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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.26 no.3 São José do Rio Preto July/Sept. 2011

http://dx.doi.org/10.5935/1678-9741.20110021 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Tratamento operatório da fibrilação atrial: revisão integrativa da literatura

 

 

João Roberto BredaI; Gustavo Calado de Aguiar RibeiroII

IDoutorado; Professor auxiliar
IIDoutorado; Responsável pelo Serviço de Cirurgia Cardíaca da PUC-Campinas

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A fibrilação atrial (FA) no pré-operatório de operações cardíacas abertas, incluindo revascularização cirúrgica do miocárdio (RCM) e operações valvares, representa fator de risco independente para eventos cardíacos maiores e redução de sobrevida. Devido à complexidade do assunto, principalmente na avaliação das taxas de sucesso, foi proposta recentemente uma declaração de consenso pela International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS), com o intuito de determinar se a ablação operatória da FA promove resultados clínicos favoráveis em pacientes submetidos a outras operações cardíacas na comparação com operações isoladas sem ablação. O objetivo deste trabalho é apresentar dados da literatura que possam contribuir para o consenso sobre o tratamento operatório da FA e ser utilizado como fonte de atualização. A metodologia envolveu revisão integrativa da literatura, com análise e síntese dos dados obtidos de forma descritiva, apresentando o conhecimento atual sobre o tema apresentado.

Descritores: Fibrilação Atrial. Técnicas de Ablação. Resultado de Tratamento.


 

 

INTRODUÇÃO

A fibrilação atrial (FA) no pré-operatório de operações cardíacas abertas, incluindo revascularização cirúrgica do miocárdio (RCM) e operações valvares, representa fator de risco independente para eventos cardíacos maiores e redução de sobrevida [1-3].

O resultado da ablação operatória da FA permanece controverso, apesar de trabalhos prospectivos e randomizados terem demonstrado diferença significante no retorno ao ritmo sinusal, em pacientes tratados com ablação versus grupo controle, porém, serão necessários outros estudos para confirmar o impacto nos resultados clínicos e na qualidade de vida desses pacientes [4-6].

Assim, com o interesse crescente no entendimento das bases fisiopatológicas responsáveis pela ocorrência desta arritmia, foram desenvolvidas técnicas operatórias com o intuito de aumentar a efetividade dessa operação e reduzir a possibilidade de falha terapêutica, que pode atingir 20% dos pacientes submetidos à operação para tratamento da arritmia em associação com operação da valva mitral [7,8]. Os principais fatores envolvidos no insucesso do procedimento são diâmetro do átrio esquerdo, idade avançada, FA de longa duração, FA permanente, linhas de ablação incompletas com abordagem uniatrial e a não transmuralidade da lesão [9-11].

Em 2007, publicação conjunta da Heart Rhythm Society e Society of Thoracic Surgeons (STS) concluiu que as indicações para tratamento operatório da FA são: FA sintomática em pacientes que serão submetidos a outros procedimentos cardíacos, FA assintomática apenas em pacientes selecionados, FA isolada em pacientes sintomáticos que optaram pela abordagem cirúrgica após uma ou mais tentativas de ablação por cateter sem sucesso [5]. Apesar da grande importância dessa publicação na tentativa de uniformizar as indicações do tratamento operatório da FA, devido à complexidade do assunto principalmente na avaliação das taxas de sucesso, foi proposta recentemente uma declaração de consenso pela International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS), com o intuito de determinar se a ablação operatória da FA promove resultados clínicos favoráveis em pacientes submetidos a outras operações cardíacas, sobretudo operação valvar e/ou revascularização cirúrgica do miocárdio (RCM), na comparação com operações isoladas sem ablação [12].

O objetivo desse trabalho é apresentar dados da literatura, que podem contribuir para o consenso sobre o tratamento operatório da FA e ser utilizado como fonte de atualização.

 

MÉTODOS

Revisão integrativa com busca de artigos nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE). Foram incluídos artigos publicados na língua portuguesa e inglesa, relacionados à temática apresentada, publicados nestes bancos de dados nos últimos 15 anos. As palavras-chaves da pesquisa foram: fibrilação atrial, técnicas de ablação e resultados de tratamento.

A análise e síntese dos dados obtidos foram feitas de forma descritiva, com o intuito de apresentar o conhecimento atual sobre o tratamento operatório da FA [13].

Assim, após identificação do tema (tratamento operatório da fibrilação atrial), foi definida a questão da pesquisa: em pacientes portadores da FA no momento de outras operações cardíacas, a ablação intraoperatória da taquiarritmia é capaz de reestabelecer e manter o ritmo sinusal com potencial melhora nos resultados em comparação com operações cardíacas sem ablação?

Foram incluídos estudos randomizados e não randomizados (com desenhos aceitáveis abordando o tema proposto), estudos experimentais para a completa compreensão do fenômeno e outros com dados de literatura teórica.

Trabalhos abordando ablação por cateter e tratamento operatório da FA isolada foram excluídos desse estudo.

 

RESULTADOS

A revisão na literatura resultou em 48 artigos, que foram divididos de acordo com o tipo de publicação e amostragem: dois trabalhos randomizados (368 pacientes), 20 trabalhos não randomizados (3788 pacientes), 12 relatos de experiência, sete revisões da literatura, quatro trabalhos experimentais e três declarações de consenso.

Os trabalhos foram analisados e sumarizados levandose em consideração a amostra, a metodologia, os resultados obtidos e as conclusões.

As melhores evidências disponíveis foram classificadas de acordo com as recomendações propostas pela American Heart Association (AHA)/ American College of Cardiology (ACC), definidas do seguinte modo: NÍVEIS DE EVIDÊNCIA - A (dados provenientes de múltiplos trabalhos clínicos randomizados), B (dados derivados de únicos trabalhos randomizados ou estudos não randomizados) e C (opinião de especialistas); CLASSES DE RECOMENDAÇÃO - 1 (condições onde há evidência e/ou geral concordância de que o procedimento ou tratamento é útil e efetivo), 2 (condições onde há conflito e/ou opinião divergente sobre a utilidade/efetividade do procedimento ou tratamento. Subdividida em 2a- quando a opinião é favorável à utilidade/ efetividade e 2b- quando a utilidade/efetividade está menos estabelecida pela opinião) e 3 (condições onde há evidência e/ ou geral concordância de que o procedimento/tratamento não é útil ou efetivo e, em alguns casos, pode ser prejudicial).

Diante dessa classificação, os trabalhos foram definidos e os resultados obtidos são apresentados na Tabela 1.

 

DISCUSSÃO

Ablação do tecido atrial

A ablação do tecido atrial pode ser obtida de várias maneiras, além da tradicional técnica de "corte e sutura", as principais fontes alternativas de energia desenvolvidas para este fim são: crioablação, radiofrequência, micro-ondas, ultrassom de alta intensidade e laser. Nos parágrafos seguintes, descreveremos sucintamente essas fontes de energia e os resultados da literatura.

Crioablação

Na atualidade, existem duas fontes de energia criotermal disponíveis comercialmente, uma que utiliza óxido nítrico e outra argônio, a diferença entre os dois está na capacidade de congelamento do tecido. O óxido nítrico é capaz de produzir temperaturas de -89,5ºC e o argônio pode atingir -185,7ºC, ambos em condições de uma atmosfera (1 atm) de pressão. O tamanho e a profundidade da lesão irão depender de vários fatores: temperatura do cateter de crioablação, temperatura do tecido, dimensão do cateter, duração e quantidade de linhas de ablação e, particularmente, o agente de resfriamento utilizado (óxido nítrico aplicado por 2 a 3 minutos no endocárdio se mostrou eficaz em gerar lesão transmural, já com o uso de argônio não existem dados suficientes para avaliação da doseefeito ideal para se obter resposta eficaz) [14-16].

A crioablação apresenta como grande vantagem a preservação da arquitetura tecidual do coração (com exceção das artérias coronárias) e representa uma tecnologia com comprovada eficácia e segurança. A potencial desvantagem envolve o longo tempo de aplicação desta fonte de energia (entre 1 a 3 minutos). Além disso, seu uso é limitado na técnica "minimamente invasiva", pois, com o coração batendo, o congelamento do sangue pode levar à coagulação e ao aumento do risco de fenômenos tromboembólicos [14].

Em 2007, Blomström-Lundqvist et al. [6] publicaram estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado, para avaliar a eficácia da crioablação aplicada no epicárdio do átrio esquerdo, em pacientes submetidos à operação valvar mitral. Foram analisados 69 pacientes, submetidos à operação valvar isolada e em associação com a crioablação. Durante seguimento, o ritmo cardíaco foi definido aos 6 e 12 meses, a taxa de ritmo sinusal nos pacientes submetidos à ablação foi de 73,3% (em ambos os períodos) e no grupo sem ablação foi de 45,7% (6 meses) e 42,9% (12 meses); com diferença significante entre os grupos nos dois períodos de seguimento. Os autores concluíram pelo benefício da crioablação na reversão e manutenção do ritmo sinusal, nos pacientes submetidos à operação da valva mitral [6].

Radiofrequência

A radiofreqüência, inicialmente utilizada no laboratório de eletrofisiologia, foi a primeira fonte de energia alternativa aplicada de forma operatória no tratamento da FA e vem sendo amplamente testada durante os últimos anos, podendo ser uni ou bipolar [17].

O dispositivo unipolar irrigado produz lesão linear do tecido, com aplicação da fonte de energia "ponto a ponto". O cateter bipolar é capaz de promover uma ablação de todo o tecido envolvido pelos eletrodos e de forma rápida (usualmente menos de 10 segundos). A condução da energia pode ser medida durante a ablação e isto pode estar correlacionado à comprovada transmuralidade da lesão [18,19]. Em estudos experimentais, a obtenção de transmuralidade com radiofrequência unipolar requer tempo prolongado de aplicação (acima de dois minutos), e observou-se que durante operação valvar mitral após dois minutos de ablação unipolar endocárdica somente 20% das lesões eram transmurais [20]. Por outro lado, a radiofrequência bipolar em estudos animais e humanos, foi capaz de gerar lesões transmurais com tempo médio de ablação entre 5 a 10 segundos [21]. As possíveis complicações do dispositivo unipolar são infarto agudo do miocárdio por acometimento de artérias coronárias, acidente vascular cerebral e perfuração esofágica, eventos que não estão relacionadas à aplicação biatrial [22].

Assim, a radiofrequência irrigada como fonte de energia alternativa para ablação operatória da FA tem efetividade reconhecida, com taxa de sucesso na reversão para ritmo sinusal podendo variar entre 75 e 80% [11,23,24]. Em 2008, Beukema et al. [25] publicaram seguimento de médio e longo prazo após ablação por radiofrequência com outra operação cardíaca associada e demonstraram manutenção do ritmo sinusal em 69% dos casos tratados em acompanhamento de 1 ano, 56%, em 3 anos, 52%, em 5 anos, e 57%, nos períodos mais tardios. A terapêutica com drogas antiarrítmicas foi mantida em 64% dos pacientes vivos que estavam livres de FA e somente 1% estava em regime de anticoagulação oral.

Micro-ondas

A energia por micro-ondas usa aquecimento por meio de um campo eletromagnético gerado por oscilação das moléculas do tecido, produzindo calor e ablação local com penetração uniforme, sem carbonizar os tecidos adjacentes [26]. Essa fonte de energia parece produzir lesão transmural após 90 segundos de aplicação, em modelo experimental com coração parado; porém, em modelos com coração batendo, existe controvérsia quanto à transmuralidade das lesões produzidas, o que poderia limitar a aplicação em operações minimamente invasivas [27,28]. Devido ao calor gerado pelo dispositivo durante a ablação, existem relatos de complicações sobre as artérias coronárias suscetíveis à estenose e também preocupação com possível perfuração esofágica. Publicação com 600 pacientes operados com esse dispositivo não relatou complicações maiores, comprovando sua segurança e também eficácia (com reversão para ritmo sinusal entre 70 e 90% dos casos tratados) [29,30].

Em 2008, Vicol et al. [31] publicaram seguimento a longo prazo de 41 pacientes submetidos à ablação endocárdica por micro-ondas para tratamento da FA permanente e, após 5 anos de acompanhamento, apenas 39,3% dos pacientes estavam em ritmo sinusal, concluindo que o método não é confiável na manutenção do ritmo sinusal a longo prazo.

Laser

A ablação produzida pelos raios laser pode ser estreita e profunda com um tempo curto de aplicação, representando assim uma fonte de energia atrativa para tratamento da FA. Porém, sua capacidade de gerar lesões transmurais ainda necessita de comprovação, principalmente em aplicações clínicas onde os dados são ainda insuficientes para detectar a efetividade do método [32].

Essa forma de energia apesar de promissora foi testada somente em estudos experimentais, com resultado satisfatório em termos de eficácia e segurança [33]. O grupo da Universidade Columbia de Nova York empregou o laser em oito pacientes submetidos ao tratamento operatório da FA e após 1 ano de seguimento, seis (75%) estavam em ritmo sinusal, os autores sugerem que essa nova tecnologia poderá oferecer vantagens em relação às outras modalidades existentes, com possível redução de efeitos indesejáveis [34].

Ultrassom de alta intensidade

A utilização do ultrassom no tratamento da FA envolve lesão tecidual por hipertermia com necrose do tecido, pode ser utilizada de forma focal com ondas de alta intensidade, capazes de produzir lesão transmural após 2 segundos de aplicação [35]. O uso dessa tecnologia vem despertando interesse, pois permite ablação de forma não invasiva e sem necessidade de contato focal com o tecido, diminuindo a chance de acometer estruturas adjacentes [36,37].

No Brasil, Brick et al. [38] publicaram os resultados de 27 pacientes submetidos à aplicação de ultrassom para tratamento da FA e obtiveram reversão para ritmo sinusal em 81,4% dos casos na alta hospitalar. A utilização epicárdica do ultrassom foi avaliada em portadores de doença isquêmica e, em período mínimo de 6 meses de seguimento, observou-se taxa de sucesso de 85% de pacientes livres de taquiarritmias (flutter ou FA) [39].

Importância do padrão de lesão

Em 1998, Haïssaguerre et al. [40] publicaram pela primeira vez que a maioria dos episódios de FA é induzida por gatilhos focais localizados ao redor dos orifícios das veias pulmonares, isto permitiu a incorporação cirúrgica das múltiplas fontes de energia desenvolvidas primariamente para ablação ao redor das veias pulmonares. A introdução dessas duas mudanças no tratamento operatório da FA (novas fontes de energia e tipos de lesão) geraram confusão na interpretação das possíveis falhas terapêuticas dessa técnica. Apesar de trabalhos sugerirem que a fonte de energia utilizada tem implicação direta no resultado favorável da terapêutica, a importância do padrão de lesão na eficácia do tratamento ainda é fundamental para o bom resultado [41,42].

O principal objetivo da maior parte dos tratamentos operatórios da FA tem sido a possibilidade de realização desse procedimento de forma menos invasiva e, diante dessa premissa, o tipo de lesão está relegado a um plano secundário, embora, a obtenção do melhor resultado deva partir de dois conceitos fundamentais: o padrão de lesão de ablação deve ser consistente (independente da via de acesso e da fonte de energia utilizada) e obrigatoriamente envolver os dois átrios [43]. Barnett & Ad [44] publicaram meta-análise extensa envolvendo 69 estudos e 5885 pacientes, demonstrando que os melhores resultados são obtidos com lesões contíguas e transmurais aplicadas de forma biatrial.

Esse estudo reforça o conceito histórico de que a operação clássica de "corte e sutura" apresenta maior efetividade não somente porque as incisões são contíguas e transmurais, mas principalmente pelo padrão correto de aplicação em termos de localização. Em resumo, todas as fontes de energia deveriam apresentar a mesma taxa de sucesso que a operação clássica de "corte e sutura", desde que além da transmuralidade, as linhas de ablação fossem aplicadas nos locais corretos [43].

Na maioria dos casos, a falha terapêutica é atribuída à fonte de energia e não se verifica o padrão de lesão, isto pode provocar um engano na interpretação dos resultados, impedindo o desenvolvimento de fontes de energia alternativas promissoras para ablação da FA (caso do laser e micro-ondas). Em publicação recente, Cox [43] comenta que o insucesso da ablação da FA está associado às modificações da operação do labirinto (Maze III), envolvendo apenas o isolamento das veias pulmonares e fechamento do apêndice atrial esquerdo.

Assim, o chamado Wolf Mini-Maze realiza o isolamento das veias pulmonares de forma minimamente invasiva, mas não oferece vantagens em relação à ablação por cateter [45]. Outra modificação chamada de procedimento Ex-Maze utiliza a radiofrequência como fonte de energia e, apesar das lesões apresentarem padrão semelhante ao da operação clássica, ocorre falha no tratamento do átrio, pois a técnica não contempla linhas no anel mitral, seio coronário e no átrio direito. Embora, deva ser ressaltado o caráter inovador dessa modificação que poderá permitir o tratamento endoscópico da FA com ablação exclusivamente epicárdica [46]. Recentemente, Edgerton et al. [47] publicaram trabalho com padrão de lesão "eletrofisiologicamente" equivalente às lesões clássicas da operação de Cox Maze III, procedimento chamado de "Dallas lesion set". Esse conceito foi considerado incorreto em comentário de Cox, pois não faz parte da técnica à aplicação de linha no átrio direito e o padrão de lesão seria ineficaz na prevenção de flutter atrial esquerdo atípico. Além disso, a técnica de "Dallas" sugere que o padrão de lesão proposto poderia permitir transmuralidade com qualquer das fontes de energia atualmente disponíveis, ser aplicada de forma epicárdica e com o coração batendo, afirmações que necessitarão de posterior confirmação [43].

O desenvolvimento das operações minimamente invasivas com maior aplicação de linhas epicárdicas, em associação com padrão de lesões sem completa confirmação de efetividade, poderá gerar confusão nos casos de insucesso, permanecendo a dúvida se a falha terapêutica está associada à fonte de energia ou ao padrão de lesão.

Consenso da ISMICS -International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (2009)

O objetivo dessa declaração de consenso era determinar se a ablação operatória da FA durante procedimentos cardíacos associados melhora os resultados clínicos pósoperatórios. O grupo envolvido no trabalho analisou as melhores evidências disponíveis, com revisão sistemática de dados, inclusão de trabalhos randomizados-controlados ou não, sempre em ordem decrescente de importância. A revisão sistemática com meta-análise identificou 10 trabalhos randomizados (650 pacientes) e 23 não randomizados (3997 pacientes), a grande maioria foi publicada na língua inglesa e realizada nos Estados Unidos [12].

Os resultados obtidos podem der sumarizados da seguinte forma em termos de nível de evidência e classes de recomendação:

1. A ablação operatória da FA melhora a chance de reestabelecimento de ritmo sinusal na alta hospitalar e com 1 ano de seguimento (nível A), esse efeito é mantido em 5 anos (nível B). Não reduz o uso de drogas antiarrítmicas em 12 meses de pós-operatório (nível A), apesar dos trabalhos não terem sido desenhados para responder esta questão;

2. A operação não aumenta a necessidade de implante de marcapasso definitivo (nível A);

3. Não aumenta a mortalidade operatória (nível A), acidente vascular cerebral (AVC) (nível A), infarto do miocárdio (nível B), tamponamento cardíaco (nível A), reoperação por sangramento (nível A), perfuração esofágica (nível B), síndrome de baixo débito cardíaco (nível A), uso de balão intra-aórtico (nível B), insuficiência cardíaca congestiva (ICC) (nível B), derrame pleural (nível A), pneumonia (nível A), disfunção renal (nível B) e mediastinite (nível A);

4. Não reduz a mortalidade em 1 ano (nível A). Há uma possível redução na mortalidade após 1 ano (nível B), mas sem diferença na incidência de AVC (nível A), infarto do miocárdio (nível A) e ICC (nível B);

5. Observa-se aumento na tolerância ao exercício em 1 ano (nível A), mas sem impacto favorável na qualidade de vida com 3 meses e 1 ano (nível A); porém, a metodologia e

o número de trabalhos analisados é insuficiente para conclusão definitiva;

6. O aumento no tempo de anoxia e de perfusão não produz diferença no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e tempo de internação hospitalar (nível A).

Os autores desse consenso identificaram como limitações do trabalho que podem enfraquecer as conclusões, os seguintes fatores:

• os trabalhos apresentavam "endpoints" não uniformes e diferentes definições de sucesso e falha terapêutica;

• descrição insuficiente das modificações técnicas empregadas em termos de tipo de lesão e fonte de energia utilizada;

• monitorização e vigilância do ritmo cardíaco muito heterogênea;

• seguimento acima de 1 ano incompleto, principalmente nos trabalhos não randomizados;

• falta de discussão da importância e influência do diâmetro atrial esquerdo nos resultados;

• subgrupos especiais (idade avançada e baixa fração de ejeção) não foram suficientemente estudados;

• uso de anticoagulação oral após o procedimento sem protocolo definido;

• o consenso não incluiu a participação de eletrofisiologistas.

Assim, após essas considerações e revisão das melhores evidências disponíveis, os autores do consenso definiram as seguintes recomendações: em pacientes portadores de FA persistente e permanente, a ablação operatória é recomendada para aumentar a incidência de ritmo sinusal a curto e longo prazos (classe 1, nível A); para reduzir o risco de AVC e fenômenos tromboembólicos (classe 2a, nível A); aumentar a tolerância ao exercício e melhorar a função ventricular (classe 2a, nível A) e aumentar a sobrevida (classe 2a, nível B).

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O objetivo das técnicas de ablação operatória da FA é manter o paciente livre da arritmia. Esse conceito deveria ter o mesmo significado para todos os pesquisadores desse assunto, porém ainda gera controvérsia. Assim, após período de seguimento de 3 a 6 meses, todos os casos de recorrência de FA, flutter atrial direito e flutter atrial esquerdo atípico devem ser considerados falha terapêutica [43]. Clinicamente, os pacientes toleram melhor FA do que o flutter atrial, se após ablação operatória dita com sucesso o ritmo deixa de ser o de FA e se torna flutter atrial, alguns autores consideram como sucesso da técnica, isto produz um engano de interpretação do resultado e da acurácia do método [48].

Na atualidade, a noção de que taxas de sucesso da ablação operatória da FA entre 70 a 80% dos casos é satisfatória poderá não ser mais válida, na medida em que atualização recente com 16.309 pacientes submetidos ao tratamento no laboratório de eletrofisiologia apresentaram resultado semelhante [49].

Desse modo, alguns conceitos precisam ser observados no momento da tomada de decisão sobre o tratamento operatório da FA: se a operação requer abertura do átrio esquerdo, o anel mitral deve estar envolvido na ablação; se envolver atriotomia direita, optar por ablação biatrial; na presença de FA sintomática e de longa duração, o resultado também é melhor com a técnica biatrial; em RCM ou troca valvar aórtica com FA de curta duração, considerar o isolamento das veias pulmonares e, por fim, quando o motivo da indicação for a taquiarritmia ou se quer os melhores resultados, a operação clássica de "corte e sutura" deve ser o método de escolha.

Muitos autores concordam que o futuro dessa operação irá depender da possibilidade de realização de maneira minimamente invasiva (endoscópica ou robótica), evitandose anestesia geral, entubação orotraqueal e drenos torácicos. Além disso, os cirurgiões precisam estar atentos à obtenção de resultado satisfatório acima dos atuais 80% e principalmente em oferecer um tratamento definitivo e eficaz ao paciente portador desta arritmia.

 

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Endereço para correspondência:
João Roberto Breda
Rua Silva Jardim, 470 - Centro
São Bernardo do Campo, SP, Brasil - CEP: 09715-090
E-mail: jrbreda@hotmail.com.br

Artigo recebido em 26 de novembro de 2010
Artigo aprovado em 1 de agosto de 2011

 

 

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Fundação do ABC e Clínica Cardiocirúrgica de Campinas, SP, Brasil.