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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.26 no.3 São José do Rio Preto July/Sept. 2011

http://dx.doi.org/10.5935/1678-9741.20110012 

ARTIGO ORIGINAL

 

Evolução tardia da comissurotomia mitral em pacientes reumáticos com baixo escore ecocardiográfico

 

 

Luciano Rapold SouzaI; Carlos Manuel de Almeida BrandãoII; Pablo Maria Alberto PomerantzeffIII; Osanam Amorim Leite FilhoIV; Luiz Francisco CardosoV; Noedir Antonio Groppo StolfVI

IDoutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Coordenador de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Português de Salvador, Salvador, BA, Brasil
IIDoutor em Medicina pela FMUSP, Médico Assistente da Unidade Cirúrgica de Valvopatias do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP (InCor - HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
IIIProfessor Associado da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP, Diretor da Unidade Cirúrgica de Valvopatias do InCor -HC-FMUSP) São Paulo, SP, Brasil
IVGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí, Pós-graduando da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
VProfessor Livre-docente pela FMUSP, Médico Assistente da Divisão Clínica de Valvopatias do InCor - HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil
VIProfessor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP, Diretor da Divisão Cirúrgica do InCor - HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: Os bons resultados da comissurotomia mitral a céu aberto são bem conhecidos e existe a hipótese de que se poderiam obter melhores resultados em pacientes selecionados pelo escore ecocardiográfico.
OBJETIVO: Analisar os resultados tardios da comissurotomia mitral em pacientes selecionados pelo escore ecocardiográfico e identificar variáveis com influência nesses resultados.
MÉTODOS: De janeiro de 1990 a agosto de 1994, 50 pacientes com estenose mitral reumática foram submetidos à comissurotomia mitral a céu aberto no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram incluídos pacientes com idade < 60 anos, classe funcional II, III ou IV (New York Heart Association) e escore ecocardiográfico 9. A idade média foi de 32,68 ± 8,29 anos, sendo 41 (82%) pacientes do sexo feminino. Três (6%) pacientes estavam em classe funcional II, 46 (92%) em III e um (2%) em IV. Quarenta e seis (92%) pacientes apresentavam ritmo sinusal e quatro (8%), fibrilação atrial. A área valvar mitral média foi de 0,9 ± 0,2 cm2.
RESULTADOS: Não houve mortalidade hospitalar. Ocorreram dois óbitos tardios, um relacionado à valvopatia. A sobrevida actuarial foi de 95,5 ± 3,1%, sobrevida livre de reoperação, 62,3 ± 11,8%, e sobrevida livre de tromboembolismo, 88,2 ± 5,0% em 18 anos. Não houve endocardite. O escore ecocardiográfico não teve influência significante em reoperações na evolução tardia.
CONCLUSÃO: A comissurotomia mitral a céu aberto obteve resultados tardios excelentes nos pacientes com baixo escore ecocardiográfico.

Descritores: Cardiopatia Reumática. Estenose da Valva Mitral. Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares.


 

 

INTRODUÇÃO

Em 1984, Inoue et al. [1] introduziram a valvoplastia mitral por cateter-balão. A avaliação morfológica da valva mitral por meio da ecodopplercardiografia foi padronizada por meio do escore estabelecido por Wilkins et al. [2] e Block et al. [3], que verificaram correlação inversa entre o grau de sucesso da valvoplastia e valor do escore ecocardiográfico. A valvoplastia por balão passou então a ser indicada nos pacientes com escore ecocardiográfico < 8. A comissurotomia mitral foi colocada em segundo plano na literatura, à medida que os estudos relativos à valvoplastia por balão demonstravam, em pacientes com escore < 8, resultados semelhantes aos das séries cirúrgicas [4,5].

Em 1994, Antunes et al. [6] apresentaram uma série com 100 portadores de estenose mitral selecionados através do escore ecocardiográfico submetidos à comissurotomia a céu aberto, com resultados imediatos superiores aos da valvoplastia por balão. Em nosso meio, Cardoso et al. [7] apresentaram estudo comparando comissurotomia a céu aberto com valvoplastia por balão, com vantagem em relação ao aumento de área valvar para o grupo submetido à comissurotomia.

Existem na literatura várias publicações apresentando os resultados tardios da comissurotomia mitral a céu aberto [8-11], porém a maioria destes trabalhos não faz referência ao escore ecocardiográfico.

O objetivo desse trabalho foi analisar a evolução tardia de pacientes portadores de estenose mitral reumática com baixo escore ecocardiográfico que foram submetidos à comissurotomia mitral a céu aberto e identificar variáveis que influenciem essa evolução.

 

MÉTODOS

Entre janeiro de 1990 e agosto de 1994, 50 pacientes portadores de estenose mitral reumática, sintomáticos, foram submetidos consecutivamente a comissurotomia mitral a céu aberto, no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor HC-FMUSP). O protocolo foi aprovado pela Comissão Científica do Instituto do Coração e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da FMUSP. Todos os pacientes concordaram em participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram incluídos pacientes com idade < 60 anos, classe funcional (CF) entre II e IV e escore ecocardiográfico < 9. Pacientes com indicação cirúrgica por outra cardiopatia, história de fenômeno embólico, imagem sugestiva de trombo intracavitário ou de insuficiência mitral maior que grau leve ao ecodopplercardiograma transtorácico foram excluídos.

A idade variou entre 20 e 54 anos, com média de 32,68 ± 8,29 anos, sendo 41 (82%) pacientes do sexo feminino e nove (18%) do sexo masculino. Quanto à CF, três (6%) pacientes estavam em CF II, 46 (92%), em CF III, e um (2%), em CF IV. Ao eletrocardiograma, 6 (92%) pacientes apresentavam ritmo sinusal e quatro (8%), fibrilação atrial.

Na avaliação ecodopplercardiográfica, a área valvar mitral variou entre 0,5 e 1,4 cm2, com média de 0,9 ± 0,2 cm2. O gradiente transvalvar mitral variou entre 3,0 e 28,0 mmHg, com média de 12,3 ± 5,6 mmHg. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo variou entre 0,57 e 0,86, com média de 0,72 ± 0,05. Em 42 (84%) pacientes, não havia insuficiência mitral e, em oito (16%), insuficiência mitral leve. Quanto ao escore ecocardiográfico, o valor era "4" em três (6%) pacientes, "5" em um (2%), "6" em 10 (20%), "7" em 12 (24%), "8" em 18 (36%) e "9" em seis (12%).

O seguimento pós-operatório tardio foi realizado por meio de consultas hospitalares, entrevistas por telefone ou por questionários enviados pelo correio.

Os dados serão apresentados de acordo com os guias revisados de apresentação de dados e nomenclatura [12]. A estimativa da probabilidade de sobrevida foi calculada pelo método de Kaplan-Meier. Foram calculadas também as taxas linearizadas dos eventos.

As seguintes variáveis ecodopplercadiográficas foram correlacionadas com a reintervenção (reoperação ou valvoplastia por cateter-balão) sobre a valva mitral: valor do escore, componente subvalvar do escore, área valvar no pré-operatório e área valvar no pós-operatório imediato. A análise univariada para a determinação dos fatores de risco de reintervenção sobre a valva mitral foi feita utilizando-se o teste exato de Fisher para fatores qualitativos. Foi adotado o nível de significância de 5%.

 

RESULTADOS

Não houve mortalidade hospitalar.

No pós-operatório imediato, na avaliação ecodopplercardiográfica, a área valvar mitral variou entre 1,7 e 3,6 cm2, com média de 2,5 ± 0,4 cm2. O aumento foi estatisticamente significante em relação ao pré-operatório (P<0,0001). O gradiente transvalvar mitral variou entre 2,0 e 15,0 mmHg, com média de 5,8 ± 2,6 mmHg (P<0,0001). Em 32 (64%) pacientes, não havia insuficiência mitral, em 16 (32%), insuficiência leve e, em dois (4%), insuficiência moderada.

Ocorreram dois óbitos tardios. Uma paciente faleceu aos 30 meses de seguimento por complicações respiratórias da esclerodermia, e uma apresentou morte súbita aos 94 meses de seguimento. O seguimento foi de 70-72 meses/pacientes. A sobrevida actuarial foi de 95,5 ±3,1% em 216 meses (Figura 1).

 

 

Na avaliação clínica tardia, 22 (50%) pacientes estavam em CF I, 14 (31,8%) em CF II e oito (18,2%) em CF III. Ocorreram nove reoperações na evolução tardia. Cinco pacientes foram submetidos à substituição valvar mitral por bioprótese, com um tempo médio de 101 meses. Quatro pacientes foram submetidos à recomissurotomia mitral, com um tempo médio de 171 meses. A taxa linearizada de reoperação foi de 1,5%/paciente-ano e a sobrevida livre de reoperação foi de 62,3 ±11,8%, em 216 meses (Figura 2).

 

 

Ocorreram duas valvoplastias por cateter-balão na evolução tardia, aos 62 e 95 meses de seguimento.

Não ocorreram casos de endocardite nessa casuística.

Ocorreram três episódios de tromboembolismo no seguimento tardio. Um paciente, portador de fibrilação atrial crônica, apresentou acidente vascular cerebral isquêmico aos dois meses de pós-operatório, outro paciente aos 72 meses e um apresentou episódio isquêmico transitório aos 84 meses. Esses eventos foram associados a episódios de fibrilação atrial paroxística. A taxa linearizada de tromboembolismo foi de 0,4%/pacienteano e a sobrevida livre de tromboembolismo, 88,2 ±5,0%, em 216 meses (Figura 3).

 

 

Nenhuma variável ecocardiográfica estudada foi associada de forma estatisticamente significante com reintervenção sobre a valva mitral (Tabela 1).

 

 

DISCUSSÃO

A introdução da valvoplastia por balão trouxe novos conhecimentos e, junto com eles, novo estímulo à discussão sobre o tratamento da estenose mitral. O interesse despertado pelo procedimento menos invasivo gerou uma linha de pesquisa com intensa produção científica. No entanto, essas informações merecem uma análise mais criteriosa, uma vez que nos referidos estudos sobre comissurotomia mitral a céu aberto, os pacientes não são selecionados pelo escore ecocardiográfico.

Antunes et al. [6,13] utilizaram o escore ecocardiográfico como critério de seleção para comissurotomia mitral, obtendo resultados satisfatórios. Em 100 pacientes com escore ecocardiográfico <10, o valor médio pré-operatório da área valvar mitral de 1,04 ±0,23 cm2 aumentou para 2,88 ±0,49 cm2 no pós-operatório imediato. Não houve mortalidade hospitalar. O mesmo grupo foi reavaliado no seguimento tardio, com sobrevida actuarial de 96% em 9 anos, livre de reoperação de 98% e livre de eventos relacionados à valvopatia de 92%. Essas publicações demonstram o potencial benefício da comissurotomia mitral indicada com base no escore ecocardiográfico.

Nosso estudo foi orientado nessa linha de pesquisa, no sentido de avaliar os resultados dessa abordagem em nosso meio. A sobrevida actuarial foi semelhante na nossa casuística, de 95,5%. Quanto à avaliação clínica, os autores relataram que 93% dos casos se encontravam em classe funcional I ou II no pós-operatório tardio. Na nossa casuística, 82% dos pacientes se encontravam na mesma condição na última avaliação, porém com um tempo de seguimento maior. Herrera et al. [10], em estudo com 18 anos de seguimento como o nosso, demonstraram 75,2% de sobrevida actuarial, o que demonstra que, em pacientes com baixo escore ecocardiográfico, a sobrevida é maior.

Quanto à sobrevida livre de reoperação, nossos resultados foram piores, com a ressalva de que o nosso tempo de seguimento foi maior. Resultados discordantes podem ser observados na literatura. Um exemplo disto é a grande variação das taxas linearizadas de reoperação no pós-operatório descritas por diferentes autores. Em estudo com 100 pacientes, Housman et al. [14] descreveram taxa linearizada de reoperação de 4,2%/pacientes-ano. Vega et al. [15], em estudo semelhante, descreveram taxa de 0,4%/ pacientes-ano. Esses resultados sugerem que, a despeito de outras variáveis, os autores que tiveram melhores resultados tenham sido mais rigorosos na seleção intraoperatória dos casos. Em nossa série, a taxa de reoperação foi de 1,5%/pacientes-ano, compatível com pacientes selecionados pelo menor escore ecocardiográfico.

Estudos randomizados comparando valvoplastia e comissurotomia mitral em pacientes selecionados por meio do escore ecocardiográfico ainda são escassos na literatura. Ben Farhat et al. [16] conduziram um estudo prospectivo e randomizado, comparando a evolução de 90 pacientes portadores de estenose mitral reumática com escore < 8. Trinta pacientes foram submetidos à valvoplastia por balão (grupo 1), 30, à comissurotomia mitral a céu aberto (grupo 2), e 30, à comissurotomia fechada (grupo 3). Nos resultados imediatos, a área valvar mitral aumentou de 0,9 ±0,2 cm2 para 2,1 ±0,5 cm2 no grupo 1, de 0,9 ±0,2 cm2 para 2,2 ±0,4 cm2 no grupo 2 e de 0,9 ±0,2 cm2 para 1,6 ±0,3 cm2 no grupo 3. A sobrevida actuarial livre de reintervenções sobre a valva mitral foi 90% no grupo 1, 93% no grupo 2 e 50% no grupo 3, em sete anos. Observamos nesse estudo uma discreta vantagem da comissurotomia sobre a valvoplastia em todos os aspectos.

No nosso meio, Cardoso et al. [7], em estudo prospectivo e randomizado, compararam os resultados da comissurotomia mitral a céu aberto com os da valvoplastia por balão em 88 pacientes portadores de estenose mitral reumática, com escore ecocardiográfico < 9. O grupo submetido à valvoplastia por balão teve um aumento do valor médio da área valvar mitral de 1,05 ±0,25 cm2 para 2,18 ±0,40 cm2, enquanto o grupo comissurotomia teve um aumento de 0,98 ±0,21 cm2 para 2,52 ±0,46 cm2. Com um seguimento de 12 meses, a diferença de área valvar entre os grupos se atenuou, sendo o valor médio da área valvar mitral após 12 meses foi de 2,02 ±0,42 cm2 para o grupo valvoplastia e de 2,13 ±0,32 cm2 para o grupo comissurotomia. A ocorrência de insuficiência mitral foi maior no grupo valvoplastia. Após 5 anos de seguimento [17], esses autores observaram redução da área valvar mitral nos 2 grupos, maior no grupo comissurotomia (P= 0,005), com elevação discreta no gradiente transvalvar mitral nos 2 grupos (P=NS).

Alguns estudos associam outros componentes do escore a piores resultados com a valvoplastia por balão. O componente subvalvar do escore ecocardiográfico foi analisado isoladamente porque o acometimento mais importante do aparelho subvalvar foi associado em alguns estudos a piores resultados, tanto nas comissurotomias fechadas quanto nas valvoplastias por balão [18-20]. Arnoni et al. [11] fazem referência à importância do tratamento do subvalvar para obtenção de melhores resultados na evolução tardia. Na nossa série, no entanto, não existe diferença a longo prazo na incidência de reoperação ou reintervenção nos pacientes com maior escore ou maior acometimento do aparelho subvalvar.

Choudhary et al. [21] utilizaram como critério para indicação da comissurotomia mitral a céu aberto, gravidade da doença no plano subvalvar, presença de calcificação, trombo atrial, regurgitação discreta, doença associada de outra valva e falha de tratamento ou reestenose após comissurotomia fechada ou valvoplastia por balão. Esses achados parecem pertinentes, uma vez que nesses dois métodos não se atua no nível subvalvar e existe potencial vantagem em se proceder à papilarotomia em casos com acometimento importante do aparelho subvalvar.

Acreditamos que a comissurotomia mitral a céu aberto apresenta vantagens sobre a valvoplastia por cateter-balão [22,23], com menor incidência de complicações pósoperatórias e resultados clínicos consistentes a longo prazo, e com a adoção de técnicas minimamente invasivas [24,25], poderemos melhorar ainda mais esses resultados e oferecer um tratamento da valva mitral com qualidade e benefício estético.

 

CONCLUSÕES

Pacientes portadores de estenose mitral com baixo escore ecocardiográfico submetidos à comissurotomia mitral a céu aberto apresentaram boa evolução clínica tardia.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Luciano Rapold Souza
Alameda das Samambaias, 375, casa 4 - Piatã
Salvador, BA, Brasil - CEP 41650-230
E-mail: luciano.rapold@ig.com.br

Artigo recebido em 25 de março de 2011
Artigo aprovado em 19 de julho de 2011

 

 

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.