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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.27 no.3 São José do Rio Preto July/Sept. 2012

http://dx.doi.org/10.5935/1678-9741.20120074 

ATUALIZAÇÃO CIENTÍFICA

 

Ventilação mecânica não-invasiva no pós-operatório de cirurgia cardíaca: atualização da literatura

 

 

Lucas Lima FerreiraI; Naiara Maria de SouzaII; Ana Laura Ricci VitorII; Aline Fernanda Barbosa BernardoII; Vitor Engrácia ValentiIII; Luiz Carlos Marques VanderleiIII

IMestrando em Fisioterapia; Especialização em Aprimoramento em Fisioterapia Hospitalar, Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FCT/ UNESP), Presidente Prudente, SP, Brasil
IIFisioterapeuta; Mestrando em Fisioterapia FCT/UNESP; Especialista em Fisioterapia Cardiovascular, Presidente Prudente, SP, Brasil
IIIProfessor Doutor do Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em FCT/UNESP, Presidente Prudente, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Este estudo objetivou atualizar os conhecimentos em relação à utilização da ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) no pós-operatório de cirurgia cardíaca e identificar se há indícios da superioridade de uma forma de modalidade de VMNI em relação à outra. Foi realizada revisão da literatura entre 2006 a 2011, a partir das bases de dados PubMed, SciELO e Lilacs, utilizando os descritores respiração artificial, pressão positiva contínua nas vias aéreas, ventilação com pressão positiva intermitente e cirurgia cardíaca, e seus correspondentes na língua inglesa, os quais foram pesquisados em cruzamentos. A partir dos critérios adotados, foram selecionados nove artigos, dos quais seis demonstraram aplicações de VMNI, por meio de modalidades como pressão positiva contínua nas vias aéreas, pressão positiva com dois níveis pressóricos e respiração com pressão positiva intermitente, no pós-operatório de cirurgia cardíaca, e, três realizaram comparações entre as diferentes modalidades. As modalidades de VMNI descritas na literatura foram utilizadas com resultados satisfatórios. Estudos que comparam diferentes modalidades são escassos, contudo alguns demonstraram superioridade de uma modalidade de VMNI, como é o caso da respiração com pressão positiva intermitente na reversão da hipoxemia e da pressão positiva com dois níveis pressóricos na melhora da oxigenação, da frequência respiratória e frequência cardíaca desses pacientes, em comparação a outras modalidades.

Descritores: Pressão positiva contínua nas vias aéreas. Respiração artificial. Ventilação pulmonar. Período pós-operatório.


 

 

INTRODUÇÃO

As doenças cardiovasculares (DCV) estão entre as principais causas de morte nos países desenvolvidos e sua ocorrência tem aumentado de forma epidêmica nos países emergentes [1]. Entre as opções para o tratamento dessas doenças, a cirurgia cardíaca (CC) tem apresentado bons resultados e contribuído para aumento da expectativa e melhoria da qualidade de vida de pacientes com DCV [1-3].

Alterações na função pulmonar podem ocorrer nas CC, as quais são responsáveis por aumento da morbidade e mortalidade pós-operatória (PO) [4] e são resultantes da interação multifatorial entre anestesia, trauma cirúrgico, circulação extracorpórea (CEC), parada cardíaca, tempo de cirurgia, tempo de ventilação mecânica (VM) e dor, o que pode levar, dentre outros, a diminuição da capacidade residual funcional, aumento do shunt intrapulmonar e alargamento da diferença alvéolo-arterial de oxigênio [4,5].

Nesse contexto, a ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) tem se mostrado importante no tratamento PO de CC, pois a sua utilização melhora a ventilação alveolar e a troca gasosa, diminui o trabalho ventilatório, aumenta os volumes pulmonares e diminui o tempo de VM, evitando assim a reintubação e, como consequência, reduzindo o tempo de internação na unidade de terapia intensiva [6-10].

Além disso, a aplicação da VMNI produz diminuição da pré-carga por redução do retorno venoso, diminuição da pós-carga do ventrículo esquerdo por redução de sua pressão transmural e aumento do débito cardíaco (DC), o que leva à melhora do desempenho do coração como uma bomba [6,11].

As modalidades de VMNI com pressão positiva utilizadas no tratamento das complicações pulmonares no PO de CC descritas pela literatura são a ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), pressão positiva em dois níveis de pressão nas vias aéreas (BiPAP®) e a respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) [12,13]. A superioridade de uma modalidade de VMNI em relação à outra ainda não está claramente estabelecida na literatura [13].

Com base no exposto, entende-se a importância de estudos que reúnam informações sobre o tema. Diante disso, a presente investigação tem por objetivos atualizar os conhecimentos em relação à utilização desse recurso no PO de CC e identificar se há indícios da superioridade de uma forma de modalidade de VMNI em relação à outra.

 

MÉTODOS

Estratégia de busca

Trata-se de uma atualização de literatura que utilizou artigos selecionados em abril de 2012, a partir de consultas às bases de dados PubMed, SciELO e Lilacs, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2011. Para a busca foram utilizadas as palavras-chave: respiração artificial, pressão positiva contínua nas vias aéreas, ventilação com pressão positiva intermitente e ventilação não-invasiva em cruzamento, por meio do operador boleano "and", com o descritor cirurgia cardíaca, as quais foram definidas com base nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e seus correspondentes na língua inglesa, Medical Subject Headings (MeSH).

O termo ventilação não-invasiva, mesmo não sendo considerado um descritor pelo DeCS, foi incluso devido à sua larga utilização como palavra-chave. Todas as referências dos estudos selecionados foram também revisadas para complementação da pesquisa. Todas as etapas da busca foram realizadas por somente um avaliador, com a supervisão de um revisor sênior.

Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos estudos publicados nos últimos cinco anos, nas línguas inglesa e portuguesa, com seres humanos acima de 18 anos, portadores de doenças cardíacas de qualquer espécie, que foram submetidos a algum tipo de intervenção cirúrgica. Foram inclusos ensaios clínicos randomizados e não-randomizados.

Resumos de dissertações ou teses acadêmicas, estudos com crianças e adolescentes e estudos que utilizaram a VMNI em outras condições patológicas que não as cardíacas foram excluídos.

Estratégia de seleção

Para a seleção dos artigos, inicialmente foi realizada a triagem dos títulos relacionados ao tema em questão. Essa seleção foi baseada nos títulos que abordassem como ideia principal: a aplicação de VMNI no PO de CC diversas, os tipos de VMNI utilizados, as atuações fisioterapêuticas sobre pacientes cardiopatas submetidos a CC e, por fim, títulos que apresentassem o termo VMNI ou alguma informação referente a essa palavra como pressão positiva nas vias aéreas e respiração com pressão positiva contínua ou em dois níveis. Ao final da busca, foram excluídos os títulos repetidos, já que esta foi realizada em diversas bases de dados. Em seguida, foi feita a leitura detalhada dos resumos dos artigos, a fim de selecionar aqueles que abordassem exclusivamente a aplicação de VMNI no PO de CC. Excluídos os resumos que não versavam sobre o tema, os textos completos foram avaliados e os que não se enquadravam nos critérios de exclusão foram inclusos como resultado final da busca.

Análise dos dados

Os dados foram analisados de forma qualitativa e apresentados na forma de quadros com a descrição das seguintes características: autor e ano do estudo, características clínicas da população, objetivos do estudo, modalidade ventilatória aplicada, variáveis analisadas e conclusões encontradas.

 

RESULTADOS

A busca nas bases de dados, por meio dos descritores selecionados, resultou em 1447 títulos. A primeira seleção eliminou 1398 títulos. Em seguida, procedeu-se à análise do conteúdo dos resumos dos 49 estudos restantes, dos quais foram eliminados 40 por não atenderem aos critérios previamente estabelecidos. Os nove artigos restantes foram lidos na íntegra e comporão esta atualização.

Foram encontrados seis estudos que utilizaram alguma modalidade de VMNI no PO de CC diversas, os quais estão descritos no Quadro 1.

Dentre os artigos selecionados, apenas três compararam diferentes modalidades ventilatórias no PO de CC e foram utilizados para avaliar possíveis indícios de superioridade de uma técnica de VMNI em relação à outra. Esses estudos estão descritos no Quadro 2.

 

DISCUSSÃO

Aplicação da VMNI no PO de CC

Em relação à aplicação da VMNI no PO de CC, foram identificados seis estudos que demonstraram a sua aplicação por meio das seguintes modalidades: CPAP, BiPAP®, RPPI e PSV + PEEP e, a maioria dos estudos analisados demonstrou evidências positivas da aplicação desse recurso no pós-operatório em cardiopatas.

Figueiredo et al. [14] compararam os índices de trocas gasosas no PO de pacientes submetidos a revascularização do miocárdio (RM) que receberam ou não CPAP durante a CEC e observaram que o uso de CPAP, muito embora tenha resultado em melhores valores na relação PaO2/FiO2 30 minutos pós-CEC, não resultou em benefícios duradouros nas trocas gasosas durante o PO. Os autores relatam que não foi possível demonstrar que a aplicação de CPAP durante a CEC produziu efeitos benéficos prolongados sobre as trocas gasosas durante o PO, mas citam uma limitação importante, a pequena população da amostra utilizada, que pode ter influenciado os resultados.

Outros autores [15] verificaram a eficácia de CPAP profilático, executado com máscara nasal a uma pressão de 10 cmH2O nas vias aéreas por seis horas, em comparação a tratamento padrão em pacientes submetidos a CC eletiva, e verificaram que o CPAP profilático melhorou a oxigenação arterial, reduziu a incidência de complicações pulmonares e diminuiu a taxa de readmissão na unidade de terapia intensiva. Os autores atribuem esses resultados a pressões de vias aéreas suficientemente elevadas (10 cmH2O) durante todo ciclo respiratório e a manutenção dessas pressões por períodos mais prolongados (seis horas), o que levou a redução na formação de atelectasias.

Os efeitos pulmonares da aplicação do CPAP intermitente com ou sem manobra de recrutamento (MR) em pacientes após cirurgia de RM foram avaliados por um ensaio clínico randomizado, no qual se verificou que a MR proporcionou maior nível de oxigênio arterial durante a VM e após a extubação traqueal comparado a outras intervenções. A oxigenação foi melhor nos grupos que utilizaram CPAP do que no grupo controle e a função pulmonar dos grupos VMNI no 2º dia PO foi melhor do que nos outros grupos. Os autores relatam, ainda, que o CPAP intermitente foi utilizado por evitar distensão gástrica, ingestão oral restrita, náuseas e vômitos, e que a VMNI melhorou os escores radiológicos de atelectasia [16].

Um ensaio clínico randomizado avaliou a segurança e a adesão da aplicação preventiva do BiPAP®, na modalidade espontânea, com IPAP de 8 a 12 cmH2O e EPAP de 6 cmH2O, duas vezes ao dia por 30 minutos, associada a fisioterapia respiratória convencional (FRC) em pacientes no PO imediato de RM [17]. Os autores verificaram que a aplicação de BiPAP® foi benéfica para reestabelecer a função pulmonar, principalmente a capacidade vital (CV), de forma segura, sendo bem aceita pelos pacientes, devido ao maior conforto em relação à sensação de dor durante a execução da FRC, e creditam que o uso do BiPAP® leva a aumento na incursão torácica, com consequente melhora na eficácia da tosse, aumento na eliminação de secreções e na permeabilidade das vias aéreas, melhorando os valores de pico de fluxo [17].

A eficácia da VMNI preventiva no modo pressão de suporte ventilatório associada à pressão positiva expiratória final (PSV + PEEP) durante duas horas foi analisada no PO imediato de CC em um estudo controlado e randomizado, que observou resultados significativos nas variáveis hemodinâmicas e ventilatórias analisadas na avaliação pós-VMNI em comparação ao período pós-extubação [6]. Os benefícios hemodinâmicos encontrados foram atribuídos ao incremento da CV, que comprova o aumento dos volumes pulmonares e a diminuição do trabalho ventilatório, além da manutenção da frequência cardíaca (FC) dentro da normalidade [6].

A maioria dos estudos analisados demonstrou evidências positivas da aplicação de VMNI no PO de CC, tais como: melhora na oxigenação arterial [14-16], na eficácia da tosse [15,16], no reestabelecimento da função pulmonar com incremento da CV [6,17], redução na incidência de complicações pulmonares [15] e nas taxas de readmissão nas unidades de terapia intensiva [15], além do aumento da eliminação de secreções e da permeabilidade das vias aéreas [6,15].

Comparação de diferentes modalidades da VMNI no PO de cirurgia cardíaca

Foram encontrados apenas três artigos que apresentaram resultados que indicassem alguma superioridade de uma modalidade de VMNI em relação à outra. Analisando parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios induzidos pela aplicação de RPPI e do incentivador respiratório (IR) em pacientes submetidos a cirurgia de RM, Romanini et al. [19] demonstraram que RPPI foi mais eficiente em reverter mais precocemente a hipoxemia, enquanto que, para melhorar a força dos músculos respiratórios ,o IR foi mais efetivo. Segundo os autores, o RPPI por ser um processo passivo de expansão pulmonar não necessita de trabalho respiratório ativo, que no momento inicial da recuperação da cirurgia pode levar ao aumento de dor, restringir a expansão respiratória e alterar a relação ventilação-perfusão (V/Q), fatores que podem levar ao desenvolvimento de hipoxemia [19].

Outra comparação de diferentes modalidades de VMNI no PO de cirurgia cardiovascular foi realizada em pacientes com insuficiência respiratória (IResp) hipoxêmica, que foram randomizados nas modalidades CPAP, PSV + PEEP ou BiPAP®. As variáveis de oxigenação e frequência respiratória apresentaram melhora somente nos grupos submetidos às modalidades com dois níveis pressóricos, porém, quanto à ocorrência de sucesso e insucesso caracterizados como não retorno ou retorno ao suporte ventilatório mecânico, não foi encontrada diferença significativa entre as modalidades, sendo que, os autores atribuem esse dado as diferentes causas que acarretam a IResp, que no PO de cirurgia cardiovascular, tem como causas principais, processos pulmonares de colapsos e infiltrados [20].

Os efeitos da aplicação de RPPI (Reanimador de Müller [RM]) foram comparados com os do CPAP em pacientes no PO de cirurgia de RM, verificando-se que, quando se busca a reexpansão pulmonar com menor carga de trabalho imposta, o RM foi mais efetivo pela forma mais rápida de ação, apresentando menores índices de dispneia, frequência respiratória e atividade de musculatura acessória [21]. Vazamentos ou escape de ar são situações comuns durante a aplicação do CPAP, como também a possibilidade de aerofagia, tal situação, no RM, é suprimida pela válvula de segurança, que impede que maior pressão seja administrada, além de possibilitar um manejo sincrônico entre operador e o paciente, respeitando o ciclo respiratório produzido pelo doente e adequando um perfeito ajuste da máscara, promovendo maior ganho de volume corrente e reexpansão pulmonar [21].

Em suma, os estudos comparativos demonstraram alguns resultados que apontam para indícios de melhores efeitos com a aplicação de uma modalidade de VMNI em relação à outra, porém a extrapolação desses dados para todos os pacientes submetidos a CC ainda não possui fortes evidências científicas.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As modalidades de VMNI convencionalmente descritas na literatura, como: CPAP, BiPAP® e RPPI foram utilizadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca, acrescidas de uma modalidade mais atual, PSV + PEEP, com resultados satisfatórios. Estudos que comparam diferentes formas de modalidade de VMNI são escassos, contudo alguns estudos demonstraram superioridade, como é o caso do RPPI na reversão da hipoxemia e do BiPAP® na melhora da oxigenação, da frequência respiratória e frequência cardíaca desses pacientes, em comparação com outras modalidades.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Lucas Lima Ferreira
Laboratório de Fisiologia do Estresse
Rua Roberto Simonsen, 305 - Centro Educacional
Presidente Prudente, SP, Brasil - CEP 19060-900
E-mail: lucas_lim21@hotmail.com

Artigo recebido em 11 de junho de 2012
Artigo aprovado em 14 de agosto de 2012

 

 

Trabalho realizado na Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FCT/UNESP), Presidente Prudente, SP, Brasil.

 

 

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