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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.26 no.1 São José do Rio Preto Jan./Mar. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382011000100014 

ARTIGO ORIGINAL

 

Preditores de mortalidade em pacientes acima de 70 anos na revascularização miocárdica ou troca valvar com circulação extracorpórea

 

 

Alexander John Pessoa Grant AndersonI; Francisco Xavier do Rêgo Barros NetoI; Marcelo de Almeida CostaI; Luciano Domingues DantasII; Alexandre Ciappina HuebIII; Marcelo Fernandes PrataIV

ICirurgião Cardiovascular do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Limeira
IICardiologista e Intensivista do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Limeira
IIIDoutor em Medicina; Cirurgião Cardiovascular da Divisão Cirúrgica do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IVCirurgião Cardiovascular, Chefe do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Limeira

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Identificar fatores de risco em septuagenários e octogenários submetidos à cirurgia cardiovascular com circulação extracorpórea (CEC).
MÉTODOS: Avaliadas variáveis peri-operatórias de 265 pacientes com mais de 70 anos; desses, 248 (93,6%) eram septuagenários e 17 (6,4%) eram octogenários.
RESULTADOS: Não houve diferença de mortalidade entre eles, com mortalidade global de 22 (8,3%) pacientes. Não houve diferença em relação ao tipo de procedimento (revascularização ou tratamento valvar) (P=0,545). As variáveis pré-operatórias não aumentaram o risco de morte. Enxerto arterial ou venoso (P=0,261) e número de enxertos utilizados por paciente (P=0,131) não aumentaram a mortalidade. O grupo de sobreviventes apresentou tempo médio de CEC de 70 ± 27 minutos e o grupo óbito, 88,8 ± 25,4 minutos, com significância estatística (P<0,001). O tempo de isquemia no grupo de sobreviventes foi de 55,5 ± 20 minutos e no grupo óbito, 64,9 ± 16 minutos, com significância (P=0,014). Na regressão logística multivariada, o tempo de CEC é a variável que se associa a morte, com qui-quadrado de Pearson =0,0056. Tempo de CEC > 75 minutos apresenta 3,2 vezes (IC 95%: 1,3 - 7,9), maior chance de óbito do que os pacientes com tempo de CEC < 75 minutos. Variáveis pós-operatórias: tempo de ventilação mecânica > 12 horas (P< 0,001), tempo de internação na UTI (P=0,033), reoperação (P=0,001), suporte inotrópico > 48 horas (P<0,001) e necessidade de hemoderivados (P<0,001) aumentam a mortalidade.
CONCLUSÃO: A mortalidade global justifica a intervenção. CEC > 75 minutos, tempo de ventilação mecânica superior a 12 horas, de internação em UTI, reoperação, suporte inotrópico por período superior a 48 horas e uso de hemoderivados estão associados a maior mortalidade.

Descritores: Idoso. Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos. Revascularização Miocárdica. Valvas Cardíacas. Fatores de Risco.


 

 

INTRODUÇÃO

O envelhecimento da população é um fenômeno mundial. Segundo o censo de 2000, houve um aumento de 35,6% no número de idosos (pessoas com mais de 65 anos de idade) no Brasil em relação a 1991. As estimativas apontam para a possibilidade de que, nos próximos 20 anos, no Brasil, o número de idosos ultrapasse os 30 milhões de pessoas, devendo representar quase 13% da população [1].

Dentre as causas de morte mais frequentes nos idosos, estão as doenças do coração, câncer e doença cerebrovascular. Segundo Beaglehole [2], a doença isquêmica do coração é a principal causa de morte nos países industrializados, sendo responsável por 30% de todas as mortes cada ano.

No Brasil, no início da década de 90 do século passado, as doenças cardiovasculares representavam a primeira causa de morte, sendo responsáveis por, aproximadamente, 34% dos óbitos no país [3]. Números do IBGE demonstram atualmente uma expectativa de vida em torno de 67,6 anos. Os dados demográficos no Brasil e nos países desenvolvidos apontam um evidente aumento da população de idosos. Estimativas colocam-nos como a sexta população de idosos no mundo, em 2025 [3].

Levando em consideração esses dados e de acordo com os vários estudos que demonstram a eficácia, a melhora na qualidade de vida e o aumento da sobrevida por meio da cirurgia de revascularização miocárdica [4,5], vivencia-se um aumento na indicação do tratamento cirúrgico da insuficiência coronariana e da doença valvar degenerativa na população idosa.

Avanços na técnica cirúrgica, tipos de oxigenador, proteção miocárdica, cirurgias menos invasivas, cuidados na terapia intensiva e melhor fisioterapia pré e pós-operatórias contribuem para redução da morbimortalidade nos idosos [6,7], sendo fundamental que se saiba quais são suas características particulares para oferecer um tratamento otimizado, que determine o sucesso do procedimento [8,9].

Sendo assim, esse trabalho tem como finalidade identificar variáveis preditivas, pré, per e pós-operatórias relacionadas com o aumento da morbidade ou mortalidade em pacientes septuagenários e octogenários submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica ou troca valvar com utilização de circulação extracorpórea.

 

MÉTODOS

Foram avaliados 2731 pacientes submetidos a procedimentos cardiovasculares no Serviço de Cirurgia Cardiovascular da Santa Casa de Limeira, SP, no período de janeiro de 1998 a janeiro de 2009, sendo que 265 (9,7% do total de operados) apresentavam idade superior a 70 anos. Desses, 248 (93,6%) eram septuagenários e 17 (6,4%) eram octogenários.

Nos 265 pacientes septuagenários e octogenários foram avaliadas variáveis preditivas pré, per e pós-operatórias, para identificar quais seriam fatores de risco relacionados ao aumento da mortalidade quando submetidos a procedimento de revascularização miocárdica ou troca valvar, ambos com utilização de circulação extracorpórea.

Os critérios de inclusão foram: idade igual ou superior a 70 anos, utilização de circulação extracorpórea, procedimento cardiovascular de revascularização miocárdica (RM), procedimentos de RM combinada (RM e tratamento cirúrgico das valvas cardíacas, RM e correção de aneurisma aorta, RM e correção de comunicação interventricular pós-infarto agudo do miocárdio) e tratamento cirúrgico das valvas cardíacas. Os critérios de exclusão foram minimizados objetivando uma avaliação mais abrangente desse grupo de pacientes (Quadro 1). Utilizaram-se, como único critério de exclusão, pacientes encaminhados para sala de operação em parada cardíaca.

 

 

Os pacientes foram agrupados da seguinte forma: pacientes de 70 até 79 anos (Grupo Septuagenário) 248 (93,6%) e pacientes de 80 até 89 anos (Grupo Octogenário) 17 (6,4%). Em relação ao tipo de procedimento, foram agrupados em revascularização miocárdica isolada ou associada a outro procedimento (RM ou RM associada), 223 (84,2%) e tratamento cirúrgico das valvas cardíacas (VALVA) 42 (15,8%).

As variáveis pré-operatórias avaliadas foram ocorrência de: infarto agudo do miocárdio (IAM), através de elevação de enzimas com ou sem alteração eletrocardiográfica; diabetes mellitus (DM), com glicemia de jejum > 126 mg/dL; hipertensão arterial sistêmica, com nível de pressão sistólica > 140 mmHg (HAS); acidente vascular cerebral (AVC); tabagismo (FUMO); insuficiência vascular periférica (IVP), caracterizada por insuficiência arterial com claudicação intermitente; e cirurgia cardiovascular prévia (REOP).

Em todos os casos, a cardioplegia foi realizada utilizando-se a solução de Buckberg et al. [10], em meio sanguíneo normotérmico, com intervalos máximos de 20 minutos. A Tabela 1 apresenta as variáveis pré-operatórias.

 

 

Das variáveis obtidas durante o ato operatório, avaliaram-se a presença e o número de enxertos arteriais e venosos, o tempo de circulação extracorpórea e o tempo de isquemia miocárdica.

As variáveis pós-operatórias foram: tempo de internação na unidade de terapia intensiva, tempo de internação hospitalar, tempo de ventilação mecânica, necessidade de reoperação para revisão de hemostasia, necessidade de hemoderivados, AVC pós-operatório, confusão mental pós-operatória e necessidade de suporte inotrópico por mais de 48 horas.

Análise estatística

Os diversos parâmetros analisados foram comparados através da análise de variância de um fator, sendo discriminadas, as diferenças entre os grupos pelo teste t de Student e pelo teste exato de Fischer. Para análise do tempo de CEC e de isquemia foi utilizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Foram utilizados modelos de regressão logística univariado e multivariado. O modelo multivariado selecionou variáveis através do processo "stepwise". Os dados estão apresentados em média, máximo e mínimo com desvio padrão. Foi estabelecido o nível de significância de 5%.

 

RESULTADOS

A mortalidade global foi de 22 (8,3%) pacientes. Não houve diferença de mortalidade entre septuagenários e octogenários, ocorrendo 20 óbitos entre 248 (8,0%) pacientes septuagenários, e dois óbitos entre 17 (11,7%) pacientes octogenários (Tabela 2). Em relação ao tipo de procedimento, observou-se que não houve diferença estatística quando se compararam o grupo RM com RM associada, havendo 18 óbitos entre 206 (8,7%) pacientes do grupo RM contra dois óbitos entre 17 (11,7%) pacientes do grupo RM associada, sendo que esses dois eram RM associada a CIV pós-infarto. Quando comparados ao grupo Valva, aconteceram dois óbitos entre 42 (4,7%) pacientes. Sendo assim, houve 20 óbitos de um total de 223 (8,9%) pacientes no grupo RM + RM associada e dois óbitos entre 42 (4,7%) pacientes no grupo Valva (P=0,545).

 

 

As variáveis pré-operatórias analisadas não aumentaram o risco de morte nesse grupo de pacientes (RM, RM associada e VALVA). Os dados estatísticos estão descritos na Tabela 3.

 

 

Em relação ao tipo de enxerto arterial ou venoso, foram utilizados 95 enxertos arteriais e 187 venosos nos grupos RM e RM associada. Observou-se uma média de utilização de 0,42 enxertos arterial/paciente e 1,82 enxertos venoso/paciente. Não houve aumento na mortalidade quando se comparou a utilização de enxerto arterial em relação ao enxerto venoso (P=0,261). Também não houve diferença na mortalidade quando se avaliou o número de enxertos utilizados por paciente (P=0,131), que variou de 1 a 5 enxertos.

Em relação às variáveis per-operatórias, observou-se que o tempo de CEC e o tempo de isquemia estão associados a aumento de mortalidade. O grupo de sobreviventes apresentou tempo médio de CEC de 70 ± 27 minutos e, no grupo óbito, a média foi de 88,8 ± 25,4 minutos, com significância estatística (P< 0,001). O tempo de isquemia no grupo de sobreviventes foi de 55,5 ± 20 minutos e no grupo óbito, 64,9 ± 16 minutos, com significância (P=0,014) (Figura 1).

 

 

A partir dessa análise univariada, utilizou-se modelo de regressão logística multivariado com tempo de CEC e isquemia para avaliar se as duas variáveis são importantes determinantes de mortalidade. Não se observou significância. Dessa forma, utilizou-se um processo de seleção para identificar qual delas tem maior importância como fator determinante de mortalidade. Onde se observou que o tempo de CEC é a variável que se associa a morte, com Pearson χ2 =0,0056. A Figura 2 demonstra o gráfico de regressão logística.

 

 

Optou-se por construir uma curva ROC, para obter o ponto de corte para o tempo de CEC. Por meio dela, podemos dizer que pacientes com tempo de CEC > 75 minutos apresentam 3,2 vezes (IC 95%: 1,3 - 7,9) maior chance de óbito do que os pacientes com tempo de CEC < 75 minutos (Figura 3).

 

 

As variáveis pós-operatórias foram analisadas e observou-se que as variáveis: tempo de internação hospitalar (P = 0,188), AVC pós-operatório [22 (8,3%) pacientes (P=0,230)] e confusão mental pós-operatória [22 (8,3%) pacientes (P=0,082)] não são variáveis preditoras de mortalidade.

As variáveis pós-operatórias que estão relacionadas ao aumento de mortalidade são: tempo de ventilação mecânica > 12 horas, que ocorreu em 13 dos 22 (59,0%) pacientes que vieram a falecer (P< 0,001); tempo de internação na unidade de terapia intensiva > 48 horas, que ocorreu em 12 dos 22 (54,5%) óbitos (P=0,033); necessidade de reoperação para revisão de hemostasia em seis de 22 (27,2%) óbitos (P= 0,001); necessidade de suporte inotrópico por mais de 48 horas em 14 dos 22 (63,6%) óbitos (P< 0,001); e necessidade de hemoderivados maior que seis unidades de concentrado de hemácias ou plasma fresco congelado, que ocorreu em 13 dos 22 (59,0%) óbitos (P< 0,001), conforme detalhado na Tabela 4.

 

 

Em relação ao uso de hemoderivados, foi utilizado concentrado de hemácias em 77,7% dos pacientes, plasma fresco em 6,0% e concentrado de plaquetas em 3,3%. O grupo de sobreviventes recebeu, em média, 2,7±1,3 unidades e o grupo óbito recebeu 6,9±13,5 unidades de hemoderivados.

 

DISCUSSÃO

O aumento da expectativa de vida de nossa população está bem documentado, com evidente elevação do número de indivíduos com idade superior a 70 anos. Com isso, a incidência de doenças cardiovasculares também aumenta, o que se traduz, em nosso meio, em uma grande prevalência de IAM prévio à cirurgia [11]. Uma vez indicado o procedimento cirúrgico, a tecnologia agregada e os cuidados pré, per e pós-operatórios, acarretam melhor resultado final para pacientes idosos que necessitam de intervenção de alta complexidade cardiovascular, seja para melhorar a qualidade ou a expectativa de vida [12].

Observou-se nesse trabalho que, em um centro no interior paulista, 9,7% dos pacientes operados no período de 11 anos foram septuagenários ou octogenários, traduzindo-se numa parcela importante do total de pacientes operados. Com esse fato em mente, devemos nos preparar para o futuro, na medida em que crescem a longevidade e a expectativa de vida em nossa população [3]. A cirurgia em pacientes acima de 70 anos é viável e obtivemos taxas de mortalidade semelhantes às taxas de pacientes submetidos a procedimentos de alta complexidade cardiovascular na população acima dos 70 anos [13,14], realizando todas as cirurgias com circulação extracorpórea.

Quando as diretrizes desse projeto foram estabelecidas, o objetivo inicial era agregar o maior número possível de variáveis e o menor número possível de critérios de exclusão. A ideia era aproximar ao máximo os dados obtidos com a realidade do cotidiano em cirurgia cardíaca. Dessa forma, foram utilizados pacientes submetidos à revascularização isolada, revascularização associada a procedimentos como tratamento cirúrgico valvar, correção de aneurisma da aorta ascendente, ou de comunicação interventricular e pacientes submetidos à substituição valvar aórtica ou mitral. A análise dos dados e o agrupamento desses pacientes foram feitos de forma separada. Contudo, analisando os dados, observou-se que não havia diferença entre eles, e optou-se pela apresentação do grupo da forma tal.

Foram analisadas variáveis pré-operatórias, que habitualmente são preditores de pior prognóstico, como IAM prévio ou reoperação. Entretanto, observou-se que essas variáveis não apresentam diferença em relação à mortalidade nesse grupo de pacientes [15].

No passado, a utilização de enxertos arteriais, em pacientes submetidos a procedimentos de emergência ou em situações criticamente enfermas ou ainda no idoso, estava associada a pior prognóstico, principalmente em relação à perviabilidade do enxerto e infecção da ferida operatória. Tyszka & Fucuda [16] observaram que a utilização da artéria torácica interna não traz aumento da morbidade e, inclusive melhora a sobrevida precoce e tardia, devendo, portanto, ser considerada como enxerto de primeira escolha para a população idosa.

Quando se avaliaram as variáveis per-operatórias, identificou-se que o tempo de circulação extracorpórea e o tempo de isquemia miocárdica, associam-se a um aumento da mortalidade. Esse dado é muito importante, pois, baseado nessa premissa, pode-se estabelecer uma estratégia operatória que visa à diminuição, na medida do possível, do tempo de CEC ou de isquemia miocárdica. Observou-se que um tempo de CEC maior que 75 minutos aumenta em 3,2 vezes a chance de óbito, com intervalo de confiança variando de 1,3 a 7,9. A literatura apresenta algumas variáveis relacionadas à maior taxa de mortalidade em pacientes idosos, mas o tempo de isquemia e de CEC, apresentados como variável logística multivariada apresentada nesse trabalho, têm importante impacto [17-19].

Em relação às variáveis pós-operatórias, observou-se que o tempo de ventilação mecânica superior a 12 horas, o tempo de internação na UTI maior que 5 dias, a reoperação decorrente de sangramento pós-operatório, a utilização de catecolaminas inotrópicas ou vasopressoras por período maior que 48 horas e a utilização de hemoderivados, seja concentrado de hemácias, plasma fresco ou plaquetas em número maior que 6 unidades, estão relacionados a aumento da mortalidade. Essas variáveis já haviam sido demonstradas em outras séries de casos, e foram por nós também evidenciadas [20-22].

Avaliando o aspecto da utilização de circulação extracorpórea, Iglézias et al. [23] observaram que os procedimentos realizados com circulação extracorpórea, são semelhantes àqueles publicados para pacientes operados sem CEC. A incidência de isquemia cerebral e morte é igual nos grupos com ou sem CEC e não aparecem como preditores isolados [20]. Em consonância com nossos dados, Angelini et al. [24] publicaram, recentemente, que os resultados a longo prazo são indiferentes em relação ao emprego da CEC ou não.

Como fator limitante importante do nosso trabalho está o caráter retrospectivo de análise de prontuários convencionais e eletrônicos. Possivelmente, alguns dados tradicionalmente encontrados em trabalhos já publicados, como os fatores pré-operatórios preditores de mortalidade, não tenham se manifestado em nosso estudo justamente por esta limitação.

 

CONCLUSÕES

Pacientes septuagenários e octogenários quando submetidos a procedimentos cardiovasculares com CEC como revascularização miocárdica isolada, revascularização miocárdica associada ou substituição valvar, têm mortalidade global aceitável. O tempo de circulação extracorpórea maior que 75 minutos aumenta a mortalidade 3,2 vezes. Variáveis pós-operatórias como: tempo de ventilação mecânica, tempo de internação em terapia intensiva, reoperação por sangramento, suporte inotrópico prolongado e utilização de hemoderivados têm relação com aumento da mortalidade pós-operatória.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Alexander J. P. G. Anderson
Av. Antônio Ometto, 675 - Vila Cláudia
Limeira, SP Brasil - CEP: 13480-000
E-mail: ajpganderson@gmail.com

Artigo recebido em 17 de junho de 2010
Artigo aprovado em 12 de janeiro de 2011

 

 

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Cardiovascular - Santa Casa de Misericórdia de Limeira, Limeira, SP, Brasil.