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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.26 no.1 São José do Rio Preto Jan./Mar. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382011000100020 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Recrutamento alveolar em pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca

 

 

Cauê PadovaniI; Odete Mauad CavenaghiII

IPós-graduação em Fisioterapia Cardiorrespiratória; Fisioterapeuta do Hospital do Servidor Público Estadual
IIPós-graduação em Fisioterapia Cardiorrespiratória, Fisioterapeuta do Hospital de Base de São José do Rio Preto

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca são frequentes, destacando-se a atelectasia e a hipoxemia. As manobras de recrutamento alveolar contribuem significativamente para a prevenção e o tratamento destas complicações. Desta forma, este estudo buscou agrupar e atualizar os conhecimentos relacionados à utilização das manobras de recrutamento alveolar no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Observou-se a eficácia do recrutamento alveolar por meio de diferentes técnicas específicas e a necessidade do desenvolvimento de novas pesquisas.

Descritores: Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos. Atelectasia Pulmonar. Respiração com Pressão Positiva. Fisioterapia (Especialidade). Cuidados Pós-Operatórios.


 

 

INTRODUÇÃO

A cirurgia cardíaca é responsável pela redução da sintomatologia, além de otimizar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes cardiopatas. No entanto, complicações pulmonares são observadas com frequência e representam importante causa de morbidade e mortalidade para pacientes no pós-operatório imediato de intervenção cirúrgica cardíaca [1].

As complicações pulmonares nessa população apresentam fisiopatologia multifatorial. Seu desenvolvimento é resultado da combinação dos efeitos da anestesia, do trauma cirúrgico e da circulação extracorpórea (CEC) [2]. Atelectasia e hipoxemia são as complicações mais importantes. A incidência de atelectasia em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC é alta, variando de 60% a 90% [2,3]. O desenvolvimento de atelectasia no pós-operatório de cirurgia cardíaca é aproximadamente seis vezes maior do que o observado após cirurgias abdominais [4].

Nos últimos anos, estudos científicos têm investigado estratégias terapêuticas que possam prevenir ou minimizar as complicações pulmonares após intervenção cirúrgica cardíaca [5,6]. Dentro deste contexto, a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais requisitada, já que utiliza técnicas capazes de melhorar a mecânica respiratória, a reexpansão pulmonar e a higiene brônquica. A fisioterapia no período pós-operatório, após a chegada do paciente na unidade de terapia intensiva, contribui muito para a ventilação adequada e o sucesso da extubação [5,7-9].

O atendimento fisioterapêutico ao paciente cardiopata cirúrgico é essencial e engloba diversas estratégias, entre elas a manobra de recrutamento alveolar (MRA), técnica que utiliza o aumento da pressão transpulmonar com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, consequentemente, a oxigenação arterial [10,11].

O objetivo deste estudo foi revisar conceitos atuais relacionados à manobra de recrutamento alveolar no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca e identificar as indicações, as técnicas de recrutamento alveolar, possíveis benefícios e efeitos adversos, bem como, os cuidados a serem tomados na aplicação desta manobra no paciente cardiopata cirúrgico.

 

COMPLICAÇÕES PULMONARES APÓS CIRURGIA CARDÍACA

A atelectasia, definida como o colapso alveolar de determinada área do parênquima pulmonar, geralmente das regiões dependentes do pulmão, constitui a complicação mais comum no pós-operatório de cirurgia cardíaca [2,12].

Durante o procedimento cirúrgico, os pacientes cardiopatas são expostos a diversos fatores que contribuem para a formação de atelectasias. Entre eles, citam-se o deslocamento cefálico do diafragma causado pelos anestésicos e bloqueadores neuromusculares, a compressão dos pulmões por estruturas do mediastino, a esternotomia, o manuseio cirúrgico da cavidade pleural, a inatividade dos pulmões durante a CEC e a ventilação mecânica com altas frações inspiradas de oxigênio durante o período intraoperatório [13,14].

Nos pacientes submetidos à intervenção cirúrgica cardíaca com CEC, o aumento do volume de água extravascular pulmonar e a alteração da atividade normal do sistema surfactante, secundários à ativação das cascatas inflamatórias e da coagulação pelo contato do sangue com superfícies não-endotelizadas, contribuem para o aumento do peso do parênquima pulmonar e colapso adicional de unidades alveolares, diminuindo ainda mais a eficiência das trocas gasosas [14,15]. Estas alterações repercutem na relação ventilação-perfusão, acarretando diminuição da capacidade residual funcional, aumento do shunt intrapulmonar e desenvolvimento de hipoxemia [10,16].

A presença de regiões pulmonares colapsadas também tem sido associada ao aumento do risco de infecções respiratórias no período pós-operatório [13]. A pneumonia é uma das infecções nosocomiais mais frequente no pós-operatório de intervenção cirúrgica cardíaca e é considerada a maior causa de morbimortalidade nessa população [17,18].

 

MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR (MRA)

São definidas como procedimentos que têm por finalidade o aumento da pressão transpulmonar, a fim de promover a abertura do maior número possível de alvéolos e com isso melhorar a distribuição do gás alveolar [10,11]. Desse modo, esta abordagem maximiza as trocas gasosas, melhora a oxigenação arterial e minimiza as lesões pulmonares induzidas pela ventilação mecânica, conhecidas como volutrauma, atelectrauma e biotrauma [19]. 

Indicações

A MRA tem indicação bem estabelecida para pacientes com hipoxemia de moderada a grave e também para pacientes que preenchem os critérios diagnósticos para Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA). Acredita-se que a utilização dessas estratégias na prática clínica determina importante redução da morbidade e mortalidade [19,20].

A MRA também tem sido utilizada para aumentar a oxigenação após intervenção cirúrgica cardíaca. Os quadros hipoxêmicos desses pacientes ocorrem em razão das frações de shunt intrapulmonar causadas por alvéolos colapsados [21,22]. Segundo Neves et al. [19], a MRA é especialmente indicada em situações clínicas que podem causar colapso alveolar, como anestesia, sedação e bloqueio neuromuscular, bem como na desconexão do paciente do ventilador mecânico.

Estudos recentes têm demonstrado que a MRA pode ser indicada e monitorizada por meio de marcadores de oxigenação, sendo os mais utilizados a pressão arterial de oxigênio (PaO2), a relação PaO2/fração inspirada de oxigênio (FiO2), o índice de oxigenação e a saturação periférica de oxigênio (SpO2). Estes marcadores, associados à tomografia computadorizada, podem esclarecer, quantificar e avaliar a eficácia do recrutamento pulmonar [19,22].

Técnicas de recrutamento alveolar

Diferentes métodos são propostos para a realização do recrutamento alveolar: insuflação sustentada com alto nível de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP); aumento simultâneo da pressão expiratória final positiva (PEEP) e do volume corrente (VC); aumento progressivo da PEEP com um valor fixo de pressão inspiratória (PI) e elevação simultânea da pressão inspiratória (PI) e da PEEP no modo ventilatório pressão controlada [11,13,22].

De acordo com a literatura, a MRA mais utilizada no pós-operatório de cirurgia cardíaca é a insuflação sustentada. A técnica consiste na aplicação da CPAP, com níveis de pressão que variam de 30 a 45 cmH2O por 30 a 40 segundos [10,14,19]. Apesar de empregadas com menor frequência, técnicas de recrutamento alveolar no modo ventilatório pressão controlada também são observadas em alguns estudos. Os autores utilizam para o recrutamento a elevação gradativa combinada da PI e da PEEP até atingir pico de pressão e PEEP de 40 e 20 cmH2O, respectivamente, por até 2-3 minutos; ou o uso da PI fixa em 15 ou 20 cmH2O associada ao aumento gradativo da PEEP por até 2 minutos, podendo atingir uma PEEP final de até 35 cmH2O, com consequente aumento do pico de pressão até 50 cmH2O [16,19,23].

A MRA possui curta duração e pode ser realizada várias vezes ao dia e/ou quando necessário, como na deterioração da oxigenação, desconexão do ventilador mecânico e após aspiração do tubo traqueal [24,25]. Em geral, a MRA deve ser seguida pelo ajuste dos níveis de PEEP, que desempenha papel fundamental na manutenção da eficácia da manobra, impedindo o desrecrutamento e prevenindo o atelectrauma. A PEEP proporciona maior estabilidade alveolar após o recrutamento. A PEEP ideal pode ser determinada pelo ponto de melhor troca gasosa, ou seja, 2 cmH2O acima do ponto de inflexão inferior da curva pressão-volume do sistema respiratório, observando-se a estabilidade hemodinâmica [10,20,26].

Benefícios

Estudos têm demonstrado que estratégias de recrutamento alveolar podem melhorar a função respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca pela redução da atelectasia e do shunt intrapulmonar, melhorando a relação ventilação-perfusão e, consequentemente, a oxigenação arterial [11,13,16].

Os benefícios da MRA vão além da reversão de atelectasias. Promovendo melhor distribuição da ventilação para as áreas previamente colapsadas, pode-se reduzir a possibilidade de volutrauma, reduzir a resistência vascular pulmonar associada à hipoxia, melhorando o desempenho do ventrículo direito e diminuindo a necessidade de ventilação mecânica no período pós-operatório [14,27].

Para melhor avaliação dos resultados da MRA, os marcadores de oxigenação (PaO2, PaO2/FiO2, SpO2, índice de oxigenação) devem ser determinados ao início do procedimento e na evolução do paciente. Além disso, seria importante que a cada intervenção a efetividade do recrutamento fosse também avaliada por técnicas de imagem, como a tomografia computadorizada de tórax, estudos da mecânica respiratória estática e dinâmica, bem como medida do volume pulmonar [19,22].

Auler Jr. et al. [13] verificaram melhora significativa da oxigenação arterial após a realização da MRA (CPAP 20, 30 e 40 cmH2O por 30 segundos) em 40 pacientes hipoxêmicos no pós-operatório de intervenção cirúrgica cardíaca. Resultados semelhantes foram descritos por Dyhr et al. [10], que utilizaram a técnica de recrutamento alveolar na modalidade CPAP com pressão de via aérea de 45 cmH2O durante quatro insuflações de 10 segundos associada à aplicação de 12 cmH2O de PEEP após manobra. Esses autores verificaram que, no pós-operatório de cirurgia cardíaca, a MRA combinada com a manutenção da PEEP resulta em aumento do volume pulmonar exalado e melhora da oxigenação.

Claxton et al. [22] estudaram população semelhante, porém com valores de PEEP de 15 cmH2O, permitindo pico de pressão inspiratória de 40 cmH2O. Houve melhora significativa da oxigenação aferida pela relação PaO2/FiO2 no grupo recrutamento, 30 minutos e uma hora após a manobra, quando comparados com os grupos sem PEEP e com PEEP de 5 cmH2O. Não foram observadas alterações importantes nos parâmetros hemodinâmicos durante a aplicação da MRA. Scohy et al. [28] utilizaram a MRA seguida de 8 cmH2O de PEEP em 20 crianças no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Os autores observaram melhora significativa da oxigenação, da complacência dinâmica e do volume pulmonar expiratório das crianças estudadas.

A Tabela 1 resume os artigos de maior importância, autores, ano de publicação, população estudada, tipo de recrutamento alveolar utilizado e os resultados encontrados.

Efeitos adversos e contraindicações

Apesar dos benefícios constatados, o recrutamento alveolar no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca tem apresentado resultados ainda controversos. A MRA também pode causar efeitos indesejáveis, como redução do retorno venoso, diminuição do débito cardíaco e hipotensão. A ocorrência de hipotensão, com rápida melhora após a interrupção da manobra, é mais frequente em pacientes hipovolêmicos [11,29-31].

As principais complicações que podem ocorrer durante a MRA são barotrauma e comprometimento hemodinâmico. Dois mecanismos são responsáveis pela instabilidade hemodinâmica, o primeiro por aumento da pressão em vias aéreas, levando à diminuição do retorno venoso e da pré-carga do ventrículo direito, o segundo por elevação da pressão alveolar, podendo aumentar a resistência vascular pulmonar e a pós-carga do ventrículo direito [26,29].

Uma recente revisão sistemática demonstrou que as complicações mais frequentes da MRA foram a hipotensão (12%) e a dessaturação (9%). O barotrauma, apesar de ser uma importante complicação, é de baixa incidência (1%). Estas complicações parecem ter baixo impacto diante da necessidade de melhora da oxigenação em quadros de hipoxemia grave [32].

Entre as principais contraindicações para a realização do recrutamento alveolar, está a presença de instabilidade hemodinâmica, como hipotensão, agitação psicomotora, doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumectomia prévia, fístulas broncopleurais, hemoptise, pneumotórax não drenado e hipertensão intracraniana [23,24,33].

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca são observadas com frequência. Destacam-se entre elas a atelectasia e a hipoxemia. A MRA pode ser considerada um importante adjuvante na prática clínica, sendo um método efetivo na correção de atelectasia, na melhora da oxigenação e restauração do volume corrente, facilitando o desmame da ventilação mecânica de pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

Ao lado dos benefícios constatados, a MRA também pode ter efeitos indesejáveis como barotrauma e comprometimento hemodinâmico. Por isso, sua implementação em pacientes no pós-operatório de intervenção cirúrgica cardíaca deve ser realizada apenas sob rigorosa monitorização, controle hemodinâmico e por equipe experiente.

Valores ideais da pressão de via aérea e padronização da técnica de recrutamento alveolar ainda persistem sem um consenso na literatura especializada. Dessa forma, novos estudos são necessários para que se possa avaliar melhor seu impacto e estabelecer diretrizes mais definidas para seu emprego, a fim de assegurar a eficácia da MRA para pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca.

 

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Endereço para correspondência:
Cauê Padovani
Rua 15 de Novembro, 457 - Centro
Itapuí, SP, Brasil. Brasil - CEP: 17230-000
E-mail: cauepadovani@hotmail.com

Artigo recebido em 21 de setembro de 2010
Artigo aprovado em 9 de novembro de 2010

 

 

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), Pós-graduação em Fisioterapia Cardiorrespiratória, São José do Rio Preto, SP, Brasil.