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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.27 no.1 São José do Rio Preto Jan./Mar. 2012

http://dx.doi.org/10.5935/1678-9741.20120008 

ARTIGO ORIGINAL

 

A idade influencia os desfechos em pacientes com idade igual ou superior a 70 anos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada

 

 

Antônio Sérgio Cordeiro da RochaI; Felipe José Monassa PittellaII; Andrea Rocha de LorenzoIII; Valmir BarzanIV; Alexandre Siciliano ColafranceschiV; José Oscar Reis BritoVI; Marco Antonio de MattosVII; Paulo Roberto Dutra da SilvaVIII

IDoutorado em Cardiologia pela Universidade de São Paulo (USP); Coordenador Hospitalar do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIMestrado em Cardiologia; Chefe do Serviço de Doença Coronária do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIIDoutorado em Cardiologia; Médica do Serviço de Doença Coronária do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IVEspecialização em Cardiologia; Médico do Serviço de Doença Coronária do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
VDoutorado em Cardiologia pela USP; Chefe da Divisão Cirúrgica do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
VIEspecialização em Cirurgia Cardíaca; Chefe do Serviço de Cirurgia de Adultos do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
VIIDoutorado em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Médico do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
VIIIDoutorado em Cardiologia pela USP; Médico do Serviço de Doença Coronária do Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar os resultados da cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) isolada com circulação extracorpórea em pacientes com idade > 70 anos em comparação àqueles com < 70 anos.
MÉTODOS: Pacientes submetidos consecutivamente à CRVM isolada. Os pacientes foram agrupados em G1 (idade e" 70 anos) e G2 (idade < 70 anos). Os desfechos analisados foram letalidade hospitalar, infarto agudo miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico (AVE), reoperação para revisão de hemostasia (RRH), necessidade de balão intra-aórtico (BIA), complicações respiratórias, insuficiência renal aguda (IRA), mediastinite, sepse, fibrilação atrial (FA) e bloqueio atrioventricular total (BAVT).
RESULTADOS: Foram estudados 1033 pacientes, 257 (24,8%) do G1 e 776 (75,2%) do G2. A letalidade hospitalar foi significantemente maior no G1 quando comparado ao G2 (8,9% vs. 3,6%, P=0,001), enquanto a incidência de IAM foi semelhante (5,8% vs. 5,5%; P=0,87). Maior número de pacientes do G1 necessitou de RRH (12,1% vs. 6,1%; P=0,003). Da mesma forma, no G1 houve maior incidência de complicações respiratórias (21,4% vs. 9,1%; P<0,001), mediastinite (5,1% vs. 1,9%; P=0,013), AVE (3,9% vs. 1,3%; P=0,016), IRA (7,8% vs. 1,3%, P<0,001), sepse (3,9% vs. 1,9%; P=0,003), fibrilação atrial (15,6% vs. 9,8%; P=0,016) e BAVT (3,5% vs. 1,2%; P=0,023) do que o G2. Não houve diferença significante na necessidade de BIA. Na análise regressão logística multivariada "forward stepwise", a idade >70 anos foi fator preditivo independente para maior letalidade operatória (P=0,004) e para RRH (P=0,002), sepse (P=0,002), complicações respiratórias (P<0,001), mediastinite (P=0,016), AVE (P=0,029), IRA (P<0,001), FA (P=0,021) e BAVT (P=0,031) no pós-operatório.
CONCLUSÃO: Este estudo sugere que pacientes com idade > 70 anos estão sob maior risco de morte e outras complicações no pós-operatório de CRVM em comparação aos pacientes mais jovens.

Descritores: revascularização miocárdica. mortalidade hospitalar. complicações pós-operatórias. idoso.


 

 

INTRODUÇÃO

A proporção de idosos no Brasil tem aumentado consideravelmente ao longo das últimas décadas. Entre 1980 e 2009, a expectativa de vida da população brasileira aumentou mais de 10 anos, passando de 62,57 anos para 73,17 anos [1]. Além disto, estima-se que, em 2050, mais de 15% da população brasileira terão 70 anos ou mais.

Em razão do aumento da prevalência de doença arterial coronariana (DAC) com a idade, admite-se que um número crescente de pacientes idosos se torne candidato à cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) nos próximos anos. Apesar dessa parcela da população estar suscetível à influência de uma série de comorbidades (renais, pulmonares, vasculares, etc), os aperfeiçoamentos das técnicas cirúrgicas e dos cuidados anestésicos e pós-operatórios tornaram a CRVM um procedimento de baixa letalidade e morbidade.

O objetivo deste estudo foi analisar os resultados da CRVM isolada em pacientes com 70 anos ou mais em comparação a pacientes com menos de 70 anos de idade.

 

MÉTODOS

Trata-se de um estudo prospectivo histórico no qual todos os pacientes submetidos consecutivamente à CRVM isolada entre 1º de outubro de 2001 e 31 de agosto de 2005 foram analisados. Pacientes submetidos à CRVM sem circulação extracorpórea (CEC) ou associada com outras cirurgias cardíacas (orovalvares, aneurismas ventriculares, comunicações interventriculares adquiridas, cardiopatias congênitas) ou vasculares foram excluídos do estudo. Os pacientes foram agrupados em dois grupos, o primeiro composto por pacientes com idade igual ou superior a 70 anos (G1) e o segundo composto por pacientes com idade inferior a 70 anos (G2). Os dados foram colhidos diretamente do banco de dados do serviço de cirurgia de adultos da instituição, cujo preenchimento é obrigatório, em todos os seus campos, para que o paciente obtenha alta hospitalar.

À admissão hospitalar foram colhidos, além da anamnese e exame físico, dados demográficos, clínicos e laboratoriais. Coligiram-se, também, as comorbidades para a CRVM, de acordo com os critérios da Associação Americana de Cardiologia e Colégio Americano de Cardiologia [2] e os dados pertinentes à cirurgia, como: tempo de CEC, número de anastomoses recebidas por paciente e número de artérias torácicas internas enxertadas. Os pacientes foram estratificados quanto ao risco operatório de morte pelo Sistema Europeu de risco em operação cardíaca (EuroSCORE aditivo).

Hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi considerada presente quando a pressão arterial era > 140/90 mmHg ou o paciente fizesse uso regular de medicação anti-hipertensiva. Diabetes melito (DM) foi definida pelo registro de um teste anormal de tolerância à glicose, um nível de glicemia em jejum > 126 mg/DL em dois exames distintos, ou o uso regular de agentes hipoglicemiantes, sensibilizadores de insulina ou insulina isolados ou associados. Insuficiência renal crônica (IRC) foi considerada quando houvesse depuração de creatinina inferior a 60 ml/h ou o paciente estivesse em processo dialítico. Doença vascular (DVC) foi considerada quando houvesse história clínica de claudicação intermitente, índice tornozelo/braquial menor do que 0,9 e obstrução vascular periférica ou cerebrovascular acima de 50% pelo Doppler colorido, angiotomografia computadorizada ou angiografia convencional.

Como rotina, todos os pacientes foram submetidos a estudo ecocardiográfico bidimensional com Doppler colorido para avaliação das dimensões cavitárias e função global e segmentar do ventrículo esquerdo (VE), antes da cirurgia e antes da alta hospitalar ou a critério do médico assistente. A extensão e o grau das obstruções coronarianas na cineangiocoronariografia foram avaliadas por pelo menos dois profissionais experientes com o método.

Os desfechos analisados foram morte hospitalar por qualquer origem e outras complicações pós-operatórias ocorridas durante a mesma internação após a CRVM ou nos primeiros 30 dias de pós-operatório. As complicações pós-operatórias analisadas foram: infarto agudo do miocárdio (IAM) não-fatal diagnosticado de acordo com as diretrizes da European Society of Cardiology [3]; acidente vascular encefálico (AVE) caracterizado como qualquer anormalidade neurológica, transitória ou permanente, comprovada por tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro; reoperação para revisão de hemostasia; choque circulatório com necessidade de balão intra-aórtico (BIA); complicações respiratórias caracterizadas pelo uso de ventilação mecânica por mais de 24 h ou infecção pulmonar com necessidade de permanência na unidade de pós-operatório; insuficiência renal aguda (IRA) com necessidade de processo dialítico; mediastinite; sepse por qualquer origem; fibrilação atrial (FA) e bloqueio atrioventricular total (BAVT) com necessidade de marcapasso temporário ou definitivo.

Cirurgia de urgência ou emergência foi definida de acordo com os critérios da Associação Americana de Cardiologia e o Colégio Americano de Cardiologia [2].

As variáveis contínuas estão expressas pelas médias e respectivos desvios-padrão, enquanto as variáveis categóricas, por proporções. Na análise estatística foi utilizado o teste t de Student, para comparação entre as médias, e o teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher, para comparação entre proporções. Para verificar quais fatores influíam independentemente para o desenvolvimento de desfechos do estudo foi utilizada análise de regressão logística multivariada "stepwise forward". O nível de significância aceito foi de 5% (bicaudal).

 

RESULTADOS

Durante o período de estudo, 1033 pacientes foram submetidos a CRVM isolada, dos quais 257 (24,8%) pertenciam ao G1 e 776 (75,2%), ao G2.

Como observado na Tabela 1, não houve diferença quanto a sexo, DM, HAS, diagnóstico de admissão hospitalar de angina estável ou angina instável ou IAM com menos de 3 meses da CRVM, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), AVE prévio, IRC, DVC ou necessidade de cirurgia de urgência ou emergência ou CRVM prévia entre os dois grupos de pacientes. No entanto, os pacientes do G1 apresentavam maior prevalência de doença vascular periférica (DVP) (18,3% vs. 10,7%; P=0,002), mais acometimento do tronco da coronária esquerda (37,7% vs. 26,8%; P=0,001) e EuroSCORE de alto risco (36,2% vs. 8,4%; P<0,001) em comparação ao G2.

 

 

Como verificado na Tabela 2, o número de anastomoses por pacientes foi significantemente maior no G2 do que o G1 [4 (IC95%=1 a 5) vs. 2 (IC95%=1 a 3); P=0,017], no entanto, o número de artérias torácicas internas enxertadas foi semelhante (95,5% vs 93,0%, respectivamente; P=0,713).

 

 

A Tabela 3 apresenta os resultados da cirurgia. A letalidade hospitalar foi maior no G1 do que no G2 (8,9% vs. 3,6%; P=0,001), enquanto a incidência de IAM pósoperatório foi semelhante entre os dois grupos de pacientes (5,8% vs. 5,5%; P=0,876). Maior número de pacientes do G1 necessitou de reoperação para revisão de hemostasia (12,1% vs. 6,1%; P=0,003) e desenvolveram mais complicações respiratórias (21,4% vs. 9,1%; P<0,001), mediastinite (5,1% vs. 1,9%; P=0,013), AVE (3,9% vs. 1,3%; P=0,016), IRA (7,8% vs. 1,3%, P<0,001), sepse (3,9% vs. 1,9%; P=0,003), FA (15,6% vs. 9,8%; P=0,016) e BAVT (3,5% vs. 1,2%; P=0,023) no pós-operatório em comparação aos do G2.

 

 

Como apresentado na Tabela 4, na análise de regressão logística multivariada, idade> 70 anos (P=0,004) e presença de DVP (P=0,007) foram fatores associados com maior letalidade hospitalar. Idade > 70 anos foi o único fator associado a necessidade de reoperação para revisão de hemostasia (P=0,002) e com sepse no pós-operatório (P=0,002). A idade > 70 anos (P<0,001), DVP (P=0,006), IAM < 3 meses da CRVM (P=0,001) e lesão do tronco da coronária esquerda (P=0,020) estiveram associados com complicações respiratórias no pós-operatório.

 

 

Os fatores associados com mediastinite foram: idade > 70 anos (P=0,016), angina instável (P=0,004) e IRC (P=0,026). Já, os fatores associados com AVE pósoperatório foram: idade > 70 anos (P=0,029), diabetes (P=0,048), DPOC (P=0,002) e AVE prévio (P=0,001). A IRA no pós-operatório esteve associada com: idade > 70 anos (P<0,001), IRC (P=0,006; OR=12,91) e IAM < 3 meses da CRVM (P=0,001). Fatores associados com FA no pósoperatório foram: idade > 70 anos (P=0,021), DM (P=0,006) e DVP (P=0,009), enquanto para BAVT pós-operatório foram: idade > 70 anos (P=0,031) e IRC (P=0,014). Não houve diferença significante entre o G1 e o G2 em relação à ocorrência de choque circulatório com necessidade de BIA (13,6% vs. 10,6%, P=0,211).

 

DISCUSSÃO

O presente estudo, realizado em um centro cardiológico de referência em procedimentos de alta complexidade, sugere que pacientes idosos, com idade > 70 anos, estão sob maior risco de letalidade hospitalar e complicações pósoperatórias de várias ordens em comparação a pacientes mais jovens após a CRVM. Apesar dos pacientes com idade > 70 anos apresentarem mais comorbidades no préoperatório do que os mais jovens (Tabela 1), o ajuste dos dados pela análise de regressão logística multivariada associou-os a maior risco de letalidade operatória e de complicações pós-operatórias. Observou-se que a chance dos idosos falecerem durante o procedimento foi mais do que o dobro em comparação àqueles com idade inferior a 70 anos (Tabela 4). Além disso, demonstrou-se que as chances de complicações pós-operatórias também foram maiores, variando de 1,6 vezes para a ocorrência de FA a 6 vezes para o desenvolvimento de IRA, em comparação aos pacientes mais jovens (Tabela 4).

A maior letalidade dos idosos após a CRVM observada neste estudo está de acordo com outros publicados na literatura, nos quais foram comparados os resultados operatórios entre pacientes idosos e mais jovens. Johnson et al. [4], em estudo no qual fora questionada a influência da idade por si só sobre os resultados da cirurgia cardíaca aplicada em pacientes octogenários em comparação àqueles mais jovens, demonstraram, em análise multivariada, que os 522 idosos com 80 anos ou mais submetidos à CRVM apresentaram maior risco de morte, tempo de internação prolongado, complicações neurológicas e necessidade de reoperação para tratar sangramento do que os não octogenários. Do mesmo modo, Alves Jr. et al. [5], em estudo envolvendo 197 pacientes septuagenários ou mais idosos submetidos à CRVM e operações valvares, observaram letalidade operatória da CRVM isolada de 19% nos septuagenários em comparação a 6% em pacientes mais jovens. Esses autores também demonstraram que os septuagenários apresentaram mais sangramento pósoperatório, complicações pulmonares, mediastinite, disfunção renal, AVE e tiveram mais necessidade de vasopressores, do que os pacientes com menos de 70 anos [5]. Em outro estudo realizado na Escola de Medicina de Mont Sinai, em New York, em que os dados de 2.985 pacientes submetidos à CRVM foram colhidos prospectivamente, verificou-se que a letalidade operatória em pacientes com 80 anos ou mais foi de 4,6%, em septuagenários, 2,2%, e em pacientes com menos de 70 anos, 2,4% [6]. Também Naughton et al. [7], ao compararem os resultados da CRVM aplicada a pacientes com idade entre 60 e 74 anos com os de 75 anos ou mais, verificaram letalidade operatória (em 30 dias) de 5% nos pacientes acima de 75 anos contra 1,8% daqueles entre 60 e 74 anos de idade. Em análise de regressão logística, a idade acima de 75 anos foi fator independente para a letalidade operatória. Peterson et al. [8], analisando os desfechos da CRVM realizada em 24.461 pacientes registrados no programa nacional do Medicare dos Estados Unidos, demonstraram que a letalidade operatória foi de 11,5% nos com idade e" 80 anos versus 4,4% naqueles com idade entre 65 e 70 anos. Por outro lado, Ng et al. [9] não observaram diferença significante na letalidade hospitalar de pacientes com idade > 70 anos em comparação àqueles com menos de 70 anos submetidos à CRVM (5,4% vs. 3,8%, respectivamente).

Ao se analisar os resultados dos estudos que não confrontaram pacientes idosos com os mais jovens submetidos à CRVM com CEC, verifica-se que a letalidade operatória varia muito, de 1,6% a 27% [10-12], o que implica diferentes níveis de risco pré-operatório desses pacientes. Uma análise das características pré-operatórias dos pacientes idosos envolvidos no presente estudo evidencia a presença de dano aterosclerótico mais grave do que do grupo mais jovem, atestado pela maior prevalência de doença vascular (cerebrovascular e periférica) e IRC (Tabela 1).

Em nosso meio, Anderson et al. [13], ao verificarem os preditores de mortalidade em pacientes acima de 70 anos submetidos à CRVM ou troca valvar com CEC, reportaram mortalidade de 8,3% para os submetidos a CRVM isolada. Souza et al. [12], analisando os resultados da CRVM aplicada a 492 pacientes com 70 anos ou mais, verificaram letalidade hospitalar em 30 dias de 8,5%. Iglézias et al. [14] relataram letalidade operatória de 8,5% em análise retrospectiva de 47 pacientes octogenários submetidos à CRVM no Instituto do Coração da Universidade de São Paulo (INCOR), entre 1978 e 1993.

Em estudo retrospectivo sobre os resultados da CRVM isolada em 144 pacientes com idade e" 70 anos, Deinninger et al. [15] observaram letalidade operatória de 5,5%. Almeida et al. [16], ao analisarem os desfechos de 70 pacientes após a oitava década de vida submetidos à CRVM, observaram letalidade hospitalar de 7,1%. Pivatto et al. [17], ao descreveram a morbimortalidade hospitalar de 140 pacientes com idade e" 80 anos submetidos à CRVM isolada ou associada, verificaram letalidade hospitalar de 14,3%, 10% para CRVM isolada e de 22% para a CRVM associada a outras cirurgias cardíacas. Ainda nesse estudo, foi relatado que as complicações mais frequentes foram: baixo débito em 27,9%, disfunção renal em 10%, suporte ventilatório prolongado em 9,6% [17].

Partindo da premissa de que CRVM sem CEC poderia trazer benefício para pacientes de maior risco cirúrgico, tanto para a letalidade operatória quanto para as complicações pós-operatórias, alguns investigadores compararam os desfechos clínicos de pacientes idosos submetidos à CRVM com e sem CEC. Iglézias et al. [18], ao compararem os desfechos clínicos em pacientes com idade e" 80 anos submetidos à CRVM com e sem CEC, constataram letalidade operatória (hospitalar) muito maior na CRVM com CEC (38%) do que na sem CEC (11,7%) [18]. No entanto, outras complicações pós-operatórias foram semelhantes. Assim, a incidência de IAM foi 3,4% vs. 2,8%, AVE 0% vs. 4%, assistência ventilatória >24h 27,4% vs. 21,1% e reoperação 2,9% vs. 1,9%, respectivamente para CRVM com e sem CEC [18]. Em análise semelhante, Lima et al. [19], comparando retrospectivamente os resultados da CRVM com e sem CEC, verificaram letalidade maior da cirurgia com CEC em comparação com a sem CEC (11,5% vs. 2,1%, respectivamente). Entretanto, diferentemente de Iglézias et al. [18], observaram incidência maior de outras complicações pós-operatórias: AVE de 11,5% vs. zero, FA de 30,8% vs. 12,8%, IRA 19,2% vs. 0%, insuficiência respiratória 16% vs. 2,1%, diálise 20% vs. 0%, ventilação mecânica maior do que 24h em 24% vs. 4,3%, IAM 8% vs. 4,3%, respectivamente na CRVM com e sem CEC.

Em outro estudo em que foi analisada a evolução intrahospitalar de 87 pacientes com idade e" 70 anos operados sem CEC, Silva et al. [20] observaram letalidade hospitalar de 4,6% e incidência de FA em 32,2%, broncopneumonia em 10,3%, sepse em 3,4%, IAM em 2,3%, mediastinite em 1,1%, AVE transitório em 1,1% e pneumotórax em 1,1%. No entanto, ao contrário de todos esses estudos, Saleh et al. [21], ao compararem retrospectivamente a CRVM isolada com e sem CEC em 343 pacientes octogenários ajustados pelo "propensity score", verificaram que as taxas de letalidade hospitalar, IAM e AVE foram semelhantes.

Conceitualmente, a definição de indivíduo idoso tendo como base o fator cronológico é sujeita a erros, posto que carece de evidência psíquica, orgânica e funcional [20]. No Brasil, o IBGE classifica como idosos os indivíduos com 60 anos ou mais de idade, o que obviamente não reflete com exatidão o estado biológico dos mesmos. Essa dificuldade na qualificação dos indivíduos como idosos se estende ao momento em que eles necessitam de um procedimento de alta complexidade, como uma cirurgia cardíaca. Os escores que avaliam o risco operatório não levam em consideração fatores biológicos, o que nos induz a agrupar pacientes com o mesmo estado cronológico, mas não necessariamente com o mesmo estado biológico [22]. Como neste estudo não foi realizada uma avaliação do estado de fragilidade [22] dos pacientes submetidos à CRVM, não há como dimensionar quantos deles, apesar de não apresentarem comorbidades importantes, estariam fragilizados em suas condições psíquicas e biológicas.

Limitações do estudo

Como todo estudo observacional, esse estudo é apenas gerador de hipóteses, no entanto, em função do número de pacientes envolvidos, é razoável admitir que os resultados sejam representativos da prática clinica vigente em nosso País. Como todos os pacientes foram submetidos à CRVM com uso de CEC, obviamente, não foi possível verificar se a cirurgia sem CEC traria algum resultado diferente do observado.

 

CONCLUSÕES

Este estudo sugere que pacientes com idade > 70 anos estão sob maior risco de morte e outras complicações no pósoperatório de CRVM em comparação aos pacientes mais jovens.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha
Coordenação de Pesquisa Clínica
Rua das Laranjeiras, 374/5º andar
Rio de Janeiro, RJ, Brasil - CEP 22040-006
E-mail: ascrbr@centroin.com.br

Artigo recebido em 7 de outubro de 2011
Artigo aprovado em 2 de fevereiro de 2012

 

 

Trabalho realizado no Instituto Nacional de Cardiologia, Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.