Estratégias comunicativas de pessoas com doença de Alzheimer

Communicative strategies of persons with Alzheimer's disease

PROCESSOS BÁSICOS

Estratégias comunicativas de pessoas com doença de Alzheimer

Communicative strategies of persons with Alzheimer's disease

Lenisa Brandão^I,*; Maria Alice de Mattos Pimenta Parente^II; Jordi Peña-Casanova^III

^IUniversidade Nova de Lisboa

^IIUniversidade Federal do Rio Grande do Sul & Universidade Autónoma de Barcelona

^IIIUniversidade Autónoma de Barcelona

RESUMO

O objetivo deste estudo foi o de investigar estratégias compensatórias que ocorrem na comunicação de pessoas com doença de Alzheimer (DA). Na comparação entre os casos evidenciaram-se diferenças qualitativas. Predominaram estratégias de manejo do tema para o caso com declínio cognitivo moderado e estratégias de manejo do turno para o caso com declínio cognitivo moderado-grave. Concluiu-se que as habilidades de trocas de turnos em conversações mantiveram-se preservadas no caso que se encontrava no estágio moderado-grave, ainda que seus déficits discursivos fossem consideráveis. O paciente no estágio de declínio moderado pareceu permanecer consciente de suas habilidades discursivas e apresentou hiperativação de estratégias de manejo do tema.

Palavras-chaves: Doença de Alzheimer; Comunicação; Estratégias compensatórias; Turno; Tema.

ABSTRACT

The aim of this study was to investigate the communicative strategies present in the discourse of patients with dementia of the Alzheimer's type (DAT). No quantitative difference was found in the number of strategies used by the DAT case with moderate-severe cognitive decline and controls. The results also showed the use of turn-taking and theme management strategies. However, patients showed a pattern in which more turn-taking strategies were present. Theme management strategies were predominantly used by the DAT patients with mild to moderate cognitive decline, showing a pattern of hiperactivation of theme management strategies.

Keywords: Alzheimer's disease; Communication; Compensatory strategies; Turn-taking; Theme.

Os estudos sobre a linguagem de pessoas com doença de Alzheimer (DA) demonstram que uma das principais dificuldades desses indivíduos concentra-se na produção do discurso. Os déficits discursivos já bastante documentados na literatura (Ash, Moore, Vesely, & Grossman, 2007; Brandão, Parente, & Peña-Casanova, 2008; Feyereisen, Berrewaerts, & Hupet, 2007; Glosser & Desser, 1990; Laine, Laakso, Vuorinen, & Rinne, 1998; Ripich & Terrel, 1988) demonstram uma dificuldade evidente nos níveis pragmáticos e semânticos do processamento da linguagem (Mansur, Carthery, Caramelli, & Nitrini, 2005). Embora grande parte dos estudos concentre-se nos déficits discursivos, um enfoque diferente vem despontando nas pesquisas nas últimas décadas. A Neuropsicologia vem adotando cada vez mais a idéia de que uma diferença no desempenho de indivíduos que apresentam lesões cerebrais pode refletir o uso de uma estratégia em resposta a um déficit. Isso modifica a abordagem tradicional de observar apenas o déficit por si só no desempenho cognitivo e lingüístico. Passa-se a focalizar as estratégias de produção do discurso. Segundo van Dijk (1983/1996), essas estratégias demonstram hipóteses do falante sobre a estrutura e o significado daquilo que é expresso. São aplicações do conhecimento que o falante possui sobre a produção do discurso. Essas estratégias são aprendidas durante o desenvolvimento da linguagem. Algumas parecem tornar-se automatizadas, passando a fazer parte do conhecimento procedural ou implícito. Outras parecem depender da preservação da habilidade consciente de monitorar a produção discursiva, fazendo parte do conhecimento explícito.

A partir da abordagem estratégica, dois fatores relevantes passam a ser enfatizados na análise dos padrões interativos de pessoas com DA: a idéia de que as habilidades de trocas de turnos são preservadas até o estágio moderado grave da DA e a proposição de que determinadas características discursivas, antes consideradas déficits, consistem em estratégias compensatórias. Infere-se que os déficits ou "fracassos" das respostas de pessoas com DA, na realidade, manifestam os meios usados por essas pessoas para se comunicar (Ripich, Whitehouse, Fulton, & Ekelman, 1991).

Pesquisadores que investigam a produção discursiva de pessoas com DA vêm adotando o enfoque estratégico para compreender seus achados sobre constantes comentários, pedidos de confirmação e perguntas expressos por pessoas com DA durante conversações. Pessoas nos estágios de declínio cognitivo moderado da DA parecem ainda reconhecer suas próprias dificuldades e usam comentários e indagações para justificar os problemas discursivos e para obter conhecimentos do interlocutor que possam auxiliá-las a esclarecer seu estado de confusão (Asp, Xiaowei, & Rockwood, 2006; Bayles, 1984; Duong, Tardif, & Ska, 2003; Ripich et al., 1991). Nespoulous (1980) utilizou o termo "modalizadores" para referir-se a essas estratégias meta-discursivas. Esses verdadeiros "pedidos de socorro" de falantes com DA levaram os autores dos estudos referidos a discutir sobre a consciência dos indivíduos com DA sobre suas dificuldades de comunicação. A presença desses julgamentos no discurso de pessoas com DA demonstra relativa preservação da habilidade meta-discursiva. Essa habilidade pode ser usada pelos pacientes para manter a continuidade da comunicação, mesmo diante de comprometimentos discursivos (Asp et al., 2006). Do ponto de vista pragmático, o uso de modalizadores deve ser visto como uma habilidade, não como um comprometimento (Duong et al., 2003).

Outras características discursivas também podem ser interpretadas como estratégias compensatórias utilizadas na comunicação. As habilidades de manejo do turno conversacional são estratégias que parecem fazer parte dos conhecimentos discursivos implícitos. As idéias sobre o uso de estratégias de manejo do turno entre pessoas com DA e seus interlocutores foram exploradas por Green e Davis (2003), que construíram um programa computacional que simula a interação com um indivíduo com DA em uma conversação autobiográfica. Os autores propuseram que tanto o manejo do tópico como o manejo dos turnos combina regras de conversação preservadas com estratégias compensatórias. As estratégias de manejo do turno consistem na aceitação e devolução do turno por parte do falante, com o objetivo de manter a comunicação. Os autores simularam o uso de diversos recursos de manejo do turno, tais como "frases congeladas", "congelamentos" e "uso de marcadores".

A partir dos estudos referenciados, pode-se concluir que recursos compensatórios na comunicação envolvem estratégias de manejo do turno, que podem ser consideradas recursos procedurais usados para manter conversações (Green & Davis, 2003), e estratégias meta-discursivas, que denotam maior monitoramento do conteúdo proposicional expresso na produção discursiva (Bayles, 1984; Duong et al., 2003; Ripich et al., 1991). Podem existir estratégias que ainda não foram exploradas na literatura, ou que dependem da tarefa discursiva realizada. Diferentes tipos de discurso podem requerer o desenvolvimento de novas estratégias (van Dijk, 1983/1996). Dessa forma, o presente estudo visou explorar as estratégias que apareceram em duas tarefas discursivas distintas utilizando um delineamento de estudos de casos. O critério de seleção dos casos foi a relevância das respostas aos atos de fala do interlocutor. Foi selecionado um caso com DA moderada, cujas respostas estiveram de acordo com os objetivos do interlocutor, e um caso com DA moderado-grave, que expressou respostas irrelevantes aos objetivos comunicativos do interlocutor. O estudo teve duas questões norteadoras da análise e da interpretação dos resultados: (a) "Há uma degeneração paulatina no uso de estratégias, de acordo com a gravidade da doença e com as dificuldades discursivas?" e (b) "Existem diferenças qualitativas no uso de estratégias de um caso com DA moderada, cuja relevância do discurso está relativamente preservada, e de um caso com DA moderado-grave, que apresenta déficit discursivo grave?".

Método

Participantes

Foram selecionados, de uma amostra de 18 participantes com DA em acompanhamento no Serviço de Neuropsicologia do Hospital del Mar (Barcelona, Espanha), um caso com declínio cognitivo moderado (GDS 4) e um caso com declínio cognitivo moderado-grave (GDS 5), para os quais o interlocutor dirigiu um considerável número de turnos e que responderam de forma marcadamente diferente aos objetivos dos atos de fala do interlocutor. Na Tabela 1 estão expostos os resultados do Miniexame do Estado Mental ([MMSE], Blesa et al., 2001; Folstein, Folstein, & McHugh, 1975) desses participantes. O estágio de DA dos participantes foi classificado usando-se a Escala de Deterioração Global ([GDS], Reisberg, Ferris, de León, & Crook 1982). Essa escala é composta por sete estágios clínicos, descrevendo a progressão da doença de Alzheimer a partir do estágio 1, que representa o funcionamento cognitivo normal, até o estágio 7, que reflete um estado de declínio cognitivo muito grave. O nível sócio-cultural das amostras das quais foram selecionados os casos e o pequeno grupo controle deste estudo não diferem significativamente (Brandão et al., 2008).

O caso M.F., GDS 5, respondeu com atos de fala, na maioria, irrelevantes aos objetivos das intervenções do interlocutor. O caso J.M., GDS 4, respondeu com atos de fala, em grande parte, relevantes aos objetivos das intervenções do interlocutor. Esses casos extremos no que concerne à coerência discursiva foram selecionados para possibilitar a observação das estratégias empregadas por pacientes que, sob a perspectiva dos déficits na interação com o interlocutor. A verificação de estratégias pragmáticas em um caso GDS 5 que demonstrou fracasso freqüente no que se refere à relevância de suas respostas, pode fornecer informações cruciais sobre as possibilidades de manutenção de habilidades pragmáticas em casos com dificuldades discursivas grave. Em contraste, o exame das estratégias comunicativas apresentadas por um caso GDS 4 que respondeu com atos de fala relevantes pode apontar estratégias comunicativas distintas e possivelmente mais complexas na fase inicial da DA.

Descrição dos Casos. M.F. - Participante do sexo feminino, no estágio GDS 5, isto é, com declínio cognitivo moderado-grave. Foi encaminhada e diagnosticada, dois anos antes de sua participação no estudo, no setor de Neuropsicologia do Hospital del Mar no estágio GDS 4 e, desde então, está em acompanhamento. A participante tinha 73 anos de idade e seis anos de estudo. Sua língua materna é o espanhol e sua antiga profissão, costureira.

J.M.- Participante do sexo masculino, no estágio GDS 4, isto é, com declínio cognitivo moderado. Foi diagnosticado com declínio cognitivo leve (GDS 3), dois anos antes de sua participação neste estudo, e desde então, está em acompanhamento no setor de Neuropsico-logia do Hospital del Mar. O participante tinha 71 anos de idade e seis anos de estudo. Sua língua materna é o espanhol e sua antiga profissão, vendedor.

Grupo Controle. Optou-se por comparar os casos de DA com participantes controles cujo corpus apontou mais de um turno com o examinador na tarefa sem pistas informativas. Esses participantes do grupo controle foram comparados ao restante dos participantes de uma amostra de 16 controles e não foram encontradas diferenças cognitivas significativas. O maior número de turnos do interlocutor com esses participantes decorreu de dificuldades de recuperação de episódios autobiográficos específicos. Portanto, o padrão interativo desses sujeitos poderia favorecer o aparecimento de estratégias. Dessa forma, a comparação dos casos foi feita com um grupo controle de idosos sem DA que apresentaram uma maior propensão ao uso de estratégias compensatórias na tarefa sem pistas informativas.

Padrões Neuropsicológicos

Uma descrição detalhada de cada avaliação neuropsicológica utilizada pode ser encontrada em Brandão (2005). A seguir, os instrumentos são descritos brevemente.

As avaliações neuropsicológicas utilizadas foram: o Teste Token (De Renzi & Faglioni, 1978), que avalia a compreensão verbal; o Teste de Nomeação de Boston ([BNT], Kaplan, Goodglass, & Weintraub, 2001), que avalia os sistemas semântico e lexical; o Teste Pirâmides e Palmeiras (Gudayol-Ferré, 2000; Howard & Patterson, 1992), que avalia a habilidade de acessar representações semânticas detalhadas de palavras através de figuras; o Span de dígitos (Wechsler, 1997), que avalia a memória de curto prazo; a tarefa de Ordenação de dígitos (MacDonald, Almor, Henderson, Kempler, & Andersen, 2001), que avalia a memória de trabalho; a prova Memória episódica para textos do Teste Barcelona (Peña-Casanova, 1990), que avalia evocação livre e evocação com pistas da memória episódica; e a Entrevista de Memória Autobiográfica ([EMA], Kopelman, Wilson, & Baddeley, 1990), que avalia a memória autobiográfica.

Diferenças Cognitivas entre os Casos e o Grupo Controle. Na Tabela 1, podem ser observadas as diferenças entre cada caso com DA e o grupo controle. Comparando-se a participante M.F. com o grupo controle, constatou-se que a mesma apresentou déficits em todas as habilidades cognitivas avaliadas. Os escores cognitivos de J.M. demonstraram que a memória autobiográfica e a memória de curto prazo para dígitos conservavam-se preservadas em comparação ao grupo controle. O restante das habilidades cognitivas de J.M. estava deficitário. O escore cognitivo mais baixo de ambos os casos foi o escore no Teste Pirâmides e Palmeiras, de memória semântica.

Procedimentos de Coleta

Tarefa de Discurso 1 - Sem pistas Informativas. As narrativas da Entrevista de Memória Autobiográfica referentes ao tema "casamento" (do período "juventude") foram selecionadas. Além de fornecer a instrução, a pesquisadora interagiu com apoios verbais e não verbais (balançar de cabeça e expressões faciais relacionadas à emissão do participante).

A pesquisadora buscou intervir com atos de fala que apoiassem o participante, porém que não fornecessem informações sobre o episódio especifico a ser relatado. Buscou-se auxiliar cada participante a produzir seu discurso (a) fornecendo pistas gerais para a recuperação de um evento autobiográfico relacionado ao tópico proposto, sempre que o participante demonstrasse não recordar de um episodio relacionado para narrar; (b) solicitando a continuidade do discurso, nos momentos de pausa prolongada e términos precoces da narração; e (c) retomando o tópico da narrativa, quando o participante abruptamente mudasse de tema.

Tarefa de Discurso 2 - Com Pistas Visuais. O estímulo pictórico utilizado consistiu em uma folha que continha uma seqüência de doze figuras dispostas em quadrinhos (Brandão, 2005). Os participantes foram solicitados a narrar a história de Chapeuzinho Vermelho olhando para as figuras e prestando atenção na ordem das mesmas. O estimulo pictórico foi proposto por Lecours e Lhermitte (1979) para avaliar o discurso de afásicos. Além do título do conto, nenhuma informação verbal sobre as ações, personagens e cenários do conto foi fornecida aos participantes.

Análise Discursiva

Categorias Discursivas

Estratégias de Manejo do Turno Conversacional. Asserção congelada - As "asserções congeladas" são frases "clichê", usadas no final de um turno para afirmar e confirmar o tema quando o falante pretendia encerrar o mesmo, para poder repassar o turno ao seu interlocutor. Portanto, são seguidas de pausas longas.

Indagação "congelada" - Esse tipo de indagação ocorre quando o falante "devolve" a pergunta ao interlocutor, ou faz perguntas irrelevantes. Essa estratégia serve para aceitar o turno e repassá-lo imediatamente ao interlocutor.

Congelamento - A estratégia de "congelamento" no manejo da conversação funciona de forma semelhante às frases congeladas, sendo utilizada não para dar a idéia de desfecho de um tema, mas para manter a credibilidade dos falantes quando eles não conseguem responder a uma pergunta ou solicitação do interlocutor.

Uso de palavra-tópico - O uso de palavra-tópico consistiu na expressão de uma palavra relacionada com o tópico, demonstrando que o participante teve o objetivo de aceitar o turno conversacional. Na ausência de proposições relevantes e acessíveis para a produção, e com o tempo de aceitação do turno expirando, o participante ativa um marcador discursivo apropriado ao contexto comunicativo para aceitar o turno, enquanto ganha tempo para recuperar informações que possam ser relevantes ao tema.

Estratégias de Manejo do Tema

Estratégias Meta-Discursivas

Marcador de retomada do tema - Após fazer uma mudança de tópico, o falante utiliza um marcador discursivo como "então", "mas", "bom", "retornando ao tema", "como eu ia dizendo", etc.

Indagação cooperativa - Esse tipo de indagação pode ter o objetivo de obter a opinião do parceiro comunicativo ou obter informações sobre o conhecimento do interlocutor.

Modalizadores

Pedido de socorro ou confirmação - Esse tipo de indagação ocorre quando o falante hesita sobre o que deve dizer ou, quando não está seguro de que seu discurso expressa uma idéia correta ou se confere com o objetivo do interlocutor. Consiste em um pedido de auxilio, na tentativa de receber informações ou confirmações sobre a correção das idéias emitidas.

Justificativas da não expressão de idéias relevantes - Essas ocorrem quando os falantes explicam o porquê da não expressão de idéias relacionadas ao objetivo do interlocutor. Por exemplo, podem ser observadas quando os falantes explicam que não podem contar uma história completa por não recordar do episódio.

Estratégias de Dependência da Figura

Asserção contextualmente dependente da figura - Asserções dependentes da figura ocorreram na tarefa com pistas visuais. São comentários realizados enquanto os participantes apontam para uma das figuras e fornecem informações ou descrevem a ação do personagem apontado. Essas asserções consistem em descrições desconectadas e temporalmente isoladas da estrutura narrativa. Nessa categoria podem aparecer modalizadores, nesse caso, opiniões isoladas sobre um personagem.

Identificação de personagens na figura - Assim como as asserções, as identificações contextualmente dependentes da figura ocorreram na tarefa com pistas visuais. Apareceram sempre que os participantes referiram um personagem apontado de modo a identificá-lo, porém sem informar nada a respeito das ações do mesmo.

Concordância das Análises

As categorias de estratégias foram avaliadas por um juiz especialista independente e cego, que classificou as respostas dos participantes de acordo com as categorias. A classificação das respostas de ambos os juizes foi comparada. A concordância entre as classificações da pesquisadora e do juiz foi calculada dividindo-se o número de concordâncias pelo número total de avaliações (concordâncias e discordâncias) e multiplicando-se esse valor por cem (Tomoeda, Bayles, Trosset, Azuma, & McGeagh, 1996). O índice mais baixo de concordância foi de 78,5% para asserções contextualmente dependentes da figura (caso J.M.), em que uma seqüência de asserções foi contada como uma só ocorrência por um dos juizes. Para a identificação da estratégia de congelamento, obteve-se 82,42% (caso M.F.) e para a identificação de indagações cooperativas, 84% (caso J.M.). As demais estratégias obtiveram 100% de concordância.

Análise dos Casos

O exame das estratégias comunicativas envolveu a comparação de dados descritivos. Foi possível o exame estatístico a partir de um teste estatístico especialmente elaborado para estudos de casos, o programa SINGLIMS.EXE (Crawford & Garthwaite, 2002).

Resultados do CASO M.F.

Tarefa Sem Pistas Informativas

Como demonstra a Tabela 2, nessa tarefa foram observadas estratégias de congelamento, asserções congeladas e uso de palavra-tópico nas respostas de M.F. aos atos de fala do interlocutor.

A estratégia de congelamento foi observada duas vezes durante a realização da tarefa sem pistas informativas, por exemplo, quando o interlocutor forneceu uma pista de evento geral, perguntando "Aconteceu algo interessante com um convidado?", M.F. respondeu "Sim, sim, alguma coisa sim".

Também foram observadas duas asserções congeladas. Essa estratégia pode ser ilustrada pela seguinte resposta após a solicitação de continuidade que se seguiu ao congelamento exemplificado acima:

I: "Pode contar-me?"

M.F.: "Pois estava... foi tudo bem."

Se por um lado, o congelamento e a frase congelada demonstram falta de engajamento no tópico discursivo, por outro, indicam uma atitude de colaboração na aceitação do turno e tentativa de manutenção da credibilidade, isto é, da imagem do falante.

O uso de palavra-tópico também foi uma característica presente. Duas vezes a participante emitiu a expressão "o casamento", tema da tarefa, na tentativa de ganhar tempo para a recuperação de informações relevantes. Na primeira vez que o fez, M.F. conseguiu acessar alguma informação relevante (asserções semântico-episódicas):

I: Tente lembrar-se de alguma coisa que aconteceu.

M.F.: O casamento... Casei em Santa Maria... Fui viver em Sants.

Na segunda vez que a participante usou essa estratégia, não conseguiu recuperar nenhuma informação:

I: Durante o casamento, o que aconteceu?

M.F.: Sim... o casamento...

Tarefa Com Pistas Visuais

Na Tabela 3 estão expostas as estratégias comunicativas de M.F. na tarefa que utilizou a figura seqüencial para a narração do conto Chapeuzinho Vermelho. Como se pode observar, foram usadas as estratégias de indagação do tipo "pedido de socorro", indagação congelada e identificação de personagem na figura.

A indagação do tipo pedido de socorro foi expressa na tentativa de confirmar se a referência ao personagem principal apontado estava correta. Observou-se que a indagação feita requer uma informação elementar do conto e demonstrou que a participante parecia não estar certa de que a personagem era a mesma na figura seguinte. Ex.: M.F. - "Chapéuzinho é esta... e aqui esta também, não?"

Assim como a frase congelada, a indagação congelada também denota falta de engajamento no tópico. No entanto, revela uma atitude de disposição para a comunicação e, ainda que desorientada, uma tentativa de obter algum auxílio. Observou-se que logo após a indagação exemplificada acima, M.F. emitiu a pergunta "Um pouco?". Essa indagação não faz sentido, uma vez que seria impossível que o personagem ilustrado fosse apenas "um pouco" Chapeuzinho Vermelho. No entanto, a indagação sem nexo indica a devolução do turno ao interlocutor, possibilitando a continuidade da conversação.

A identificação de personagens na figura, sem explicitar a ação e o contexto, consiste em uma estratégia de dependência da figura. A identificação de um personagem não requer que sejam feitas referências sobre as ações do mesmo. No exemplo abaixo, M.F. aponta para o personagem "vovó" e refere: "Aqui seria a mãe ou algo". Nesse caso, foi identificado, por dedução errônea, um personagem a partir da figura, porém nada se acrescentou sobre suas características e ações no conto. Ainda que a identificação não fosse correta, a estratégia consistiu em utilizar as pistas visuais para emitir informação relacionada ao tema. Em função do maior número dessa estratégia no discurso de M. F. ela parece ser mais simples do que a asserção contextualmente dependente da figura.

Resultados do CASO J.M.

Estratégias Comunicativas - Tarefa Sem Pistas Informativas

Nessa tarefa, J.M. utilizou como estratégias indagações cooperativas, marcadores de retomada de tópico, um pedido de socorro e uma asserção congelada (ver Tabela 4).

J.M. usou um número significativamente maior de indagações cooperativas do que controles (t=3,69; p<0,05). Essa estratégia freqüente no discurso de J.M. pode ser exemplificada no seguinte trecho: ". . . Em Villa Fellice, a todos os forasteiros, como eu não era de lá, os pegavam, os levavam para as bodegas, os embebedavam, para que não se pudessem casar. Me comprende?".

No exemplo acima, J.M. explica o comportamento das pessoas na pequena cidade de Villa Fellice, onde se casou. Ao fornecer informações sobre a cultura e a tradição do povo daquele lugar com respeito ao casamento, J.M. demonstra buscar o engajamento do interlocutor, na tentativa de verificar se o mesmo compreendeu essas informações cruciais para o prosseguimento da história. Indagações desse tipo constituem atos de fala mais complexos, pois envolvem pressuposições sobre o conhecimento do interlocutor e a tentativa de suprir possíveis dúvidas do mesmo. Nesse caso, o falante adota uma postura ativa na conversação, assumindo o papel de um interlocutor que é capaz de fornecer auxílios para a compreensão do ouvinte. Devido ao maior número de indagações cooperativas, J.M. apresentou um número significativamente maior de estratégias meta-discursivas do que controles (t=4,32; p<0,05).

Estratégias Comunicativas - Tarefa Com Pistas Visuais

Na tarefa com pistas visuais, J.M. expressa um grande número de asserções contextualmente dependentes da figura, além de pedidos de socorro, uma justificativa e uma identificação de personagem na figura (ver Tabela 5).

J.M. expressou um número significativamente maior de asserções contextualmente dependentes das figuras do que controles (t= 6,56; p<0,001). Há um número considerável de idéias que fornecem descrições pobres, utilizando referenciais exofóricas, isto é, pronomes demonstrativos e advérbios de lugar que substituem elementos nominais (aqui, ali, isto). O maior uso dessa estratégia demonstra que J.M. dispõe de recursos cognitivos relativamente preservados para interpretar as ações ilustradas nas figuras individuais. Apesar disso, se refere às ações de forma desordenada com relação à seqüência ilustrada:

J.M.: "Sim, sim. Esta quando sai correndo e se vai do lobo e essa é que ela está na porta. Não, o lobo está na porta e ela encerrada."

Como se pode observar, as asserções são desconectadas, não formam parte de uma estrutura narrativa. Não há organização temporal e o campo visual do paciente parece estar totalmente desorientado. Entretanto, J.M. demonstra engajamento na tarefa, buscando extrair significado das figuras individuais a partir dos recursos de que dispõe.

Pedidos de socorro apareceram duas vezes na realização da tarefa com pistas visuais por J.M. Essas indagações surgiram para solicitar a confirmação das idéias expressas:

J.M.: "Sim, disse: 'onde vai vovózinha?' e ela: 'a levar flores para minha vovózinha'. Chapéuzinho ia levar flores a vovózinha dela e chegou o lobo e a devorou... foi assim?"

Esses pedidos de confirmação demonstram que há incerteza sobre a correção do que está sendo dito. A estratégia de perguntar ao interlocutor, portanto, indica que há certa consciência de que a informação pode não estar correta. Além disso, há busca ativa de apoio por parte do falante. J.M. não adota uma postura passiva, calando-se ou hesitando com longas pausas, mas procura obter essa informação a partir do contexto.

Considerações Finais

Os resultados demonstraram que os padrões estratégicos dos pacientes foram opostos. M.F., que apresentou um número maior de respostas irrelevantes aos objetivos do interlocutor, usou um número maior de estratégias de manejo do turno conversacional. J.M., que apresentou mais respostas relevantes ao interlocutor, utilizou com maior freqüência estratégias de manejo do tema. Os padrões apresentados por cada paciente demonstram que mesmo a paciente com declínio cognitivo moderado-grave, que apresentava graves problemas da coerência, demonstrou habilidades pragmáticas que garantiram a manutenção das trocas de turnos na interação. O paciente com declínio cognitivo moderado, que apresentou menor comprometimento da coerência, demonstrou a preservação de habilidades meta-discursivas, tais como as indagações cooperativas e os pedidos de socorro nas tarefas. A estratégia "asserção contextualmente dependente de figura" predominou na tarefa com pistas visuais, demonstrando que J.M. se apoiou na figura para expressar idéias relacionadas ao tema, ainda que desconectadas.

As estratégias de manejo dos turnos, mais usadas pelo caso com declínio moderado-grave foram usadas (a) para encerrar o tema quando o falante pretendia repassar o turno, (b) para manter a credibilidade do falante quando ele não conseguia responder a uma pergunta, (c) para aceitar o turno conversacional, quando o tempo de aceitação do turno estava expirando, e ganhar tempo para recuperar informações que poderiam ser relevantes ao tema. O participante com declínio cognitivo moderado pôde utilizar-se de estratégias meta-discursivas para obter informações e confirmações do interlocutor, bem como acessar o conhecimento do interlocutor sobre determinado assunto. Quanto às estratégias de dependência da figura, predominaram identificações de personagens no caso com DA moderado-grave e asserções a partir da figura no caso com DA moderada. Isso indica que fazer referências sobre ações de personagens é uma atividade mais complexa do que nomear personagens a partir de figuras. A atividade de referir ações, ainda que seja uma atividade simples, demanda que o sujeito extraia significados a partir de um estímulo pictórico. A relação entre os processos semânticos e visuais parece estar comprometida no caso M.F., pois esse sujeito usou mais estratégias de identificação de personagens do que asserções apoiadas na figura. O maior uso daquela estratégia parece estar ligado à relativa preservação da habilidade de nomeação.

O paciente no estágio GDS 4, isto é, com declínio cognitivo moderado, pareceu apresentar uma hiperativação de estratégias meta-discursivas em comparação a controles. Isso pode ter ocorrido devido à consciência que o paciente apresentava sobre seus déficits. Essa consciência, preservada nos estágios iniciais, parece provocar o aumento de estratégias metadiscursivas, na tentativa de suprir incertezas, preservar a imagem do falante e produzir um discurso mais coerente e inteligível.

Pode-se inferir que ocorrem mudanças qualitativas no uso de estratégias com o avanço da doença. Nos estágios iniciais, é possível que os pacientes façam maior uso de estratégias que dependem da memória explícita, uma vez que ainda preservam a consciência sobre dificuldades de produção discursiva. À medida que a doença avança, a anosognosia, isto é, a falta de consciência dos déficits cognitivos, parece desempenhar um papel no padrão estratégico de pessoas com DA. Nos estágios avançados, a deterioração da memória explícita delega o manejo pragmático do discurso ao plano procedural. É provável que os pacientes lancem mão de uma proporção maior de estratégias relativamente automáticas por que essas dependem mais da memória implícita. As estratégias de manejo do turno não requerem o engajamento do falante no tópico discursivo, o que demandaria a recuperação de informação da memória explícita.

Embora possa haver uma mudança qualitativa no uso de estratégias, os achados demonstraram que não há uma diminuição paulatina das estratégias de acordo com a gravidade da doença, isto é, a quantidade de estratégias utilizadas por pessoas com DA não é inferior à quantidade de estratégias usadas por idosos sem DA. Conclui-se que, a medida que a doença de Alzheimer progride e as dificudades de produção do discurso aumentam, ainda é possível lançar mão de estratégias de comunicação comumente utilizadas por idosos sem demência. O que difere é a prevalência de determinado tipo de estratégia. Essa prevalência parece estar relacionada com a preservação das memórias explícita ou implícita.

Segundo van Dijk (2003), o uso de estratégias metadiscursivas só é possível porque há a preservação da capacidade de produzir uma representação mental da situação comunicativa. A presença de estratégias metadiscursivas indica que o falante permanece controlando o manejo dos conhecimentos, fazendo pressuposições sobre o conhecimento do interlocutor e utilizando conhecimentos gerais sobre produção discursiva para compensar possíveis problemas de expressão. Pode-se concluir que nos estágios iniciais da DA, quando a memória explícita dos pacientes ainda está relativamente preservada, é possível ativar, atualizar e construir representações do contexto.

Recomenda-se que programas de intervenção valorizem o uso de estratégias compensatórias de comunicação. Esses programas devem dar especial atenção à orientação de cuidadores sobre o papel dessas estratégias na manutenção da comunicação de pessoas com DA.

Recebido: 02/09/2008

1ª revisão: 21/11/2008

Aceite final: 16/01/2009

Agradecemos à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela bolsa de doutorado sanduíche, que possibilitou a realização da revisão bibliográfica e coleta de dados em Barcelona (Espanha); à Neurologista Dra. Carmen Terrón, pela sua cooperação com a seleção e o encaminhamento de pacientes; à Neuropsicóloga Christine Lesmes, pela transcrição das narrativas; à Sílvia Regina Brandão, pela atuação como juíza na análise das estratégias comunicativas; e à Eunice Leite Silva, pelas leituras e sugestões durante a elaboração do estudo. Esta investigação foi realizada como um dos estudos da tese de doutorado da primeira autora no Programa de Pós-Graduação em Psicologia do Desenvolvimento, sob a orientação da segunda autora e co-orientação do terceiro autor.

• Ash, S., Moore, P., Vesely, L., & Grossman, M. (2007). The decline of narrative discourse in Alzheimer's disease. Brain and Language, 108, 248-249.
• Asp, E., Xiaowei, S., & Rockwood, K. (2006). Self-referential tags in the discourse of people with Alzheimer's disease. Brain and Language, 97, 41-52.
• Bayles, K. (1984). Communication in dementia. In H. Utalowska (Ed.), The aging brain: Communication in the elderly (pp. 110-134). Boston: College-Hill.
• Blesa, R., Pujol, M., Aguilar, M., Santacruz, P., Bertran-Serra, I., Hernández, G., et al. (2001). Clinical validity of the "Mini-Mental State" for Spanish speaking communities. Neuropsychologia 39(11), 1150-1157.
• Brandão, L. (2005). Perfil discursivo e interativo de pessoas com doença de Alzheimer. Tese de Doutorado não-publicada, Programa de Pós-Graduação em Psicologia do Desenvolvimento, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS.
• Brandão, L., Parente, M. A., & Peña-Casanova, J. (2008). Turnos e atos de fala do interlocutor de pessoas com doença de Alzheimer. ReVEL 6(11). Retrieved from http://www.revel.inf.br/
• Crawford, J. R., & Garthwaite, P. H. (2002). Investigation on the single case in Neuropsychology: Confidence limits on the abnormality of test scores and test score differences. Neuropsychologia, 40, 1196-1208.
• Crawford, J. R., & Howell, M. (1998). Comparing an individual's test score against norms derived from small samples. The Clinical Neuropsychologist, 12, 482-486.
• De Renzi, E, & Faglioni, P. (1978). Normative data and screening power of a shortened version of the Token Test. Cortex, 14, 41-49.
• Duong, A., Tardif, A., & Ska, B. (2003). Discourse about discourse: What is it and how does it progress in Alzheimer's disease? Brain and Cognition, 53, 177-180.
• Feyereisen, P., Berrewaerts, J., & Hupet, M. (2007). Pragmatic skills in the early stages of Alzheimer's disease: An analysis by means of referential communication task. International Journal of Language and Communication Disorders, 42(1), 1-17.
• Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12, 189-198.
• Glosser, G., & Desser, T. (1990). Patterns of discourse production among neurological patients with fluent language disorders. Brain and Language, 40, 67-88.
• Green, N. L., & Davis, B. (2003). Dialogue generation in an assistive conversation skills training system for caregivers of persons with Alzheimer's disease. American Association for artificial intelligence. Retrieved from http://www.aaai.org
• Gudayol-Ferré, E. (2000). Normalización del Test de Pirámides y Palmeras en una población española. Unpublished master's thesis, Universitat Autónoma de Barcelona, España.
• Howard, D., & Patterson, K. (1992). The Pyramids and Palm Trees Test. Berkshire, UK: Thames Valley Test Company.
• Kaplan, E., Goodglass, H., & Weintraub, S. (2001). Boston Naming Test (2^nd ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
• Kopelman, M., Wilson, B., & Baddeley, A. (1990). The autobiographical memory interview: A new assessment of autobiographical and personal semantic memory in amnesic patients. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 11, 724-744.
• Laine, M., Laakso, M., Vuorinen, E., & Rinne, J. (1998). Coherence and informativeness of discourse in two dementia types. Journal of Neurolinguistics, 11(1/2), 79-87.
• Lecours, A. R., & Lhermitte, F. (1979). L'aphasie. Paris: Flammarion.
• MacDonald, M., Almor, A., Henderson, V., Kempler, D., & Andersen, E. (2001). Assessing working memory and language comprehension in Alzheimer's Disease. Brain and Language, 78, 17-42.
• Mansur, L., Carthery, T., Caramelli, P., & Nitrini, R. (2005). Linguagem e cognição na doença de Alzheimer. Psicologia: Reflexão e Crítica, 18(3), 300-307.
• Nespoulous, J. L. (1980). De deux comportaments verbaux de base: referential et modalizateur. De leur dissociation dans le discourse aphasique. Cahiers de Psychologie, 23, 195-210.
• Peña-Casanova, J. (1990). Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica Test Barcelona (Manual). Barcelona, España: Masson.
• Reisberg, B., Ferris, S. H., de León, M. J., & Crook, T. (1982). The global deterioration scale for assesment of primary degenerative dementia. American Journal of Psychiatry, 139, 1136-1139.
• Ripich, D. N., & Terrell, B. Y. (1988). Patterns of discourse cohesion and coherence in Alzheimer's disease. Journal of Speech and Hearing Disorders, 53, 8-15.
• Ripich, D., Vertes, D., Whitehouse, P., Fulton, S., & Ekelman, B. (1991). Turn-taking and speech act patterns in the discourse of senile dementia of the Alzheimer's type patients. Brain and Language, 40, 330-343.
• Tomoeda, C. K., Bayles, K. A., Trosset, M. W., Azuma, T., & McGeagh, A. (1996). Cross- sectional analysis of Alzheimer disease effects on oral discourse in a picture description task. Alzheimer's Disease and Related Disorders, 10, 204-215.
• van Dijk, T. A. (1996). A caminho de um modelo estratégico de processamento de discurso (J. A. Telles, Trad.). In I. V. Koch (Ed.), Cognição, discurso e interação (pp. 9-35). São Paulo, SP: Contexto. (Original publicado em 1983)
• van Dijk, T. (2003, June). Contextual knowledge management in discourse production Paper presented at the 13th Annual Meeting of the Society for Text and Discourse, Madrid, España.
• Wechsler, D. (1997). Wechsler Adult Intelligence Scale-Third Edition (WAIS-III) Administration and Scoring Manual. San Antonio, TX: The Psychological Corporation.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Set 2010
• Data do Fascículo
  2010

Histórico

• Revisado
  21 Nov 2008
• Recebido
  02 Set 2008
• Aceito
  16 Jan 2009