História de desenvolvimento e comportamento de crianças nascidas pré-termo e baixo peso (< 1.500 g)

Developmental history and behavior of pre-term and low birth-weight children (<1.500g)

História de Desenvolvimento e Comportamento de Crianças Nascidas Pré-termo e Baixo Peso (< 1.500 g)

Ana Emilia Vita Carvalho ^{1 2}

Maria Beatriz Martins Linhares

Francisco Eulógio Martinez

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto

Resumo

O presente estudo comparou a história de desenvolvimento, aprendizagem e comportamento de 20 crianças de 8 a 10 anos nascidas pré-termo < 1500g (MBP) emparelhadas a 20 crianças controle nascidas a termo. Foram realizadas entrevistas e foi aplicada a Escala Comportamental de Rutter nas mães e o Raven nas crianças. Verificou-se sinais de atraso na aquisição de comportamentos psicomotores iniciais e lateralidade manual canhestra no MBP em relação ao controle. Na fase escolar, a maioria das crianças de ambos os grupos apresentou nível intelectual médio e estava freqüentando escola regular. As crianças MBP apresentaram mais repetência escolar do que as controles e reuniram uma parcela de 20% de crianças com déficit auditivo. Embora em ambos os grupos tivesse indicação de problemas comportamentais na Rutter, as crianças MBP apresentaram mais problemas respiratórios, enurese noturna, recusa escolar, agitação, impaciência, inquietude e agarramento à mãe em comparação a escolares de Ribeirão Preto.

Palavras-chave: Pré-termo; muito baixo peso; desenvolvimento cognitivo; comportamento; aprendizagem.

Developmental History and Behavior of Pre-Term and Low Birth-Weight Children (<1.500g)

Abstract

The aim of this study is to compare the developmental history, learning and behavior of 20 pre-term and very low birth-weight children (VLB) and 20 full- term children at eight- ten years old. Data collection included interviews and the Child Behavioral Scale administered to the mothers and the Raven test to the children. Signs of delay in psychomotor behaviors acquisitions and predominance of the left hand use in the VLB compared to the control group were detected. In the school phase, most of the children of both groups presented average intellectual level and were attending regular schools. In the VLB group there was a significantly higher proportion of school failure than in the control group and there were 20% of children with hearing impairment. Authough both groups had signs of behavior problems, the VLB group showed more respiratory problems, enuresis, school-refuse, agitation, impatience and attachment to the mother than school children from Ribeirão Preto.

Keywords: Pre-term; very low birth weight; cognitive development; behavior; learning.

Avanços na assistência prestada a recém-nascidos pré-termo e com baixo peso, de alto risco do ponto de vista biológico, têm contribuído para o aumento significativo dos índices de sobrevivência dessas crianças. Surgem, no entanto, algumas questões acerca da qualidade de vida e da interação dessa criança com seu ambiente familiar ao longo do desenvolvimento (Bradley & Casey, 1992).

De acordo com Lubchenco (1984), a importância do peso de nascimento, assim como da idade gestacional, na previsão de problemas em recém-nascidos, se justifica pelo papel relevante que estes desempenham na maturidade de vários sistemas em crianças nascidas pré-termo. Portanto, peso de nascimento e idade gestacional são variáveis interrelacionadas e possíveis desvios de qualquer um dos parâmetros para fora da faixa de normalidade resultarão em aumento da morbidade neonatal.

Para melhor classificar os recém-nascidos em relação à variável peso de nascimento Lubchenco (1984) adota a seguinte definição: recém-nascido muito baixo peso (< 1.500 g), recém-nascido baixo peso (< 2.500 g ) e recém-nascido com peso acima de 2.500 g. Com relação à idade gestacional esse autor adota a classificação descrita a seguir: nascimento pré-termo (até a 37ª semana de gestação), nascimento a termo (entre a 38ª e 42ª semanas de gestação) e nascimento pós-termo (após a 42ª semana de gestação).

Segundo Usher (1984), crianças que nascem nessas condições de prematuridade estão sujeitas a várias doenças que complicam seu período neonatal, como por exemplo: excessiva icterícia, dificuldade respiratória, infeções, doenças metabólicas, danos cerebrais e prejuízo neurológico ou neurosensorial. Sendo assim, o grupo de recém-nascidos extremamente pré-termo, e baixo peso (< 1.500 g e menos de 37 semanas), tem sido alvo de constante preocupação entre pesquisadores e profissionais da área da saúde, por ser considerado um grupo de alto risco para desenvolver problemas de desenvolvimento.

A preocupação com o impacto da condição de prematuridade e baixo peso no curso do desenvolvimento e na adaptação psicossocial da criança, impulsionou a realização de pesquisas de seguimento após a alta hospitalar (Klaus & Kennell, 1982). Em geral, esses estudos procuram avaliar a criança em diferentes fases do desenvolvimento, do nascimento até a adolescência, e em diversos aspectos como por exemplo: crescimento físico (Bettiol, 1995), desenvolvimento neuropsicomotor (Fisberg, Anti & Yamashiro, 1997), lateralidade manual (Saigal, Rosenbaum, Szatmari & Hoult, 1992), comportamento (Bradley & Casey, 1992), cognição (Bradley e cols., 1993) e desempenho escolar (Hack e colaboradores, 1994; Novello, Degraw & Kleinmam, 1992). Além disso, são também focalizadas variáveis do contexto ambiental familiar (nível de escolaridade e ocupação dos pais, nível sócio-econômico e mediação materna) na sua relação com a condição prematuridade e baixo peso.

Alguns desses estudos se propõem a estabelecer comparações entre crianças pré-termo e com baixo peso e crianças nascidas a termo e com peso apropriado para idade gestacional, enquanto outros comparam crianças baixo peso entre si levando em conta variações de peso desde menos de 1.500 até 2.500 gramas.

Segundo Novello e colaboradores (1992), as crianças de baixo peso ao nascimento têm de sete a dez vezes mais riscos do que as crianças normais para desenvolver problemas graves tais como: paralisia cerebral, cegueira, surdez e deficiência mental. Além disso, apresentam de duas a três vezes mais probabilidade de apresentar desempenho escolar comprometido e ter problemas de doenças crônicas. Quando a variável peso de nascimento foi combinada com a variável ambiental pobreza, foi observado um aumento considerável da condição de risco.

Fisberg e colaboradores (1997), em um estudo de revisão sobre desenvolvimento neuropsicomotor de crianças de baixo peso, concluíram que a maior parte dos estudos disponíveis apresenta dados que mostram deficiências importantes no aspecto cognitivo e motor de crianças baixo peso de nascimento quando comparadas com às de peso adequado. No entanto, variáveis sociais e econômicas, desempenham papel primordial no desenvolvimento psicomotor, dificultando a interpretação dos achados individuais resultantes do baixo peso de nascimento.

O fato de o ambiente intensificar a condição de risco fica mais evidenciada em estudos de seguimento que focalizam o desenvolvimento mental e o comportamento da criança de baixo peso ao longo dos anos. Não só a condição social como variável ampla e distal, mas especificamente a variável proximal de mediação do desenvolvimento e aprendizagem proporcionada à criança através dos cuidados maternos, tem sido apontada como variável significativa na diferenciação da história de desenvolvimento de crianças de baixo peso ao nascer em comparação com crianças nascidas com peso apropriado.

Bradley e cols. (1993) apontaram que o curso de desenvolvimento da criança de baixo peso está fortemente associado com a qualidade do ambiente de cuidados que a criança recebe e a história médica inicial. A mediação do ambiente na relação entre QI da mãe e QI da criança mostrou um efeito significativo no desenvolvimento das crianças, principalmente aos três anos de idade.

Bradley e Casey (1992) realizaram um estudo de revisão de pesquisas existentes acerca da qualidade de desenvolvimento de crianças nascidas com baixo peso, discutindo as implicações para um programa de intervenção familiar, enfocando as práticas de cuidados parentais e o desenvolvimento dessas crianças nos primeiros cinco anos de vida. Esses autores referem que tanto o suporte sócio-emocional (responsividade, aceitação e atenção dos pais), quanto a estimulação cognitiva dentro do ambiente familiar (envolvimento dos pais no processo de aprendizagem da criança) estão associados com melhores resultados no crescimento e desenvolvimento da criança. Em particular, o estudo de Sameroff e Chandler (1975, citado por Bradley & Casey, 1992) indica que o desenvolvimento de crianças nascidas com baixo peso está vinculado ao suporte que estas recebem do meio familiar; salvo algumas exceções tais como crianças que nascem com danos neurológicos ou prejuízos no sistema sensorial. Mencionam, ainda, que mesmo nesses casos o curso do desenvolvimento sofreu influência da interação entre a criança e o ambiente. Diante desses achados, os autores salientam três aspectos que julgam importante: a plasticidade do desenvolvimento, o importante papel desempenhado pelo ambiente no curso do desenvolvimento e a convicção de que o resultado desenvolvimental está em função da dinâmica de interação pessoa-ambiente.

Paralelamente a estudos que enfatizam o desenvolvimento cognitivo e psicomotor da criança, encontram-se estudos que focalizam aspectos do comportamento e da adaptação psicossocial da criança baixo peso. Estudos têm sinalizado que mães de crianças nascidas pré-termo e com muito baixo peso percebem suas crianças, no período pós-parto, como mais irritáveis, choronas e hipoativas do que mães de crianças nascidas a termo (Levy-Shiff, Einat, Mongilner, Lerman & Krikler, 1994; Stjernqvist, 1993). Além disso foram mais freqüentes distúrbios de comportamento, tais como hiperatividade, problema de temperamento, desatenção, comportamento opositor, ansiedade, inibição social, tiques e comportamento estereotipado, em crianças nascidas pré-termo e com muito baixo peso em comparação com crianças nascidas a termo (Landry, Chapieski, Rivhardson, Palmer & Hall, 1990). Essa dificuldade torna-se intensificada quando a criança pré-termo apresentava alto grau de risco médico, como por exemplo hemorragia intracraniana, broncodisplasia, prejuízo neurológico ou sensorial, má formação genética ou doenças metabólicas (Landry e cols., 1990; Laucht, Esser & Schmit, 1997).

O estudo de Weiglas-Kuperus, Koot, Baerts, Fetter e Sauer (1993) salientou que crianças nascidas pré-termo e com muito baixo peso apresentaram em larga escala dois padrões de problemas de comportamento: depressão (que parece estar ligado à qualidade do relacionamento familiar) e problema de desatenção (que parece estar relacionado indiretamente a anormalidades cerebrais).

Outra contribuição importante desses estudos refere-se ao fato de que crianças nascidas pré-termo e com muito baixo peso apresentaram na adolescência menor ajustamento emocional, sinais de depressão e ansiedade, agressividade e baixa auto-estima no contexto familiar e escolar, em relação ao grupo controle. Apontaram que essa condição de nascimento é um importante preditor, na adolescência, para QI rebaixado, problemas de coordenação viso-motora e comportamento hiperativo (Levy-Shiff e cols., 1994; Levy-Shiff, Einat, Mogilner, Lerman & Krikler, 1994).

A literatura pesquisada tem salientado que o nascimento pré-termo pode ter um efeito diferencial no desenvolvimento da criança, estando intimamente relacionado a fatores sócio-ambientais. Um ambiente familiar adequado pode reduzir ou compensar os efeitos adversos do risco perinatal e, em contrapartida, um ambiente familiar inadequado pode intensificar este risco. A condição de pobreza, por exemplo, aparecia associada a um prognóstico desfavorável no funcionamento global da criança pré-termo, enquanto que ambientes com pelo menos três fatores protetores (responsividade parental, aceitação do comportamento da criança, disponibilidade de brinquedos) favorecia o aparecimento de sinais precoces de resiliência na criança (Bradley e cols., 1993; Kalmár & Boronkai, 1991).

A interação entre fatores de risco biológico (prematuridade e muito baixo peso ao nascimento) e de risco social (adversidade familiar) podem resultar em problemas sócio-emocionais na criança. Mães de crianças pré-termo com baixo nível educacional relataram maior índice de problemas de comportamento em suas crianças quando comparadas com mães de crianças controle (Brooks-Gunn, Klebanov, Liaw & Spiker, 1993; Laucht e cols., 1997).

Observou-se que a influência do ambiente social tem seu efeito aumentado no desenvolvimento da criança pré-termo após o primeiro ano de vida. Aos dois anos de idade cronológica a estimulação cultural e boas condições sócio-econômicas tendem a reduzir os efeitos do risco biológico de prematuridade e muito baixo peso. Os fatores psicossociais foram considerados importantes preditores dos resultados do desenvolvimento da criança pré-termo em idade escolar e na adolescência e a atitude materna foi associada a menor índice de problemas de desenvolvimento (Levy-Shiff e cols., 1994; Sansavini, Rizzardi, Alessandroni & Giovanelli, 1996).

De modo especial, o papel desempenhado pela figura materna tem sido destacado como variável importante do ambiente familiar da criança. De acordo com Laucht e cols. (1997), mães de crianças pré-termo e com muito baixo peso demonstraram ter maior sensibilidade aos sinais comunicativos do bebê e apresentam alto nível de responsividade. Em situação de interação foram mais intrusivas, a fim de tentar compensar a percepção da vulnerabilidade biológica da criança no primeiro ano de vida, quando comparadas com mães de crianças nascidas a termo (Sobotková, Dittrichová & Mandys, 1996).

Entretanto, quando as mães de crianças pré-termo apresentavam sintomas depressivos no período pós-parto era evidenciada baixa responsividade materna, que quando associada ao baixo nível educacional paterno relaciona-se ao aparecimento de atraso de linguagem na criança (Sansavini e cols., 1996; Wilfong, Saylor & Elksnin, 1991). O impacto do nascimento pré-termo tende a ser uma experiência estressante para a maioria das mães, implicando muitas vezes na diminuição da qualidade dos cuidados dispensados à criança. Tais estudos apontam, no entanto, que as variáveis de maior peso para o estresse familiar acabam sendo o baixo nível educacional e sócio-econômico dos pais (Brandt, Magyary, Harnmond & Barnard, 1992; Levy-Shiff e cols., 1994; Sobotková e cols., 1996). Verifica-se, ainda, que mães de crianças pré-termo que não tiveram suporte social adequado e experimentaram mais eventos estressores durante a gravidez apresentaram menor equilíbrio psicológico, dificuldade para exercer a maternagem e para estabelecer um padrão de interação adequado com a criança (Gennaro, Brooten, Roncoli & Kumar, 1993).

Um estudo em particular referiu que mesmo em ambiente sócio-econômico-cultural favorável (de classe média) o nascimento pré-termo e com muito baixo peso permanece como um fator de preocupação do desenvolvimento da criança para a família (Pearl & Donahue, 1994). Entretanto, este estudo sinaliza que mães de crianças nascidas pré-termo demonstraram alta expectativa em relação ao desenvolvimento de suas crianças, discordando que estas poderão vir a ter problemas futuros e acreditando que um ambiente favorável e adequado promoverá um alto quociente de desenvolvimento da criança.

Além da interação materna, outras variáveis tais como: complicações médicas da criança, o status cognitivo materno, o uso de droga na gravidez e mudanças na composição familiar mostraram relação significativa com o desenvolvimento e a competência social da criança nascida pré-termo (Gennaro, York, Brown, Stringer & Brooten, 1994; Landry e cols., 1990).

Diante da preocupação comentada inicialmente acerca da qualidade de vida de crianças nascidas com muito baixo peso e pré-termo e da interação dessas crianças com seu ambiente familiar ao longo do desenvolvimento, é proposto o presente estudo (aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP) que tem por objetivo comparar crianças nascidas com muito baixo peso (< 1.500 g) e crianças nascidas com peso acima de 2.500 g na fase escolar, quanto a: a) história de desenvolvimento, aprendizagem e adaptação psicossocial do nascimento até a idade escolar, obtida através do relato das mães; b) características do comportamento atual da criança, segundo o julgamento da mãe.

Método

Participantes

A amostra foi composta por 40 crianças de oito a 10 anos de idade (Md = 8.10 anos), nascidas entre os anos de 1987 e 1990 no Hospital das Clínicas da FMRP, e suas mães sendo: 20 mães de crianças nascidas prematuras e com peso abaixo de 1.500 gramas (grupo muito baixo peso - MBP) e 20 mães de crianças nascidas a termo e com peso acima de 2.500 gramas (grupo controle - C). As crianças selecionadas para esse estudo preencheram o seguinte critério: peso abaixo de 1.500 g e peso de nascimento acima de 2.500 g para a composição dos grupos MBP e C respectivamente. Os grupos foram emparelhados quanto ao sexo e idade.

O grupo de crianças MBP apresentou peso de nascimento entre 540 e 1.470 g (Md = 1.240g) e idade gestacional entre 24 e 34 semanas (Md = 29). A grande maioria das crianças estava cursando escola entre 1ª e 3ª série, em série compatível com a idade. Inclui-se, entre estas, uma criança com deficiência auditiva. Duas crianças estão cursando classe especial para portadores de deficiência auditiva correspondentes à primeira série e à Pré-escola, respectivamente, e duas crianças nunca freqüentaram escola, sendo uma criança com deficiência auditiva. O nível intelectual dessas crianças, medido pelo Teste Matrizes Progressivas Coloridas de Raven - Escala Especial, com padronização brasileira de Angelini, Alves, Custódio & Duarte, 1988, correspondeu ao nível intelectual médio (percentil Md = 50 e amplitude de variação de 25 a 50 ). Os pais tinham nível de escolaridade de primeiro grau apresentando mediana de seis anos de escolaridade para mães e quatro anos para pais. O nível ocupacional era caracterizado por atividades não qualificadas (doméstica, pedreiro) ou de qualificação inferior (atendente infantil, comerciante), segundo a escala Soares e Fernandes (1989) e a renda per capta variou entre 40 reais e 558 reais (Md = 141.50). Quanto ao nível intelectual das mães, medido pelo Teste das Matrizes Progressivas de Raven - Escala Geral, predominou a classificação inteligência definidamente abaixo da média (percentil Md = 10).

As crianças do grupo C apresentaram peso de nascimento entre 2.547 e 4.180 g (Md = 3.040 g) e idade gestacional entre 37 e 42 semanas (Md = 40). A maioria estava cursando escola regular entre 1ª e 4ª série, em série compatível com a idade, sendo que duas crianças nunca freqüentaram escola. O nível intelectual das crianças, medido pelo Teste Matrizes Progressivas Coloridas de Raven - Escala Especial, correspondeu à classificação de inteligência média (percentil Md = 50 e amplitude de variação de 25 a 50). Quanto aos pais, observou-se predominância do nível de escolaridade de primeiro grau, apresentando mediana de cinco anos de escolaridade para as mães e para os pais. O nível ocupacional foi caracterizado por atividades não qualificadas (doméstica, tratorista) e de qualificação inferior (escriturária, motorista) e a renda per capta variou entre 25 reais e 875 reais (Md = 141). As mães apresentaram nível intelectual definidamente abaixo da média (percentil Md=10), medido pelo Teste das Matrizes Progressivas de Raven - Escala Geral.

No que se refere a classificação do nível intelectual materno, este pode estar sendo subestimado, porque a amostra de padronização do teste é americana. As mães não podem ser consideradas deficientes, pois mostraram bom nível de compreensão nas entrevistas, sendo esse dado considerado apenas para finalidade de comparação dos grupos.

Com relação à comparação das características dos dois grupos, foram encontradas diferenças, como era de se esperar, estatísticamente significativas apenas com relação às variáveis da criança: peso de nascimento, idade gestacional e tempo de hospitalização (p< 0,001; teste de Mann-Whitney). As demais variáveis não apresentaram diferenças significativas, o que permite considerar os grupos comparáveis entre si, de acordo com o objetivo do estudo.

Material

Foram utilizados os seguintes materiais: a) Roteiro de entrevista com as mães (Carvalho & Linhares, 1998, baseado em Magna, 1997) (^{Anexo A}); b) Escala Comportamental Infantil A2 de Rutter, adaptação e padronização brasileira de Graminha (1998) (^{Anexo B}); c) Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven - Escala Especial (Raven, Raven & Court, 1988); d) Teste das Matrizes Progressivas de Raven - Escala Geral (Raven, 1983); e) gravador e fitas cassete.

Procedimento

Primeiramente, os participantes foram selecionados através de consulta aos livros de registros de nascimento do Serviço de Neonatologia do HCFMRP-USP. Foram realizadas cinco sessões, agendadas previamente com a mãe. As três sessões iniciais foram destinadas à aplicação do roteiro de entrevista, e na ultima sessão, foi realizada a aplicação da Escala Comportamental Infantil A2 de Rutter e do teste de Raven - Escala Geral com a mãe, e uma sessão para aplicação do teste de Raven - Escala Especial com a criança.

Inicialmente procedeu-se à transcrição das entrevistas com a mãe e o registro dos relatos obtido foi submetido à análise de conteúdo das respostas das mães aos diferentes tópicos temáticos do roteiro para categorização dos dados, quando necessária, e posterior quantificação. Para este estudo específico foram analisadas somente as seguintes áreas do roteiro de entrevista: condições de gestação e nascimento, desenvolvimento neuropsi¾comotor, desenvolvimento da fala, história escolar, condições de saúde da criança e tratamentos ou seguimentos.

Na avaliação da Escala de Rutter foi atribuída a cada item da escala uma pontuação de zero a dois, considerando-se: zero (ausente), os itens que na avaliação da mãe nunca se aplicavam a seu filho; valor um (moderado), os itens que se aplicavam ocasionalmente e dois (severo), os itens que se aplicavam com certeza. Em seguida, calculava-se a pontuação de cada criança nas três áreas da escala: saúde, hábito e comportamento, assim como a pontuação geral. Na análise dos resultados da Escala Rutter o grupo MBP, além de ser comparado ao grupo C, foi comparado aos dados do grupo de escolares da padronização da escala do estudo de Graminha (1998).

Quanto ao Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven e Teste das Matrizes Progressivas de Raven - Escala Geral, estes foram avaliados segundo as normas dos testes em termos de percentil e classificação do nível intelectual.

Na comparação dos grupos foram utilizados os seguintes testes estatísticos: Mann-Whitney, para caracterização dos sujeitos, tempo de permanência no hospital, desenvolvimento neuropsicomotor, desenvolvimento da fala; teste Exato de Fisher, para análise das condições de gestação e de nascimento, doenças e situações de risco enfrentadas pela mãe no decorrer da gravidez, cuidados médicos dispensados ao bebê, evolução motora ampla e motora fina e predomínio do uso das mãos na criança, comportamento frente à aquisição motora de andar, dificuldade de fala, história e dificuldade escolar, e os itens de comportamento avaliados pela escala de Rutter; Gart-Nam, para análise das condições de saúde da criança. O teste do Qui-quadrado foi utilizado para comparação dos grupos estudados quanto ao comportamento avaliado pela escala de Rutter, de acordo com a nota de corte (escore > 16) indicadora da necessidade de atendimento psicológico segundo Graminha (1998).

Resultados

A Tabela 1 mostra os dados acerca da história de gestação e de nascimento das crianças nascidas com peso abaixo de 1.500 g e das crianças C. Pode-se observar na Tabela 1 que apenas duas variáveis apresentaram diferença significativa entre os grupos. Ocorreu maior número de mães do grupo controle que apresentaram falta de planejamento na gravidez em relação às do grupo MBP. Por outro lado, verifica-se menor número de mães do grupo MBP que amamentaram seus bebês quando comparadas às do grupo controle (p£ 0,0006).

Com relação à situação de doenças enfrentadas pelas mães no decorrer da gravidez, verificou-se que 0,90 de mães do grupo MBP e 0,65 de mães do grupo controle relataram ter enfrentado problemas de doença na gravidez, não havendo no entanto diferença significativa entre os grupos.

A Tabela 2 apresenta um panorama dos tipos de doenças enfrentadas pelas mães na gravidez. Quanto às doenças enfrentadas pelas mães durante a gravidez, apresentadas na Tabela 2, nota-se que em ambos os grupos há maior incidência de hipertensão arterial.

No que se refere ao enfrentamento de situações de risco durante a gravidez, verificou-se que o grupo MBP apresentou significativamente mais mães que relataram ter enfrentado situações de risco, consideradas em conjunto (1,00) do que o grupo controle (0,80) (Teste Exato de Fisher, p< 0,05).

Na Tabela 3 encontram-se os dados relativos ao tipo de situações de risco enfrentadas pelas mães na gravidez.

Segundo os dados da Tabela 3 observa-se que não ocorreram diferenças significativas entre os dois grupos em relação aos tipos de situações de risco enfrentadas pela mãe durante a gravidez. Há uma tendência a ocorrer queixa de problemas financeiros e problemas conjugais enfrentados nesse período por ambos os grupos e uso de medicação pelo grupo MBP. Com relação aos cuidados médicos especializados recebidos pelo RN após o nascimento, verificou-se uma diferença estatisticamente significativa quando comparados os dois grupos, predominando este tipo de cuidado no grupo MBP (1,00) em relação ao grupo controle (0,30), naturalmente sinalizando uma necessidade própria desta condição de nascimento ( Teste Exato de Fisher, p<0,05).

Na Tabela 4 observa-se diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos com relação aos cuidados médicos com o bebê após o nascimento; houve maior incidência no grupo MBP (p< 0,05) de uso de oxigênio, incubadora, fototerapia, intubação e sonda oro-gástrica em relação ao grupo controle.

Na Tabela 5 apresentam-se os dados do desenvolvimento neuropsicomotor referentes aos comportamentos motores iniciais no primeiro ano de vida das crianças. Utilizou-se a correção das idades para a avaliação dos comportamentos de sustentar a cabeça, sorrir, sentar com e sem apoio, engatinhar e andar, tomando-se como média 40 semanas de idade gestacional.

Comparando-se as aquisições dos comportamentos motores iniciais entre o grupo MBP e o grupo controle, na Tabela 5, observa-se diferença estatisticamente significativa que diz respeito à aquisição dos comportamentos de sorrir, sentar com apoio, sentar sem poio, engatinhar e andar, segundo a percepção da mãe. A maioria das crianças do grupo MBP adquiriu esses comportamentos após a faixa de normalidade, diferentemente das crianças controle que o apresentaram antes ou dentro da faixa de normalidade. Com relação à aquisição motora de sustentar a cabeça, não foram observadas diferenças estatísticamente significativas entre os grupos, embora possa-se notar maior proporção de crianças no grupo MBP (0,95) adquirindo esse comportamento após a faixa de normalidade, mesmo tendo sido feita a correção da idade gestacional.

No que se refere ao comportamento da criança frente à aquisição motora de andar, verificou-se que mais mães do grupo MBP (0,40) percebiam significativamente menos segurança na criança em comparação com as mães do grupo controle (0,25) (Teste do Qui-quadrado, p < 0,05).

A seguir, a Tabela 6 apresenta os dados referentes à aquisição do controle de esfíncteres.

Quanto ao controle de esfíncteres, não foi observada diferença estatística significativa entre os grupos, notando-se no grupo MBP uma tendência à aquisição das funções no período diurno após a faixa de normalidade e no período noturno dentro ou até mesmo antes da faixa de normalidade. No grupo controle, verificou-se uma tendência à aquisição do controle esfincteriano diurno e noturno dentro da faixa de normalidade.

A Tabela 7 apresenta a evolução motora dos movimentos finos e movimentos amplos e a lateralidade manual. Com relação à evolução motora dos movimentos amplos (subir escada, andar de bicicleta, correr, pular, saltar, etc.) e dos movimentos finos (usar tesoura, segurar colher, pegar objetos pequenos, empilhar, encaixar, etc.), constatou-se que não há diferença significativa entre os grupos para movimentos amplos e para movimentos finos. Quanto ao predomínio do uso das mãos, verificou-se que maioria das crianças controle utiliza a mão direita, diferentemente das crianças MBP, que utilizam mais a mão esquerda; detectando-se diferença estatística significativa entre os grupos.

A Tabela 8 apresenta os dados relativos à aquisição da fala inicial e da fala complexa. Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos com relação à aquisição da fala inicial ou complexa. Embora no grupo MBP tenha predominado a aquisição dentro da faixa de normalidade, foi observado que uma criança ainda não adquiriu a fala inicial e quatro crianças não dominam a habilidade da fala complexa esperada para a faixa etária dos grupos estudados. No grupo C, por sua vez, a maioria das crianças adquiriu a fala inicial e a fala complexa dentro ou mesmo antes da faixa de normalidade, porém duas crianças ainda não adquiriram a fala complexa.

A seguir a Tabela 9 mostra os tipos de dificuldades de fala apresentados pelas crianças. Na Tabela 9 verifica-se que não houve diferença significativa entre os dois grupos estudados com relação ao desenvolvimento da fala. Das crianças que apresentam dificuldade de fala de ambos os grupos, em geral, esta refere-se à troca de letras, dificuldade de pronúncia ou fala confusa.

No que diz respeito aos antecedentes de saúde da criança, ambos os grupos apresentaram, sem diferença significativa, queixas de problemas de saúde, porém com uma leve tendência de o grupo MBP (0,75) apresentar mais problemas do que o grupo controle (0,50).

A Tabela 10 apresenta quais as doenças que tiveram maior incidência em ambos os grupos.

Observa-se que das doenças relatadas pelas mães, em ambos os grupos, registrou-se maior incidência de doenças pulmonares, especialmente pneumonia, em relação às demais doenças. Não foi verificada diferença estatisticamente significativa na comparação entre os grupos. Com relação aos antecedentes de saúde das crianças nota-se que 0,75 crianças do grupo MBP e 0,50 crianças do grupo controle apresentaram história de hospitalizações, não verificando-se diferença estatística entre os grupos quanto a esse dado.

Na Tabela 11 são apresentados os motivos das hospitalizações vividas pelas crianças de ambos os grupos.

Observa-se, na Tabela 11, que os grupos MBP e controle diferiram quanto ao motivo das hospitalizações. As crianças do grupo controle apresentaram significativamente maior incidência de hospitalizações por acidentes domésticos do que as crianças do grupo MBP.

Com relação à situação atual de saúde das crianças, foi encontrado que, no grupo MBP, apenas 0,15 crianças apresentaram queixa de enfrentar algum problema de saúde, registrando-se, com maior incidência: bronquite alérgica, desmaios, otite crônica e pneumonia. No grupo controle, verificou-se que 0,25 crianças apresentaram queixa de problemas de saúde atual, tais como: anemia, sinusite, cefaléia, rinite e amigdalite.

Quanto à história escolar das crianças do grupo MBP e do grupo controle, verificou-se que a maioria das crianças do grupo MBP (13) e nove crianças do grupo controle ingressaram na escolarização formal aos sete anos de idade.

A Tabela 12 ilustra os dados obtidos acerca da história escolar das crianças MBP e das crianças do grupo C.

Pode-se observar que predominou em ambos os grupos crianças cursando classe regular de escolas públicas. No grupo MBP duas estão cursando classe especial para deficiente auditivo e duas nunca freqüentaram escola. No grupo controle também verifica-se que duas crianças nunca freqüentaram escola. Em ambos os grupos, considerando-se as crianças que estão freqüentando a escola, a maioria está cursando classes compatíveis com a idade cronológica, com exceção de duas crianças do grupo MBP que ainda cursam a pré-escola. Nota-se ainda que os dois grupos diferem estatisticamente quanto à situação de repetência escolar, havendo no grupo MBP mais crianças repetentes do que no grupo controle.

A Tabela 13 reúne os dados das áreas de dificuldades escolares, segundo a percepção das mães. Com relação aos dados da Tabela 13 pode-se verificar que, em ambos os grupos, as mães perceberam dificuldades escolares na criança mencionando problemas relacionados a leitura, escrita inicial e matemática, não ocorrendo no entanto diferenças significativas entre eles.

A Tabela 14 apresenta os indicadores de problemas de comportamento investigados, segundo a percepção da mãe, de acordo com a Escala Comportamental Infantil A2 de Rutter, distribuindo os sujeitos de acordo com a nota de corte, indicadora da necessidade de atendimento psicológico encontrada na padronização brasileira de Graminha (1998).

Nota-se na Tabela 14 que, em ambos os grupos, a maioria das crianças apresentou escores acima de 16 pontos, que seria indicador de problemas de comportamento e da necessidade de atendimento psicológico; não houve diferença significativa entre os grupos.

Nas Tabelas 15, 16 e 17 serão apresentadas as incidências dos tipos de problemas de comportamento conforme os itens da Escala de Rutter. Essas tabelas incluem, além dos dados dos dois grupos estudados, uma coluna com as incidências encontradas na amostra representativa de escolares de Ribeirão Preto do estudo de Graminha (1998) sobre a padronização da escala.

Considerando-se os resultados da Tabela 15, observou-se que na comparação do grupo MBP e os demais grupos, houve diferença estatisticamente significativa em alguns itens da escala de Rutter. Primeiramente, comparando-se os grupos MBP e controle nota-se maior incidência de queixa de dor de cabeça no grupo controle do que no grupo MBP e maior incidência de enurese noturna no grupo MBP do que no grupo controle.

Observa-se na Tabela 16 que não foi observada diferença estatística significativa entre o grupo MBP e os demais grupos (C e E) quanto aos itens de Hábitos da Escala de Rutter.

Na Tabela 17, quando comparado o grupo MBP com o grupo E, verificou-se menor incidência de queixa de dor de cabeça no primeiro em relação ao segundo. Por outro lado, foi encontrada maior incidência no grupo MBP de queixas de asma, crise respiratória, enurese noturna, recusa escolar e ser agitada, impaciente, iriquieta e agarrada à mãe, quando comparado com o grupo E. A comparação entre MBP e E revelou maior número de diferenças do que entre MBP e C.

Discussão

Retomando o objetivo do presente estudo, que tem por preocupação central a qualidade de vida das crianças nascidas pré-termo e com muito baixo peso, surgem alguns dados relevantes quando estas são comparadas com crianças nascidas a termo, quanto a sua história de desenvolvimento, aprendizagem e adaptação psicossocial.

Frente aos resultados encontrados com relação às condições pouco favoráveis de gestação e de nascimento, peso de nascimento abaixo de 1.500 g e idade gestacional entre 24 e 34 semanas, verificou-se que houve maior número de gravidez não planejada no grupo C do que no grupo MBP, sugerindo que as crianças deste último grupo foram mais programadas e esperadas pelas mães do que às do grupo C. No entanto, percebeu-se que neste grupo, por sua vez, predominou o aleitamento natural em comparação com grupo MBP. O aleitamento artificial neste grupo pode ter ocorrido devido à condição de vulnerabilidade biológica da criança MBP, que requer cuidados médicos intensivos em UTI neonatal, implicando na separação precoce entre mãe-bebê, dificultando a amamentação. Essa dificuldade de amamentar o bebê pré-termo constitui-se em uma grande preocupação na área de Pediatria como apontada anteriormente por Klaus e Kennell (1992), necessitando que a amamentação seja devidamente estimulada para superar as dificuldades iniciais no caso do RN pré-termo.

Ao analisar as situações de risco ambiental, constatou-se que mais mães do grupo MBP relataram ter enfrentado mais situações de risco no período pré-natal do que as mães do grupo C, destacando-se o enfrentamento de problemas financeiros ou conjugais e uso de medicação. A condição de pobreza, como apontado por Novello e cols. (1992), Bradley e cols. (1993) e Kálmar e Boronkai (1991), potencializa o risco da criança pré-termo para apresentar problemas de desenvolvimento. Além disso, Gennaro e cols. (1993), em um estudo sobre as conseqüências do estresse em mães de crianças nascidas MBP, verificou que mães que não tiveram suporte social adequado e que experimentaram mais eventos ambientais estressores durante a gravidez apresentaram menor equilíbrio psicológico, dificuldade para exercer a "maternagem" e para estabelecer um padrão de interação adequado com a criança.

Quanto aos cuidados dispensados à criança após o nascimento, visto que a condição de nascimento de crianças MBP levou à necessidade de cuidados médicos especializados na UTI neonatal, verificou-se que todas as crianças MBP necessitaram desse tipo de cuidado (oxigenoterapia, intubação, fototerapia, uso de sonda oro-gástrica para alimentação). Embora, esse fator cause preocupação entre os profissionais que atuam junto a essa criança devido a possíveis seqüelas, como por exemplo, decorrentes do uso prolongado da oxigenoterapia que pode acarretar o aparecimento de retinopatias e entre outros problemas: déficit cognitivo, prejuízos neurológico e sensorial (Piecuch, Leonard, Cooper & Sehring, 1997), sendo encontradas quatro crianças no grupo MBP com déficit sensorial auditivo, nessa amostra. Além disso, o nível cognitivo das crianças na faixa etária estudada, em geral, não apresentou-se comprometido, tendo em vista o desempenho alcançado no Raven revelando que a maioria apresenta um nível intelectual médio. No grupo MBP, 15% das crianças não conseguiram realizar a prova psicométrica de avaliação de inteligência. Nesse sentido, o presente estudo parece apresentar resultados mais otimistas em relação aos estudos de Fisberg e cols. (1997) e Bradley e cols. (1993), sem desconsiderar os prejuízos no desenvolvimento sofridos em particular pelas quatro crianças estudadas que apresentaram seqüelas auditivas decorrentes da condição de prematuridade e muito baixo peso.

Com relação ao desenvolvimento motor inicial verificou-se que as crianças do grupo MBP, segundo a percepção materna, apresentaram sinais de atraso na aquisição dos comportamentos motores sorrir, sentar com apoio, sentar sem apoio, engatinhar e andar quando comparadas com crianças do grupo C. Esse dado pode sugerir que fatores como a imaturidade biológica e/ou a baixa estimulação ambiental podem estar contribuindo para o atraso motor. Sansavini e cols. (1996) em seu estudo comenta que os atrasos motores verificados no grupo de crianças MBP parecem ser recuperados com a maturação biológica e a estimulação ambiental, especialmente a responsividade do cuidador.

No que se refere à aquisição motora de andar verificou-se indícios de insegurança por parte da criança, segundo a percepção da mãe, na aquisição deste comportamento quando comparadas com crianças do grupo controle, corroborando os achados obtidos na avaliação da criança relatados no estudo de Fisberg e cols.(1997).

Ainda com relação ao desenvolvimento motor foi observado que no grupo MBP houve o predomínio inicial do uso da mão esquerda quando se compara com o grupo controle. Fato esse observado no estudo de Saigal, Rosenbaum, Szatmari e Hoult (1992) que comparou crianças nascidas com muito baixo peso e crianças nascidas a termo, aos oito anos de idade, cujos resultados apontam que crianças muito baixo peso com prejuízo neurológico usaram mais a mão esquerda do que crianças do grupo controle. Embora não tenham verificado diferença significativa entre crianças muito baixo peso destras ou canhotas e crianças do grupo controle quanto à função cognitiva, desempenho escolar e dificuldade de aprendizagem.

Ao analisar os antecedentes de saúde na amostra desse estudo foi observado que os grupos diferiram significativamente quanto à incidência de hospitalizações, mas sim quanto ao motivo das hospitalizações, predominando no grupo controle a queixa de hospitalização por acidente doméstico em relação ao grupo MBP. Esse dado pode sugerir que as mães do grupo controle parecem ter sido mais permissivas do que as mães do grupo MBP quanto à movimentação e circulação da criança no ambiente o que de certa forma aumenta a probabilidade de acidentes. As mães de MBP podem estar sendo mais intrusivas e protetoras conforme vem sendo apontado por Bradley e cols. (1992) e Laucht e cols. (1997). Essa hipótese pode trazer esclarecimento, especificamente, sobre o atraso no comportamento de andar. O fato de a criança andar pode aumentar o risco de se machucar e traz em si o afastamento físico da mãe, e portanto da sua proteção. Nesse sentido as mães do MBP, no intuito de proteger a criança, podem ter adiado as oportunidades da aquisição deste comportamento em particular. Essa idéia pode ser fortalecida quando juntamos alguns dados significativos do presente estudo, como por exemplo, o atraso no andar, andar inseguro e menos acidente doméstico presentes no grupo de crianças MBP.

Com relação à história escolar, verificou-se que ambos os grupos apresentam queixa de dificuldade de aprendizagem e predominou no grupo MBP a queixa de repetência escolar em comparação com o grupo controle, o que pode sugerir que as crianças MBP possuem uma evolução da escolarização diferente das crianças do grupo controle. Esse achado corrobora estudos anteriores de Novello e cols. (1992) e Bradley e cols. (1993), sendo que tal fato pode ocorrer devido à presença de déficit cognitivo, de dificuldades relacionadas à própria escola ou de problemas no ambiente familiar da criança. No que se refere à primeira hipótese, constatou-se que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos MBP e controle quanto ao desempenho cognitivo das crianças que permaneceu na média de acordo com a padronização brasileira do Raven, descartando-se desta forma a hipótese de a criança ter dificuldade de aprendizagem e repetência devido a problema na esfera cognitiva. Quanto à segunda hipótese, não pode se perder de vista a baixa qualidade do ensino público, que pode ser traduzida nas queixas escolares de ambos os grupos. Quanto à terceira hipótese, verificou-se que o fato de as mães do grupo MBP parecerem ser mais protetoras e intrusivas pode estar interferindo na adaptação afetivo-social da criança às exigências da escola; ela pode não estar sendo preparada para ter maior independência e autonomia para enfrentar as situações escolares, podendo por sua vez levar indiretamente à repetência maior no grupo MBP do que no grupo controle, corroborando os resultados de Levy-Shiff e cols. (1994) e Levy-Shiff e cols. (1994).

Na investigação do comportamento através da Escala Rutter, quando se considera o escore total, os dois grupos também não diferem entre si, embora apresentem índices acima do esperado para escolares de Ribeirão Preto, sugerindo a presença de problemas de comportamento em ambos os grupos. No entanto, quando se compara quanto aos itens específicos, o grupo MBP com os grupos controle de escolares da padronização da escala, respectivamente, surgem algumas diferenças.

O grupo MBP, quando comparado com o grupo C, apresenta menor incidência de dor de cabeça e mais enurese noturna. Quanto ao grupo de crianças do estudo de padronização da escala, verifica-se menor incidência de dor de cabeça e mais asma/crise respiratória, enurese noturna, recusa escolar, agitação, impaciência, inquietude e agarramento à mãe. As crianças MBP têm mais presença de enfermidades crônicas pulmonares, como já foi apontado anteriormente por Landry e cols. (1990). Além disso, apresentam um conjunto de comportamentos desadaptados para o enfrentamento das tarefas de aprendizagem e sociabilidade, necessárias para o seu desenvolvimento psicológico, corroborando os achados de Bradley e cols. (1992).

Os comportamentos de recusa escolar, agitação e impaciência podem sugerir um baixo limiar de tolerância às exigências e às frustrações naturais vivenciadas na interação com o meio social, que pode estar sendo mediado por condutas inadequadas da mãe de maior tolerância aos comportamentos da criança e excesso de proteção da mãe como apontado por Levy-Shiff e cols. (1994) e Sansavini e cols. (1996). Aliada a essa suposição, encontra-se o fato de a criança apresentar agarramento à mãe ou apego exagerado à mãe, que já deveria ter sido superado, considerando a etapa de desenvolvimento (média meninice) em que as crianças MBP se encontram. Isso provavelmente pode não estar instrumentando-a para o enfrentamento das demandas do meio e para o cumprimento de sua tarefa evolutiva. Como salientam Bradley e Casey (1992) e Bradley e cols. (1993), a qualidade da interação mãe e criança pré-termo é fundamental para atenuar ou acentuar as dificuldades próprias dessa condição de vulnerabilidade da criança.

Em síntese, os resultados sugerem que apesar de as crianças MBP enfrentarem condições de nascimento adversas e dificuldades iniciais no seu desenvolvimento, essa vulnerabilidade não parece estar comprometendo significativamente o processo de desenvolvimento e aprendizagem destas crianças na média meninice quando comparadas com o grupo C. Por outro lado, apresentam indícios de problemas de comportamento sugestivos para atendimento psicológico, quando comparadas com escolares do estudo de padronização da escala de avaliação.

Os problemas encontrados no grupo MBP parecem estar mais relacionados à interação da criança com seu ambiente de desenvolvimento e aprendizagem do que ao fator de risco biológico em si. Pode-se especular deste modo que fatores ambientais, contemporâneos, e não apenas a vulnerabilidade neonatal, podem estar potencializando os problemas identificados.

Recebido em 5/04/2000

Revisado em 8/09/2000

Aceito em 8/09/2000

Sobre os autores:

Ana Emilia Vita Carvalho é psicóloga contratada da Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência (FAEPA) do Hospital das Clínicas da FMRP, na área de atuação em UTI ¾ Neonatal e Seguimento psicológico longitudinal de RN pré-termo e Mestre em Ciências Médicas na área de concentração em Saúde Mental pela FMRP-USP.

Maria Beatriz Martins Linhares é psicóloga, Professora Doutora do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, orientadora dos programas de pós-graduação em Saúde Mental (FMRP-USP) e Psicologia (FFCLRP-USP), coordenadora dos Cursos de Aprimoramento Profissional em Psicologia do Desenvolvimento na Àrea da Saúde e Psicopedagogia do HCFMRP e coordenadora dos programas de Apoio Psicológico às mães de RN em UTI- Neonatal, Seguimento Psicológico Longitudinal de RN pré-termo e baixo peso e Apoio Psicopedagógico e Suporte Psicossocial à criança hospitalizada do HCFMRP.

Francisco Eulógio Martinez é médico pediatra neonatologista, Professor Associado do Departamento de Pediatria e Puericultura da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP, orientador do Programa de Pós-Graduação em Pediatria da FMRP-USP e Coordenador do Serviço de Neonatologia do HCFMRP.

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Anexo A

Anexo B

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Ago 2001
• Data do Fascículo
  2001

Histórico

• Revisado
  08 Set 2000
• Recebido
  05 Abr 2000
• Aceito
  08 Set 2000