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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

versão impressa ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.25 no.1 São José do Rio Preto jan./mar. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382010000100014 

ARTIGO ORIGINAL

 

Efeitos da ultrafiltração modificada na função pulmonar e necessidade de hemotransfusão em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio

 

 

Anali Galluce TorinaI; Orlando PetrucciII; Pedro Paulo Martins de OliveiraIII; Elaine Soraya Barbosa de Oliveira SeverinoIV; Karlos Alexandre de Souza VilarinhoV; Carlos Fernando Ramos LavagnoliVI; Maria Heloisa BlottaVI; Reinaldo Wilson VieiraVIII

IMestranda em Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas; Biomédica Perfusionista
IIDoutorado; Professor Assistente Doutor da FCM/UNICAMP
IIIDoutorado; Médico Assistente Faculdade de Ciências Médicas FCM/UNICAMP
IVMestranda em Cirurgia na Faculdade de Ciências Médicas FCM/UNICAMP; Médica Assistente Faculdade de Ciências Médicas FCM/UNICAMP
VDoutorando em Cirurgia na Faculdade de Ciências Médicas FCM/UNICAMP; Médico Assistente Faculdade de Ciências Médicas FCM/UNICAMP
VIMédico Residente da Disciplina de Cirurgia Cardíaca da FCM/UNICAMP
VIIDoutora; Professora da FCM/UNICAMP
VIIILivre Docência na FCM/UNICAMP; Coordenador da Disciplina de Cirurgia Cardíaca FCM/UNICAMP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea aumenta a permeabilidade vascular, com incremento da morbidade e da mortalidade pós-operatória. A ultrafiltração modificada na população pediátrica demonstrou melhora da função pulmonar e hemodinâmica, contudo benefício semelhante não está bem estabelecido em adultos. Nós temos a hipótese que a ultrafiltração modificada pode melhorar a função pulmonar, hemodinâmica e a coagulação no pós-operatório em pacientes adultos.
MÉTODOS: Estudo prospectivo e cego para a equipe anestésica e da terapia intensiva em pacientes eletivos submetidos à revascularização do miocárdio. Todos os pacientes foram monitorados quanto à função hemodinâmica, pulmonar e hematológica no intraoperatório e até 48 horas de pós-operatório. Os pacientes foram divididos em dois grupos: um submetido à ultrafiltração modificada por 15 minutos após a saída de circulação extracorpórea e um grupo sem ser submetido à ultrafiltração. Os dados foram estudados com análise de variância com dois fatores para medidas repetidas.
RESULTADOS: O grupo ultrafiltração modificada apresentou menor sangramento pós-operatório ao final de 48 horas (598 ± 123 ml vs. 848 ± 455 ml; P = 0,04) e menor necessidade de transfusão de unidades de hemácias (0,6 ± 0,6 unidades/ paciente vs. 1,6 ± 1,1 unidades/paciente; P =0,03). O grupo ultrafiltração apresentou menor resistência de vias aéreas quando comparado ao controle (9,3 ± 0,4 vs. 12,1 ± 0,8 cmH2O. L-1s-1; P =0,04) e menor complacência quando comparado ao controle (47,3 ± 2,0 mLcmH2O vs. 53,1 ± 3,1 mLcmH2O; P=0,04).
CONCLUSÃO: O uso ultrafiltração modificada diminuiu o sangramento pós-operatório e a necessidade de transfusão, contudo sem diferenças no resultado clínico final. O uso da ultrafiltração modificada não foi associado com instabilidade hemodinâmica.

Descritores: Ultrafiltração. Ponte de artéria coronária. Revascularização miocárdica. Hemorragia.


 

 

INTRODUÇÃO

A utilização da circulação extracorpórea (CEC) em cirurgias cardíacas desencadeia reação inflamatória sistêmica que pode colaborar para o aumento da mortalidade e da morbidade pós-operatória [1-3]. A resposta inflamatória clinicamente se manifesta por aumento da permeabilidade vascular, edema intersticial e piora da função respiratória e cardiovascular. Diversas estratégias têm sido descritas tentando minimizar a resposta inflamatória, tais como cirurgias minimamente invasivas [4], drogas com atividade antiinflamatória [5,6] e a hemofiltração do sangue durante a cirurgia. Esta última modalidade mais especificamente, a ultrafiltração modificada, foi descrita por Elliot et al. e utilizada inicialmente na população pediátrica [7].

A ultrafiltração modificada é realizada após a saída de CEC e tem o seu benefício bem documentado em pacientes pediátricos com melhora da função pulmonar, hemodinâmica, menor necessidade de transfusões e menor sangramento no pós-operatório [5,8-11]. Contudo, a utilização da ultrafiltração modificada na população de adultos não é bem estudada quanto aos seus efeitos na coagulação, função pulmonar e hemodinâmica. Não existem muitos relatos quanto a sua segurança e eficácia e se os efeitos benéficos descritos em crianças também ocorrem em adultos [12]. O presente trabalho foi realizado para analisar os efeitos da UFM na função respiratória, cardiovascular, necessidade de transfusão de hemoderivados e sangramento pós-operatório em cirurgia de revascularização do miocárdio eletivas.

 

MÉTODOS

Seleção dos pacientes

Após aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa denossa instituição e registro no Sistema Nacional de Ética em Pesquisa, os pacientes foram incluídos em estudo prospectivo, randomizado e cego aos médicos da unidade de terapia intensiva e anestesistas. Os pacientes incluídos apresentaram as seguintes características: ambos os sexos, cirurgia de revascularização do miocárdio, fração de ejeção maior que 40%, a qual foi estimada pelo cateterismo cardíaco em projeção oblíqua anterior direita, cirurgia eletiva, diabéticos ou não. Os critérios de exclusão foram: presença de qualquer tipo de neoplasia, função renal deprimida que foi definida como clearance de creatinina menor que 45 ml/minuto para homens e menor que 40 ml/minutos para mulheres.

Procedimento cirúrgico

Os pacientes foram submetidos à anestesia inalatória e endovenosa balanceada que foi decidida pelo anestesista, o qual era cego ao tipo de tratamento no início da cirurgia até a saída de CEC, quando era aplicado o tratamento. Os pacientes foram submetidos a esternotomia mediana, canulação da aorta ascendente e átrio direito com cânula de duplo estágio. Os tipos de enxertos e locais foram discutidos previamente e de comum acordo com o cardiologista do paciente. Os pacientes foram submetidos à circulação extracorpórea com oxigenador de membrana adulto (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, Brasil), temperatura nasofaríngea de 32ºC, cardioplegia sanguínea anterógrada tépida.

As anastomoses distais foram feitas com a aorta pinçada. Após a confecção das anastomoses distais, a aorta era despinçada. A seguir era aplicado pinçamento lateral na aorta para confecção das anastomoses proximais na aorta ascendente. Ao final de todas as anastomoses, o paciente era retirado de circulação extracorpórea e, após 15 minutos de estabilização, os pacientes eram sorteados para o grupo de estudo ou controle. O grupo ultrafiltração modificada (UFM) foi submetido à ultrafiltração aspirando-se o sangue da aorta ascendente por meio da cânula de cardioplegia com o fluxo de 300 ml/m durante 15 minutos. O sangue proveniente da linha da cânula de cardioplegia passava pelo hemoconcentrador H-500 (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, Brasil), onde era aquecido a 38ºC, hemoconcentrado e retornava pela linha venosa até o átrio direito. A cânula arterial era mantida para a infusão do volume restante no reservatório (Figura 1). O grupo Controle não foi submetido à UFM e apenas observado durante o período de 15 minutos e recebeu o volume restante do oxigenador. O hemoconcentrador H-500 possui fibras de polietersulfona e o tamanho dos poros é de 20 kDaltons.

 

 

Ao final da UFM ou observação, a hemostasia foi revisada e o paciente foi fechado da forma convencional e encaminhado à unidade de terapia intensiva.

Monitorização respiratória, hemodinâmica e regime de coleta de dados e amostras

Todos os pacientes após a indução anestésica foram monitorizados com cateter de Swan-Ganz de débito contínuo (Edwards Lifesciences, Irvine, EUA), pressão arterial invasiva na artéria radial esquerda e o tubo orotraqueal foi conectado ao aparelho Co2smo Plus DX 8100 (Dixtal/Novametrix, Wallingford, EUA). Os pacientes tiveram os dados respiratórios e hemodinâmicos anotados e as amostras sanguíneas coletadas nos seguintes períodos: indução anestésica, 15 minutos após a descontinuidade da CEC e imediatamente antes da UFM, imediatamente após a UFM, 24 horas de pós-operatório e 48 horas de pós-operatório.

O débito cardíaco, a resistência vascular sistêmica e a resistência vascular pulmonar foram normalizados pela superfície corpórea. A oferta de oxigênio (DO2), consumo de oxigênio (VO2), extração de oxigênio (EO), shunt pulmonar (Qs/Qt), diferença alvéolo-arterial (diferença-Aa) e índice de oxigenação foram calculados como previamente descritos [13].

A resistência das vias aéreas e complacência pulmonar foram obtidas a partir dos dados provenientes do aparelho Co2smo Plus DX 8100, o que foi realizado de forma contínua pelo equipamento. O hematócrito, dosagem de lactato sérico, contagem de plaquetas, contagem de glóbulos brancos, dosagem de creatinina, tempo de tromboplastina parcial ativado (R) e relação normalizada internacional do tempo de protrombina (RNI) foram obtidos a partir dos resultados do laboratório central de nossa instituição.

Os dados de sangramento, quantidade de plasma fresco congelado e concentrado de hemácias transfundido por paciente foram anotados a partir do prontuário da unidade de terapia intensiva. Eventos negativos, como óbito, acidente vascular cerebral, reoperação e infarto perioperatório, foram anotados. O infarto perioperatório foi definido como o aparecimento de novas ondas Q no eletrocardiograma de doze derivações convencional.

Os médicos da unidade de terapia intensiva eram cegos ao grupo que o paciente pertencia, as decisões de transfusão e manejo pós-operatório não foram tomadas pela equipe cirúrgica. Como protocolo da instituição os pacientes são transfundidos se o hematócrito for menor que 28% e a transfusão de plasma fresco congelado se houver RNI maior que 2 e/ou R maior que 2, contudo, a decisão final sempre foi tomada pelo médico da unidade de terapia intensiva.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão, as variáveis categóricas, como frequência. Todas as variáveis foram testadas para normalidade e as transformações necessárias foram utilizadas quando preciso. O tamanho da amostra foi estimado com teste piloto utilizando três pacientes considerando-se alfa de 0,05, beta de 0,8 e uma diferença mínima nas variáveis hemodinâmicas de 10%. A razão da escolha das variáveis hemodinâmicas foi pela pequena variabilidade encontrada no teste piloto. Foi utilizado o software G*Power versão 3 para Macintosh (Instituto de Psicologia, Dusseldorf, Alemanha).

Para análise das médias foi utilizado o teste t de Student para amostras não pareadas. As variáveis categóricas foram analisadas com o teste do qui-quadrado.

Para análise entre os grupos e nos diferentes tempos foi utilizada análise de variância com dois fatores para medidas repetidas (Two-way ANOVA) e o pós-teste de Bonferroni para determinar onde as diferenças ocorreram quando possível. As diferenças foram consideradas significantes com o P < 0,05. Foi utilizado o pacote estatístico GraphPad versão 5.0 para Macintosh (Graphad Software, Califórnia, EUA).

 

RESULTADOS/DISCUSSÃO

A cirurgia cardíaca está associada a aumento da permeabilidade vascular, retenção de líquidos e com isto aumento da mortalidade e morbidade pós-operatória [14]. Métodos que possam minimizar esta resposta são constantemente relatados na literatura [1,2]. No presente estudo, mostramos que a ultrafiltração modificada não foi associada com eventos negativos, tais como, instabilidade hemodinâmica ou piora da função pulmonar, demonstrando segurança no seu emprego. Somando-se à segurança da sua utilização, a ultrafiltração modificada também proporcionou diminuição da resistência das vias aéreas, menor sangramento pós-operatório e menor necessidade de transfusão quando comparado ao grupo controle. Entretanto, estas diferenças na mecânica respiratória ou no sangramento não se traduziram por melhor resultado clínico ou menor tempo de internação hospitalar (Tabela 1, Figuras 2, 3 e 4).

 

 

 

 

 

 

A importância destes achados é que a UFM pode diminuir a necessidade de hemotransfusão quando aplicada em pacientes adultos de forma rotineira. Nossos achados são consistentes quanto à segurança do seu emprego, pois os pacientes foram monitorados do ponto de vista hemodinâmico, pulmonar e metabólico, não havendo diferenças entre os dois grupos. A metodologia empregada para mensurar estas variáveis demonstrou-se adequada, pois os meios utilizados são os empregados de forma corrente na prática clínica com acurácia e confiabilidade suficientes para tal.

A diferença básica entre a ultrafiltração convencional e a UFM é que a primeira só pode ser realizada durante a circulação extracorpórea e fica dependente do volume que há no reservatório venoso e o que efetivamente é ultrafiltrado é o sistema de circulação extracorpórea. A UFM, por sua vez, é realizada ao final da circulação extracorpórea com o sangue sendo aspirado diretamente da aorta e então direcionado ao hemoconcentrador onde é ultrafiltrado. Após a ultrafiltração na UFM, o sangue retorna pela linha venosa. Na UFM, o que é efetivamente ultrafiltrado é o paciente, pois a mesma é realizada fora de circulação extracorpórea [7].

O grupo UFM mostrou valores de oferta e consumo de oxigênio muito semelhantes aos do grupo controle, vimos que estas duas variáveis tiveram comportamento oposto em ambos os grupos, com a diminuição da oferta de oxigênio ao final das 48 horas de pós-operatório, e aumento do consumo de oxigênio neste mesmo período. Este comportamento já foi descrito por outros autores anteriormente em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca [15], o que apenas reforça que a UFM não trouxe implicações deletérias no seu uso.

O grupo UFM mostrou diminuição da resistência de vias aéreas e diminuição da complacência no período imediatamente após o seu uso quando comparado ao grupo controle. Ambos os parâmetros não tiveram repercussão clínica ou nas variáveis de trocas gasosas, tais como índice de oxigenação e diferença alvéolo-arterial. A diminuição da complacência encontrada no grupo UFM não pode ser explicada simplesmente pelo tratamento, estudo semelhante ao nosso, em população pediátrica, não conseguiu demonstrar qualquer diferença entre os diferentes tipos de tratamento quanto à complacência [16]. Outro recente trabalho, utilizando ultrafiltração com balanço zero durante todo o procedimento cirúrgico, também em população pediátrica, demonstrou diminuição da complacência pulmonar e melhora do índice de oxigenação [17]. Pelo nosso conhecimento na literatura consultada, o presente trabalho é o primeiro em adultos que avaliou a mecânica pulmonar utilizando a UFM e um grupo controle. Talvez a diminuição da complacência no grupo UFM deva-se ao breve período após o procedimento de ultrafiltração onde os pacientes estiveram mais hemoconcentrados quando comparados ao grupo controle, contudo, não temos uma explicação mais consistente para este fato. Mais estudos devem procurar outras explicações para tal.

Poucos trabalhos compararam a UFM em adultos, Pérez-Vela et al. [18], em 2008, comparam a ultrafiltração modificada com a convencional ou o uso de ambas em pacientes submetidos a qualquer tipo de cirurgia cardíaca, não sendo utilizado um grupo sem qualquer tipo de tratamento como controle. O trabalho demonstra achados muito semelhantes aos nossos, em particular, quanto ao menor sangramento pós-operatório e variáveis respiratórias. Eles também demonstraram diminuição da complacência no grupo submetido exclusivamente a UFM, que são muito semelhantes aos encontrados no presente estudo [18]. Em nosso trabalho, restringimos a seleção de nossa amostra no intuito de diminuir fatores que pudessem dificultar a interpretação e, da mesma forma, obtivemos resultados semelhantes aos anteriormente citados.

Apesar de demonstrarmos menor sangramento e menor transfusão de concentrado de hemácias, nosso estudo não foi capaz de demonstrar qualquer diferença nas provas de coagulação ou contagem de plaquetas. Devemos observar que os testes utilizados no presente estudo não são apresentam extrema sensibilidade quanto às alterações da coagulação e também não avaliam a fibrinólise. Outras formas de mensurar a coagulação são disponíveis, como o tromboelastograma, que permite avaliação da coagulação e também da fibrinólise. Em 2008, Steffens et al. [19] avaliaram a utilização da ultrafiltração modificada com o uso do tromboelastograma em adultos e também não encontraram diferença entre o grupo controle e UFM. Este estudo, entretanto, conta com apenas 19 pacientes no total, sendo nove pacientes no grupo controle e 10 no grupo ultrafiltração, sendo que os achados podem ser relacionados ao tamanho da amostra.

A UFM tem diversos relatos na literatura quanto à remoção de mediadores inflamatórios que podem colaborar para a diminuição da resposta inflamatória. Antunes et al. [20], em estudo prospectivo com ultrafiltração convencional, demonstraram retirada e diminuição dos fatores inflamatórios em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio, mas sem qualquer diferença quanto ao resultado clínico nos grupos estudados.

Apesar da menor necessidade de transfusão no grupo UFM e menor sangramento pós-operatório, não observamos diferenças clínicas entre os dois grupos. O tempo de internação hospitalar e internação na unidade de terapia intensiva foi igual nos dois grupos. Estas observações são concordantes com relatos anteriores, onde foram avaliados a ultrafiltração convencional ou a associação da ultrafiltração convencional e modificada no mesmo paciente [12,21].

Nosso estudo tem as limitações quanto a não mensuração de mediadores inflamatórios propriamente ditos. As medidas de mecânica respiratória foram somente feitas no período intraoperatório pelas dificuldades de mensurar as mesmas na unidade de terapia intensiva com os pacientes extubados. Outro detalhe é que os dados da mecânica respiratória não são comparáveis entre o período intraoperatório e na unidade de terapia intensiva, pois os pacientes não estão mais sob ventilação mecânica. Nossa observação limitou-se ao período de internação hospitalar, não havendo acompanhamento a longo prazo, contudo, neste período a UFM mostrou-se segura na sua utilização.

Sumarizando, a ultrafiltração modificada pode ser utilizada de forma frequente em pacientes adultos como já é utilizada na população pediátrica com segurança. Os benefícios mais evidentes estão relacionados quanto à necessidade menor de hemotransfusão e menor sangramento no pós-operatório, contudo, os dois grupos tiveram evolução clínica semelhante. A ultrafiltração modifica talvez tenha seu papel mais importante na manipulação de fluídos no intraoperatório de pacientes com função ventricular ruim. Mais investigações são necessárias para se definir a função da UFM como meio de melhorar a recuperação pós-operatória.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Orlando Petrucci
Rua João Baptista Geraldi, 135 - Residencial Barão do Café
Campinas, SP, Brasil - CEP 13085-020
E-mail: orlandopetrucci@gmail.com

Artigo recebido em 30 de outubro de 2009
Artigo aprovado em 22 de fevereiro de 2010
Apoio: Fundação de Amparo a Pesquisa de São Paulo – FAPESP.

 

 

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia, Disciplina de Cirurgia Cardíaca da Faculdade de Ciências Médicas Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.