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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

versão impressa ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.26 no.3 São José do Rio Preto jul./set. 2011

http://dx.doi.org/10.5935/1678-9741.20110026 

COMUNICAÇÃO BREVE

 

Cardiomiopatia isquêmica terminal associada à complicação do uso de stent no tratamento de infarto agudo do miocárdio

 

 

Renato BraulioI; Cláudio Léo GelapeII; Geraldo Brasileiro FilhoIII; Maria da Consolação Vieira MoreiraIV

IMestrado; Preceptor da Residência Médica em Cirurgia Cardiovascular do Hospital das Clínicas da UFMG
IIDoutorado; Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular do Hospital das Clínicas da UFMG
IIIDoutorado; Professor Titular do Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG)
IVDoutorado; Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG, Coordenadora do Grupo de Transplante Cardíaco do Hospital das Clínicas da UFMG

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Uma complicação grave, como a dissecção do tronco de coronária esquerda, com redução relevante do fluxo sanguíneo coronário pela luz verdadeira, requer ação rápida. Diante disso, a escolha imediata do stent no comprimento e calibre adequados para tratar a complicação se faz necessária.

Descritores: Stents. Transplante de Coração. Isquemia Miocárdica.


 

 

CASO CLÍNICO

Paciente EDFS, sexo feminino, 60 anos, procedente de Pernambuco. Em janeiro de 2009, quando estava em casa, teve episódio de dor precordial intensa, acompanhada e sudorese e mal estar geral. Procurou unidade de pronto atendimento local, onde foi feito diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra-desnivelamento do segmento ST. Ainda durante o primeiro atendimento a paciente teve episódio de parada cardíaca, sendo prontamente reanimada, evoluindo sem déficit neurológico.

Transferida para um hospital de alta complexidade, após 12 horas de evolução do IAM foi submetida à angioplastia de artéria descendente anterior. Durante o procedimento ocorreu dissecção do tronco de coronária esquerda, sendo optado pelo implante de stent no tronco.

A paciente evoluiu com miocardiopatia isquêmica grave e insuficiência cardíaca classe IV (NYHA), refratária ao tratamento clínico otimizado e sem possibilidade de revascularização ou reconstrução geométrica de ventrículo esquerdo. Mudou-se para Belo Horizonte-MG, procurou o ambulatório de insuficiência cardial das clínicas da UFMG, onde foi então incluída na fila para transplante cardíaco do HC-UFMG em agosto de 2009. Em abril de 2010, foi submetida ao transplante cardíaco com sucesso, evoluindo sem intercorrências, recebendo alta hospitalar após 14 dias da operação.

ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-TRANSPLANTE:

Ritmo sinusal, FC: 72 bpm, inatividade ântero-septal.

RADIOGRAMA PRÉ-TRANSPLANTE

Aumento da área cardíaca e leve congestão pulmonar.

ANGIOCORONARIOGRAFIA COM VENTRICULOGRAFIA ESQUERDA (CATE) PRÉ-TRANSPLANTE

Oclusão ostial de artéria circunflexa e suboclusão proximal de artéria descendente anterior, com extensa acinesia ântero-apical à ventriculografia.

ECODOPPLERCARDIOGRAMA PRÉ-TRANSPLANTE

Disfunção grave de ventrículo esquerdo com aneurisma apical, acinesia anterior, apical, septal e insuficiência mitral grave; Fração de ejeção ventricular esquerda: 19%, Ventrículo esquerdo na sístole: 55 mm, Ventrículo esquerdo na diástole: 70 mm, átrio esquerdo: 45 mm, Pressão sistólica na artéria pulmonar: 48 mmHg.

CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA COM TÁLIO

Ausência de viabilidade miocárdica em regiões ânteroseptal e lateral.

OPERAÇÃO

Retirada do coração doador:

Doador de 35 anos, masculino, 70 kg, vítima de traumatismo crânio-encefálico com três dias de internação, sem sinais de infecção, FiO2 de 40%, em uso de noradrenalina a 0,03 mcg/kg/min.

Esternotomia mediana, liberação e cerclagem de cavas, heparinização sistêmica (4 mg/Kg), drenagem de átrio esquerdo, pinçamento aórtico, cardioplegia com solução Celsior® gelada a 4ºC, cardioplegia tópica com soro gelado, cardiectomia, com preservação para transporte a 4ºC.

Implante do coração doador no receptor:

Esternotomia mediana, liberação e cerclagem de cavas, heparinização sistêmica (4 mg/Kg), entrada em circulação extracorpórea (CEC) com resfriamento a 32ºC, pinçamento aórtico, cardiectomia.

Implante do coração doador pela técnica bicaval [3], mantendo cardioplegia com solução Celsior® gelada a cada 20 minutos, sequência de anastomoses em átrio esquerdo, cava inferior, artéria pulmonar, aorta, despinçamento aórtico e anastomose em cava superior. Saída de CEC em uso de dobutamina e nitroprussiato de sódio, sem intercorrências. Tempo de isquemia do órgão de 98 minutos, tempo de CEC e de pinçamento aórtico de 90 e 73 minutos, respectivamente.

A paciente foi extubada na sexta hora de pós-operatório, recebeu alta do CTI com 03 dias e alta hospitalar no 14º dia de pós-operatório, após a segunda biópsia endomiocárdica. Após 30 dias do transplante a paciente encontrava-se em classe funcional I, durante acompanhamento no Ambulatório de Transplantes. Teve como intercorrência fratura traumática de calcâneo, sendo operada com sucesso.

DIAGNÓSTICO ANÁTOMO-PATOLÓGICO

O exame macroscópico do coração explantado mostrou que o stent implantado no tronco da artéria coronária esquerda (TCE) sofreu extrusão parcial para a luz da aorta e obstruiu a artéria circunflexa (CX) (Figs. 1 a 3). O coração tinha a ponta abaulada e formada pelo ventrículo esquerdo. Aos cortes, havia moderada dilatação da cavidade do ventrículo esquerdo, especialmente na ponta e na região ântero-septal. Na parede anterior do ventrículo esquerdo e na metade anterior do septo interventricular, encontrou-se extenso infarto antigo do miocárdio, transmural, cicatrizado. No tronco da artéria coronária esquerda e nas artérias descendente anterior e circunflexa, foram vistas placas ateromatosas de volume variado, obstruindo cerca de até 80% da luz vascular; na artéria coronária direita, a obstrução aterosclerótica atingia até 20% da luz do vaso.

 

DISCUSSÃO

A dissecção coronária aguda grave é a causa mais comum de oclusão aguda após angioplastia coronária, podendo ocorrer em 20 a 40% dos casos [1,4]. A angioplastia coronária primária é por si um procedimento de salvamento, feito sempre em caráter de emergência, onde nem sempre a terapêutica ótima é possível. Uma complicação grave, como a dissecção do tronco de coronária esquerda, com redução relevante do fluxo sanguíneo coronário pela luz verdadeira, requer ação rápida por parte do intervencionista. Diante disso, a escolha imediata do stent no comprimento e calibre adequados para tratar a complicação se faz necessária.

No caso apresentado, observamos uma incompatibilidade do comprimento do stent em relação ao tronco coronário tratado. A extremidade distal do stent foi implantada após o óstio da artéria descendente anterior e a extremidade proximal a cerca de 5 milímetros extrusa do tronco para dentro da luz da aorta. Entretanto, a malha do stent cobriu o óstio da artéria circunflexa. Apesar disso, é provável que inicialmente tenha ocorrido fluxo para a circunflexa através da malha do stent. Porém, posteriormente ocorreu a epitelização da malha do stent, levando à oclusão completa da artéria circunflexa, como pode ser comprovado no exame anátomo-patológico do coração explantado (Fig. 3). Diante disso, é possível supor que a abertura da artéria circunflexa pela técnica do "kissing ballon", com a passagem de uma segunda guia através da malha do stent para acessar a circunflexa, promovendo a dilatação simultânea com dois balões do tronco/DA e circunflexa, ou mesmo a revascularização cirúrgica do miocárdio poderiam ter amenizado a complicação nesse caso.

 

 

Apesar da escassa literatura a respeito de complicações após implante de stents em casos de dissecção iatrogênica de tronco de coronária esquerda, acreditamos que a miocardiopatia isquêmica refratária possa entrar no rol de complicações desse tipo de tratamento, devendo ser pensada e prevenida durante os procedimentos.

 

REFERÊNCIAS

1. Breda JR, Breda AS, Pires AC. Operative treatment after iatrogenic left main dissection. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(2):268-71.         [ Links ]

2. McArdle H, Bhandari M, Kovac J. Emergency coronary stenting of unprotected critical left main coronary artery stenosis in acute myocardial infarction and cardiogenic shock. Heart. 2003;89(9):e24.         [ Links ]

3. Chaccur P, Dinkhuysen JJ, Nina VJS, Abdulmassih NC, Arnoni AS, Souza LCB, et al. Transplante cardíaco ortotópico pela técnica bicaval. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1997;12(2):145-52.         [ Links ]

4. Salgueiro S, Silva AD, Tofano RJ, Costa VC, Pizarro K, Salman AA, et al. Percutaneous stent implantation for treating multivessel coronary disease in patients with and without involvement of the proximal segment of the anterior descending coronary artery. Arq Bras Cardiol. 2002;79(1):25-34.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Renato Braulio
Av. Professor Alfredo Balena, 110, 5º andar - Cardiologia
CEP: 30.130-100 - Belo Horizonte - MG - Brasil
E-mail: renatobraulio1@ig.com.br

Artigo recebido em 18 de abril de 2011
Artigo aprovado em 4 de setembro de 2011

 

 

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Abreviaturas e siglas: IAM: infarto agudo do miocárdio; NYHA: New York Heart Association; AMI: acute miocardial infarction; LMCA: left main coronary artery