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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.26 no.1 São José do Rio Preto Jan./Mar. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382011000100017 

ARTIGO ORIGINAL

 

Tratamento cirúrgico da persistência do canal arterial na população adulta

 

 

Marcelo Biscegli JateneI; Décio Cavalet Soares AbuchaimII; Marcos G. TiveronIII; Carla TanamatiIV; Nana MiuraV; Arlindo RisoVI; Edmar AtikVII; Antonio Augusto LopesVII; Miguel Barbero MarcialVIII

IProfessor Livre Docente; Cirurgião Cardiovascular da Unidade Cirúrgica de Cardiopatias Congênitas do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)
IIMestre; Aluno do Programa de Pós-Graduação Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IIICirurgião Cardiovascular
IVLivre-Docência; Médica assistente da Divisão de Cirurgia do Instituto do Coração - HC-FMUSP
VMédica; Cardiologista Pediátrica do Instituto do Coração - HC-FMUSP
VIDoutorado; Médico assistente da Divisão de Cirurgia do Instituto do Coração
VIILivre-docência; Cardiologista Pediátrico do Instituto do Coração - HC-FMUSP
VIIILivre-docência; Professor Titular de Cirurgia Cardíaca Pediátrica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar uma série de 34 pacientes adultos submetidos ao tratamento cirúrgico da persistência do canal arterial.
MÉTODOS: Estudo retrospectivo, com coleta de dados dos prontuários de 34 pacientes consecutivos, com idade superior a 18 anos, com persistência do canal arterial submetidos a correção cirúrgica, no período de 1997 a 2008, no Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
RESULTADOS: A idade média foi de 28,7 (18 a 53) anos e 22 (64,7%) pacientes eram do sexo feminino. O sintoma mais frequente foi dispneia (76,5%). A toracotomia lateral esquerda foi utilizada em 33 (97,1%) pacientes e o canal arterial foi seccionado e suturado em 25 (73,5%). A circulação extracorpórea (CEC) foi necessária em um paciente. Observou-se calcificação em oito (23,5%) pacientes e 12 (35,3%) haviam sido submetidos à tentativa de fechamento percutâneo. A incidência de complicações foi de 32%, sendo uma permanente, com paralisia de corda vocal (2,9%). Dois (5,8%) pacientes permaneceram com shunt residual e três (8,8%) apresentaram paralisia de corda vocal esquerda transitória. A cirurgia realizada efetivamente levou à melhora da classe funcional (P< 0,0001). Não houve óbitos.
CONCLUSÃO: Nesta série de pacientes, o tratamento cirúrgico do canal arterial com técnica convencional em adultos pode ser realizado com baixa morbidade e baixa incidência de complicações.

Descritores: Permeabilidade do Canal Arterial. Adulto. Cardiopatias Congênitas.


 

 

INTRODUÇÃO

Apesar da persistência do canal arterial (CA) ser a terceira cardiopatia congênita mais frequente [1,2], atualmente é um achado raro em pacientes adultos. Seu diagnóstico tardio pode ser atribuído à escassez de sintomas ou a fatores econômicos e sociais nos países em desenvolvimento [3].

Algumas complicações graves, secundárias à detecção tardia, são a hipertensão arterial pulmonar, síndrome de Eisenmenger, aneurisma do canal arterial, calcificação, endocardite, insuficiência cardíaca (IC) e morte [4].

Embora o desenvolvimento de técnicas de tratamento percutâneo, que especificamente na população adulta têm bons resultados [5], em nosso país as limitações econômicas restringem seu uso.

Desta forma, o tratamento cirúrgico não deve ser desconsiderado e ainda se apresenta como alternativa viável dentro do arsenal terapêutico para tratamento desta cardiopatia na população adulta.

Este trabalho tem por objetivo analisar os resultados do tratamento cirúrgico do CA em adultos operados no Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP.

 

MÉTODOS

Estudo retrospectivo, por revisão dos prontuários de 34 pacientes consecutivos com idade superior a 18 anos, portadores de CA isolado, submetidos a tratamento cirúrgico entre janeiro de 1997 e junho de 2008.

A técnica cirúrgica utilizada foi o acesso cirúrgico por toracotomia lateral esquerda, no 4º espaço intercostal ou por minitoracotomia (mini-incisão com miopreservação), também realizada no 4º espaço intercostal esquerdo. Realizou-se secção e sutura e a ligadura simples associada ou não a clips de titânio. A circulação extracorpórea (CEC) seguiu a rotina do serviço.

As variáveis analisadas foram idade, sexo, quadro clínico, método de investigação diagnóstica, técnica cirúrgica utilizada e complicações pós-operatórias imediatas e tardias. Informações a respeito da evolução pós-operatória foram obtidas durante retorno ambulatorial ou contato telefônico.

Determinou-se a prevalência e incidência de complicações, o teste do Qui-Quadrado foi utilizado para comparação entre a classe funcional pré com a pós-operatória.

 

RESULTADOS

Não houve óbitos nesta série. Dos 34 pacientes, 22 (64,7%) eram do sexo feminino e a idade média foi de 28,7 anos, variando de 18 a 53 anos.

Os sintomas prevalentes foram dispneia (76,5%), dor torácica (20.6%) e palpitação (20.6%). Os principais sintomas pré-operatórios estão expostos na Tabela 1.

 

 

Ao exame físico, detectou-se sopro cardíaco em 29 (85,3%) pacientes. Com relação ao diagnóstico complementar, todos realizaram ecocardiograma pré-operatório, 19 (55,9%) realizaram cateterismo cardíaco e um (2,9%) foi submetido a ressonância nuclear magnética. Uma tentativa inicial de oclusão por dispositivo intraluminal (tipo coil), sem sucesso, havia sido feita em 12 (35,3%) pacientes. Um (2,9%) paciente apresentou quadro de endocardite em valva pulmonar.

A secção e sutura do CA foi realizada em 25 (73,5%) pacientes e em oito (23,5%) realizou-se ligadura simples com fita cardíaca ou fio seda e, em um (2,9%) destes pacientes, associou-se também clipagem com clip de titânio. Em um (2,9%) paciente com endocardite foi necessária sutura interna do coto aórtico, apoiada em retalho de pericárdio bovino com auxílio da CEC e parada circulatória total (PCT) com hipotermia profunda, através da própria toracotomia lateral esquerda, com duração de 105 min de CEC e 28 minutos de PCT, devida à lesão da aorta junto ao ângulo inferior do coto aórtico.

O CA apresentou-se com calcificação importante em oito (23,5%) pacientes, sendo cinco (14,7%) no coto aórtico, um (2,9%) no coto pulmonar e dois (5,9%) em ambos. Três (8,8%) pacientes apresentaram sangramento transoperatório (um pelo coto aórtico e dois pelo coto pulmonar), durante a manipulação cirúrgica, com resolução imediata.

Cinco (14,7%) pacientes evoluíram com disfonia, sendo que em três confirmou-se a paralisia da corda vocal esquerda. Houve recuperação completa da disfonia em quatro dos casos entre 4 a 24 semanas e um paciente necessitou tratamento cirúrgico por disfonia persistente. Estes pacientes apresentavam CA com diâmetro intraoperatório em torno de 8 e 11 mm. A técnica utilizada nestes casos foi a secção e sutura em quatro (11,8%) e a clipagem em um (2,9%) (P ns) doente.

Shunt residual pequeno (< 2mm) foi detectado por ecocardiograma em dois (5,9%) pacientes, ambos submetidos a ligadura simples do CA (P ns). As demais complicações estão expostas na Tabela 2.

 

 

Em cinco (14,7%) pacientes, observou-se a ocorrência de episódios de dor na região da ferida operatória, nas primeiras 2 semanas de pós-operatório, sem evidências de infecção ou processo inflamatório, controlados com analgésico.

Informações a respeito da evolução pós-operatória foram obtidas em 28 (82,4%) pacientes, durante retorno ambulatorial ou contato telefônico, em período que variou de 4 a 84 meses de evolução. Houve melhora significativa dos sintomas (P< 0,0001) após a cirurgia, determinado pelo teste do Qui-Quadrado. Vinte e cinco (73,5%) pacientes estão em classe funcional I e três (8,8%) em classe funcional II (Tabela 3).

 

 

Os dados se referem a 28 dos 34 pacientes, nos quais foi possível realizar seguimento. 

Um paciente permaneceu com diagnóstico e tratamento de hipertensão arterial sistêmica e um mantém-se em tratamento clínico para fibrilação atrial crônica.

 

DISCUSSÃO

O diagnóstico do CA em adultos pode se tornar difícil, pela associação de doenças cardíacas ou pulmonares [6], seu tratamento cirúrgico costuma ser indicado nos casos com sopro cardíaco ao exame físico, mas particularmente quando há ocorrência de sintomas relacionados ao shunt esquerda-direita. Nestes pacientes, mesmo quando há aumento significativo da pressão da artéria pulmonar ou sobrecarga ventricular volumétrica com disfunção do ventrículo esquerdo, pode não haver doença vascular pulmonar importante instalada, reforçando a necessidade de uma investigação completa para indicar o tratamento adequado [5-7], Em nossa casuística, os pacientes apresentavam sintomas de graus variáveis de IC e sopro cardíaco em 85% dos casos. 

A sobrevida dos pacientes está relacionada diretamente à incidência de complicações e ao grau de IC. Campbell [4], estudando a história natural da doença, inferiu mortalidade de 0,42% ao ano durante as duas primeiras décadas de vida, 1% a 1,5% na terceira década e 2% a 2,5% na quarta e aos 4% a cada ano subsequente. Desta maneira, um terço dos pacientes apresentaria óbito em torno dos 40 anos e 60%, antes dos 60 anos de vida.

O flutter e a fibrilação atrial podem ser relacionados à distensão atrial decorrente do shunt esquerda-direita contribuindo para a piora da IC [8]. Outros achados observados são: disfunção renal, embolia sistêmica e pulmonar [9,10]. Assim, o tratamento em alguns idosos é conservador, devido às doenças associadas e alto risco cirúrgico [6,8,11].

O estudo hemodinâmico pré-operatório possibilita descartar hipertensão arterial pulmonar, que contraindica o tratamento cirúrgico [12,13]. Neste grupo, dezenove pacientes foram submetidos ao estudo hemodinâmico prévio à operação, e destes, houve tentativa de oclusão percutânea em 12.

A complicação transoperatória mais temida é a hemorragia pela lesão do CA junto ao coto pulmonar ou aórtico, relacionada à presença de calcificação [14]. Nestes casos, sugerem-se técnicas envolvendo CEC, assistência circulatória esquerda e hipotermia [3], como ocorreu em um paciente desta série. A abordagem transpulmonar é a mais indicada, devido ao coto pulmonar ser menos acometido por calcificação [15].

Nos casos de CA com coto curto e calcificado, utilizou-se a ligadura simples, para diminuir o risco de lesão. Associou-se a redução da pressão arterial com drogas vasodilatadoras. Outras técnicas sugeridas são o uso de pinças apoiadas em barras de teflon ou sutura com retalhos de teflon e hipotensão sistêmica durante dissecção e ligadura [16,17]. O aneurisma do canal arterial é uma complicação com incidência de 8% [18] e a abordagem sugerida é a correção com PCT [19]. Não observamos aneurismas em nossa série, apenas calcificações.

A lesão do nervo laríngeo recorrente esquerdo é pouco comum e geralmente temporária [20]. Zbar et al. [21] encontraram incidência de 8,8% de paralisia da corda vocal esquerda relacionada à dificuldade de dissecção em crianças de baixo peso submetidas à ligadura do canal arterial. Em nossa experiência, cinco (14,7%) pacientes apresentaram disfonia no pós-operatório imediato, sendo que se constatou paralisia de cordas vocais em três (8,8%), com recuperação espontânea dos sintomas em quatro doentes. Um (2,9%) paciente apresentou lesão permanente. Liang et al. [22] demonstraram relação da paralisia da corda vocal esquerda e canais arteriais com diâmetro menor que 1 cm e comprimento maior que 12 mm em crianças, mesmo com fechamento percutâneo. Em nossa experiência, o paciente com lesão de nervo recorrente apresentava um CA com mais de 10 mm.

Sorensen et al. [23] observaram incidência de 22% de shunt residual relacionado à ligadura do canal arterial. Entretanto, outros autores relatam incidência de shunt residual em torno de 0,4% a 3,1% [21,22]. Em nossa casuística, encontramos 5,9% de shunt residual, porém sem necessidade de nova intervenção cirúrgica. Salerno et al. [24] não observaram shunt residual em crianças submetidas ao fechamento do CA por minitoracotomia e clipagem metálica. Souto et al. [25] não encontraram shunt residual ou lesão do nervo laríngeo recorrente em crianças e adolescentes submetidos à ligadura videotoracoscópica do CA.

O tratamento percutâneo se apresenta como uma alternativa, com bons resultados mesmo nos casos de hipertensão pulmonar importante [26]. Em nossa casuística, em 12 pacientes houve tentativa prévia de fechamento do CA com dispositivos tipo coil, pela indisponibilidade de prótese tipo Amplatzer, que pode atingir 100% de sucesso terapêutico [27].

Desta maneira, alguns autores já consideram que o tratamento cirúrgico do CA deva ser considerado ultrapassado [28]. Chen et al. [29], comparando um grupo submetido a tratamento cirúrgico com outro submetido a tratamento percutâneo (prótese tipo Amplatzer), observaram menor incidência de complicações, tempo de internação e persistência de shunt residual. Vila et al. [30], por outro lado, consideraram que a clipagem vídeoassistida tem resultado custo-efetivo superior à toracotomia e ao tratamento percutâneo. No Brasil, Pontes et al. [31] utilizaram uma endoprótese, sugerindo que seu uso em adultos permite maior segurança em casos de calcificações, aneurismas ou comorbidades significativas.

Pelos dados obtidos nesta série, não consideramos que o tratamento cirúrgico do CA na população adulta deva ser abandonado. A cirurgia efetivamente ajudou a melhorar a classe funcional (P<0,0001), com incidência baixa de complicações permanentes (2,9%) e sem mortalidade.

 

CONCLUSÃO

Nesta série de pacientes adultos, o tratamento cirúrgico do CA com técnica cirúrgica convencional foi realizado com baixa morbidade e sem mortalidade, com melhora significativa da classe funcional.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Marcelo B. Jatene
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 2º andar, bloco 1 - Cerqueira César
São Paulo, SP, Brasil - CEP 05403-000
E-mail: mbjatene@uol.com.br

Artigo recebido em 8 de outubro de 2010
Artigo aprovado em 15 de fevereiro de 2011

 

 

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.