COM BALÃO CODA/COOK 30 ML

• RETIRAR CATÉTER CENTIMETRADO COM GUIA

• CONTROLE ANGIOGRÁFICO FINAL EM MODO AORTA DIGITAL

• ARTERIORRAFIA FEMORAL COM PROLENE 5-0

• PROTAMINA

• FECHAMENTO SUBCUTÂNEO VICRIL 2-0 AGULHA GRANDE E PELE MONO 3-0

-AORTOGRAFIA-

Contraste não iônico puro(Iopamiron) baixa osmolaridade ou diluído 2/3 contr. e 1/3 SF.

Tórax- 18 ou 20 ml/seg. total 40 ml por injeção com bomba.

Pressão 1200.

Abdome- 15 ml/seg. total 30 ml por injeção com bomba.

Pressão 800.

• 1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 1991;5(6):491-9.
• 2. Glimaker H, Holmberg L, Elvin A, Nybacka O, Almgren B, Björck CG, et al. Natural history of patients with abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Surg. 1991;5(2):125-30.
• 3. Nevitt MP, Ballard DJ, Hallett JW Jr. Prognosis of abdominal aortic aneurysms. A population-based study. N Engl J Med. 1989;321(15):1009-14.
• 4. United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants. Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Eng J Med. 2002;346(19):1445-52.
• 5. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG; EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet. 2004;364(9437):843-8.
• 6. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, Cuypers PW, van Sambeek MR, Balm R, et al; Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM)Trial Group. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2004;351(16):1607-18.
• 7. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der Ham AC, Buth J, van Sterkenburg SM, et al; Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group.Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2005;352(23):2398-405.
• 8. EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysms (EVAR Trial 1): randomized controlled trial. Lancet. 2005;365(9478):2179-86.
• 9. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW Jr, Johnston KW, Krupski WC, Matsumura JS; Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. Guidellines for the treatment of abdominal aortic aneurism. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2003;37(5):1106-17.
• 10. Saadi EK, Gastaldo F, Dussin LH, Zago AJ, Barbosa G, Moura L. Tratamento endovascular dos aneurismas de aorta abdominal: experiência inicial e resultados a curto e médio prazo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2006;21(2):211-6.
• 11. Albuquerque LC, Braile DM, Palma JH, Saadi EK, Gomes WJ, Buffolo E. Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(2):137-59.
• 12. Saadi EK. É possível formar um cirurgião endovascular? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(1):III-IV.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Set 2009
• Data do Fascículo
  2009