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Psicologia: Reflexão e Crítica

versión impresa ISSN 0102-7972

Psicol. Reflex. Crit. vol.24 no.3 Porto Alegre  2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-79722011000300011 

PSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO

 

Dor, autorregulação e temperamento em recém-nascidos pré-termo de alto risco

 

Pain, self-regulation and temperament in high risk preterm newborns

 

 

Vivian Caroline Klein; Cláudia Maria Gaspardo; Maria Beatriz Martins Linhares*

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil

 

 


RESUMO

Os recém-nascidos pré-termo são expostos a experiências dolorosas inevitáveis na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Apesar de sua imaturidade biológica, esses podem tanto perceber quanto reagir à dor. A exposição repetida à dor exerce impacto negativo no desenvolvimento e pode aumentar a vulnerabilidade dos bebês, dificultando os processos autorregulatórios. A reatividade biocomportamental à dor é um indicador de autorregulação e associa-se ao temperamento da criança. Esses bebês necessitam de estratégias farmacológicas e não farmacológicas para alívio da dor. Além disso, devem ter um contexto de interações sincrônicas com os pais, adaptadas às suas características de temperamento. Os profissionais de saúde podem atuar como suporte de regulação externa para esses bebês promovendo alívio da dor e prevenindo problemas de desenvolvimento.

Palavras-chave: Dor; Nascimento Prematuro; Reatividade-estabilidade; Temperamento.


ABSTRACT

High risk preterm newborns are exposed to unavoidable painful experiences in Neonatal Intensive Care Units. In spite of their biological immaturity, they are able to perceive and react to pain stimuli. Repetitive exposure to pain has a negative impact on the development and may increase the infant's vulnerability, affecting self-regulatory processes. Biobehavioral reactivity to pain is an indicator of self-regulation and it is associated to the child's temperament. Preterm infants need pharmacological and non-pharmacological strategies for pain relieving. Moreover, they need a context of synchronic interaction with their parents which must be adapted to their temperament characteristics. Health professionals may play an important role in supporting external regulation for those infants, promoting pain relief and preventing development problems.

Keywords: Pain; Premature Birth; Reactivity-stability; Temperament.


 

 

O Recém-Nascido Pré-Termo

O nascimento pré-termo (<37 semanas de idade gestacional), com peso abaixo de 1.500 gramas, é identificado como um fator de risco que ameaça a trajetória de desenvolvimento adaptativo da criança (Linhares, 2009; Minde, 2000). Na abordagem teórico-conceitual da Psicopatologia do Desenvolvimento (Luthar, Sawyer, & Brown, 2006), fatores de risco consistem em variáveis do indivíduo, do ambiente, ou resultantes da combinação entre ambos, que aumentam a probabilidade de o indivíduo apresentar problemas de desenvolvimento.

No Brasil, os últimos dados estatísticos disponíveis do Sistema Único de Saúde, referente ao ano-base de 2006, mostram um índice de 6,7% de nascimentos pré-termo (197.310 bebês) em um total de 2.944.928 bebês nascidos vivos (Ministério da Saúde, 2009). Avanços significativos têm sido realizados quanto aos índices de sobrevivência de neonatos pré-termo de alto risco, atingindo taxas bem sucedidas, em torno de 50 a 90% em neonatos de 24 a 28 semanas de idade gestacional (Lorenz, 2000).

A trajetória de desenvolvimento do bebê pré-termo fora da vida uterina inicia-se no contexto hospitalar de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) devido à necessidade de receber cuidados intensivos para sobreviver. O recém-nascido pré-termo apresenta-se imaturo, desorganizado e desintegrado em várias funções e sistemas do organismo relevantes para o seu desenvolvimento (Glass, 1999), ficando exposto a experiências atípicas de privação ou excesso de estímulos em um período sensível e ótimo para o crescimento cerebral rápido e diferenciação neuronal (Couperus & Nelson, 2006).

No período pós-natal, são freqüentes as enfermidades crônicas, as quais podem ocasionar hospitalizações prolongadas e repetidas. Embora a UTIN não faça mais parte do ambiente da criança, as repercussões da experiência da internação na UTIN para o bebê e sua família podem permanecer no contexto de desenvolvimento da criança, regulando as interações sociais entre mãe e criança (Klein & Linhares, 2006; Landry, Smith, Swank, & Miller-Loncar, 2000; Laucht, Esser, & Schmidt, 2002; Linhares, Martins, & Klein, 2004).

Estudos que focalizam as trajetórias de desenvolvimento de crianças que nasceram pré-termo e com muito baixo peso revelam que, quando comparadas às crianças nas-cidas a termo, aquelas são mais propensas a apresentar os seguintes problemas: atraso neuro-comportamental (Barbosa, Formiga, & Linhares, 2007), problemas cognitivos (Landry et al., 2000; Luu et al., 2009; Méio, Lopes, & Morsch, 2003; Wolke, Samara, Bracewell, & Marlow, 2008), dificuldades de linguagem (Luu et al., 2009; Wolke et al., 2008), problemas de desempenho escolar (Salt & Redshaw, 2006; Wolke et al., 2008) e dificuldades comportamentais (Minde, 2000; Samara, Marlow, & Wolke, 2008). Entre os processos desenvol-vimentais aos quais as crianças nascidas pré-termo encontram-se mais vulneráveis, destacam-se a autorre-gulação (Clark, Woodward, Horwood, & Moor, 2008; Feldman, 2009), a atenção (Luu et al., 2009) e a função executiva (Sun, Mohay, & O'Callaghan, 2008).

Apesar de as crianças nascidas pré-termo apresentarem maior probabilidade para exibir problemas de desenvolvimento, trajetórias desenvolvimentais adaptativas também podem ser desencadeadas. É possível identificar nessas trajetórias a presença de mecanismos de proteção, que consistem em variáveis que podem ser atributos disposicionais do indivíduo, aspectos do meio ambiente ou da interação entre esses que modificam os efeitos adversos dos fatores de risco desencadeando desfechos adaptativos (Luthar et al., 2006).

Dessa forma, indivíduos podem apresentar desenvolvimento psicológico adaptado apesar de terem sido expostos a experiências adversas que se constituiriam em riscos potenciais para o desencadeamento de graves sequelas. Essas trajetórias resultantes em desenvolvimento positivo na presença dos fatores de risco envolvem processos de resiliência. Esta consiste em um processo dinâmico por meio do qual as adaptações positivas podem ser alcançadas em contexto de adversidade (Luthar et al., 2006; Yunes & Zymanski, 2001). O conceito de resi-liência refere-se à combinação entre experiências adversas/negativas e desenvolvimento psicológico posterior positivo, apesar de experiências desta natureza. É considerado um conceito dinâmico, pois é inferido a partir do interjogo entre os fatores de risco e os mecanismos de proteção (Rutter, 2006). Luthar et al. (2006) destacam que a resiliência só pode ser alcançada e mantida por meio de relacionamentos fortes e sustentáveis com outras pessoas. Durante a infância, o relacionamento com os cuidadores primários afeta diversos atributos psicológicos emergentes e influencia o enfrentamento das principais tarefas evolutivas; o cumprimento dessas tarefas, por sua vez, afeta a probabilidade de sucesso no enfren-tamento das tarefas posteriores.

De acordo com a abordagem da Psicopatologia do Desenvolvimento, deve-se compreender as desordens de adaptação do indivíduo focalizando os intercâmbios probabilísticos entre dinâmicas de comportamento dos indivíduos e dos contextos ambientais, sem estabelecer predições deterministas, isomórficas e relações de causa-efeito (Rutter, 2006; Sameroff, 2009).

 

O Contexto Inicial do Desenvolvimentoe a Dor em Bebês Nascidos Pré-termo

Ao mesmo tempo em que o ambiente da UTIN constitui-se em cuidado especial e proteção para o bebê nascido pré-termo, também envolve múltiplos estímulos que provocam dor, estresse e desconforto, tanto para o bebê quanto para os seus familiares. A adversidade ambiental da UTIN para o bebê caracteriza-se por frequentes procedimentos médicos e manuseios invasivos e dolorosos, como por exemplo, repetidas punções do tipo arterial, venosa ou capilar para coleta de sangue, aspiração endotraqueal, intubação para ventilação mecânica e excesso de estimulação luminosa e sonora (Grunau, Holsti, & Peters, 2006). Além disso, a internação na UTIN leva o bebê a ter certas privações, como as restrições aos contatos físicos prazerosos de contato pele-a-pele com a mãe e de amamentação. O sistema sensório-motor é relevante para a organização hierárquica e integrada do bebê (Als et al., 2004). A exposição aos estímulos provenientes do ambiente extrauterino desencadeia respostas relacionadas aos processos de autorregulação fisiológica, que consiste em processos e funcionamentos do sistema nervoso parassimpático. Esses exercem papel na etiologia dos comportamentos regulatórios iniciais que sustentam vínculos sociais, como o estado de vigília e sono, a atividade motora e a emoção (Feldman, 2009). O controle do alerta fisiológico se integra aos processos de atenção (Calkins, 2009). Dessa forma, a organização comportamental dos estados de vigília e sono dos bebês constitui-se em um índice neurofisiológico predominante de maturidade do sistema nervoso central (Feldman, 2009; Glass, 1999).

A estimulação aversiva no desenvolvimento inicial do bebê torna-se sobremaneira preocupante, considerando-se que bebês prematuros, com menos de 32 semanas de idade gestacional, passam na UTIN a maior parte do tempo que corresponderia ao terceiro trimestre da gestação. Exatamente neste período em que ocorre acelerado desenvolvimento cerebral (Couperus & Nelson, 2006), o vulnerável sistema nervoso central do bebê está exposto à dor e ao estresse.

A experiência de dor é considerada uma das principais condições de estresse para os neonatos pré-termo durante sua internação na UTIN (Anand & Whit Hall, 2007; Grunau et al., 2006; Klein, 2009; Linhares, 2009). Neonatos com menos de 32 semanas de idade gestacional podem receber, como parte necessária ao seu tratamento médico para assegurar sua sobrevivência, aproximadamente seis procedimentos dolorosos por dia nas primeiras semanas de internação na UTIN, podendo chegar a 18 procedimentos dolorosos por dia (Gaspardo, Chimello, Cugler, Martinez, & Linhares, 2008).

Devido à coleta de sangue ser o procedimento doloroso mais frequentemente realizado na rotina da UTIN, os estudos na área de reações à dor de bebês pré-termo tem observado as reações dos bebês neste tipo de procedimento. O Grupo de Controle de Dor Neonatal destaca que a inabilidade de comunicar verbalmente ou não verbalmente a dor não pode negar a possibilidade de que um indivíduo esteja experimentando dor e, portanto, precise de tratamento apropriado para aliviá-la (Anand et al., 2006).

Os bebês inserem-se na categoria de indivíduos que apresentam limitações para expressar a dor que sentem. No entanto, os bebês exibem respostas bioquímicas, fisiológicas e comportamentais em reação a procedimentos dolorosos (Anand et al., 2006; Franck & Miakowski, 1997). Embora as vias transmissoras do estímulo dolo-roso não estejam ainda mielinizadas no feto durante o segundo e o terceiro trimestre de gestação, sendo completamente mielinizadas entre 30 a 37 semanas, as fibras nervosas são capazes de conduzir os estímulos dolorosos. A mielinização incompleta implica apenas veloci-dade de condução lenta no trajeto do sistema nervoso central. No entanto, no recém-nascido, o impulso nervoso percorre uma trajetória de curta distância, o que acaba compensando essa lentidão da transmissão do estímulo. Dessa forma, recém-nascidos prematuros já possuem capacidade neurológica suficiente para perceber a dor em nível cortical (Bartocci, Bergqvist, Lagercrantz, & Anand, 2006; Slater, Fitzgerald, & Meek, 2007).

Os bebês podem perceber a dor mais intensamente quando comparados a crianças mais velhas ou a adultos; isso se explica devido aos mecanismos de controle inibitório que são imaturos e tem limitações em sua sensibilidade para modular a experiência dolorosa. A imaturidade do sistema nervoso central do bebê pré-termo resulta, portanto, em dificuldades de enfrentamento de eventos de dor e estresse (Als et al., 2004).

Neonatos pré-termo, assim como fetos por volta de 18 a 20 semanas de idade gestacional, já apresentam reações fisiológicas e comportamentais à dor e ao estresse (Anand & Whit Hall, 2007; Van de Velde, Jani, De Buck, & Deprest, 2006). Anteriormente, havia a concepção de que a reação à dor em neonatos pré-termo eram respostas reflexas que ocorriam no nível do tronco cerebral. Nos últimos anos, estudos têm demonstrado que os neonatos pré-termo já apresentam as conexões neurais necessárias para experimentar os componentes afetivos da dor no nível cortical (Bartocci et al., 2006; Fitzgerald & Beggs, 2001; Slater et al., 2006).

Um aumento na concentração total de hemoglobina no córtex somatossensorial contra-lateral foi observado nesses bebês após um procedimento de punção, mas não após uma estimulação tátil não dolorosa, mesmo quando o estímulo sensorial era suficiente para produzir uma resposta motora reflexa (Slater et al., 2006). De acordo com Bartocci et al. (2006), neonatos de 28 a 36 semanas de idade gestacional apresentaram aumento na concentração de hemoglobina em ambos os hemisférios cerebrais e não apresentaram mudanças significativas na frequência cardíaca e na saturação de oxigênio durante a estimulação tátil. A informação nocioceptiva é transmi-tida ao córtex imaturo do neonato pré-termo e, dessa forma, tem potencial para influenciar níveis superiores do sistema nervoso central em desenvolvimento (Slater et al., 2007), assim como confirma a especificidade da resposta de dor no córtex imaturo.

Levando-se em conta que os procedimentos dolorosos são significativamente freqüentes no tratamento intensivo dos bebês prematuros, avaliar a reação à dor e intervir para minimizá-la são tarefas relevantes e necessárias na implementação de estratégias desenvolvimentais em UTIN (Anand et al., 2006; Gardner & Lubchenco, 1998). As mudanças na atividade facial, associadas aos estados comportamentais de vigília e sono e aos índices fisiológicos de frequência cardíaca e saturação de oxigênio, tem sido medidas utilizadas como indicadores de dor em bebês acima de 28 semanas de idade gestacional (Morison, Grunau, Oberlander, & Whitield, 2001). Essas reações para modulação dos estados de alerta fisiológicos e comportamentais fazem parte do processo de autorre-gulação primária (Calkins, 2009; Morison et al., 2001; Olson, Sameroff, Lunkenheimer, & Kerr, 2009).

A avaliação da dor em bebês deve ser preferencialmente multidimensional, utilizando tanto medidas fisiológicas quanto comportamentais e envolvendo diferentes parâ-metros, como recomendam Craig, Whitfield, Grunau, Linton e Hadjistavropoulos (1993). A escala unidimen-sional denominada Neonatal Facial Coding System ([NFCS], Grunau & Craig, 1987; Grunau, Oberlander, Holsti, & Whitfield, 1998) tem sido amplamente utilizada para a avaliação comportamental de dor em recém-nascidos. A atividade facial expressa frente a estímulos dolorosos mostrou correlação significativa com as respostas corticais hemodinâmicas em bebês nascidos pré-termo (Slater et al., 2007).

Estudos demonstram que as dores crônicas ou pós-cirúrgicas devem ser manejadas com agentes farmacoló-gicos, enquanto que as dores agudas podem ser manejadas com intervenções não-farmacológicas (Anand & Whit Hall, 2007). Entre as intervenções não farmacológicas, incluem-se o uso de substâncias adocicadas por via oral, do tipo sacarose (Gaspardo, Chimello, et al., 2008; Stevens et al., 2005), glicose (Chermont, 2008; Gradin & Schollin, 2005) e frutose (Akçam, 2004), a sucção não nutritiva (Stevens, Yamada, & Ohlsson, 2001), o contato pele-a-pele (Castral, Warnock, Leite, Haas, & Scochi, 2008; Chermont, 2008) e o Método Canguru (Johnston et al., 2009). As intervenções não-farmacológicas para o alívio de dor podem trazer grande benefício ao bebê hospitalizado e têm a sua eficácia comprovada, não apresentando riscos e tendo baixo custo operacional.

 

Consequências da Exposição Precoce à Dorpara o Desenvolvimento

Devido ao processo de maturação dos sistemas sen-soriais que ocorre no período neonatal, este consiste em uma "janela" temporal particularmente sensível para a plasticidade neuronal induzida pela experiência (Her-mann, Hohmeister, Demirakça, Zohsel, & Flor, 2006). A exposição repetida à dor e ao estresse na UTIN pode alterar o substrato neurológico associado com o proces-samento de dor e, assim, levar a mudanças no proces-samento somatossensorial da dor e a respostas neuro-comportamentais alteradas à dor (Simons & Tibboel, 2006; Van de Velde et al., 2006).

O fenômeno de repetição do estímulo nocivo pode levar a: (a) hiperalgesia, reposta exagerada a um estímulo que permanece mesmo após cessar o estímulo nocivo original (Taddio, Shah, Atenafu, & Katz, 2009); (b) alo-dínia, reações de dor quando manuseado sem estímulo doloroso (Chimello, Gaspardo, Cugler, Martinez, & Linhares, 2009; Goubet, Clifton, & Shah, 2001); (c) aprendizagem por associação de estímulos e antecipação de eventos dolorosos (Chimello et al., 2009; Gaspardo, Chimello, et al., 2008; Goubet et al., 2001).

Poucos são os estudos sobre o impacto das experiên-cias de dor do período neonatal no desenvolvimento de crianças nascidas pré-termo (Grunau et al., 2006). O estudo de Grunau et al. (2005) analisou a relação entre exposição à dor no período neonatal e reatividade e encontrou que, em neonatos de idade gestacional menor do que 28 semanas, maior exposição à dor foi significa-tivamente relacionada à menor reatividade facial à dor, assim como à menor nível de cortisol (hormônio marcador biológico de estresse) na 32ª semana de idade corrigida para prematuridade. No grupo de idade gestacional maior do que 28 semanas, maior gravidade clínica foi significantemente associada à menor frequência cardíaca. No grupo de menor idade gestacional, após controlar a gravidade clínica e a exposição à morfina, maior exposição à dor neonatal predisse menor nível de cortisol. Além disso, após controlar a gravidade clínica, maior número de procedimentos dolorosos após o nascimento predisse menor atividade facial em resposta à dor.

Em outro estudo, Grunau, Weinberg e Whitfield (2004) encontraram níveis significativamente mais altos de cor-tisol salivar aos oito meses de idade corrigida para a prematuridade antes e depois da apresentação de um estímulo visual novo no grupo de bebês com idade gestacional extremamente baixa (< 28 semanas) em comparação com os grupos de bebês de idade gestacional muito baixa (29-32 semanas) e de bebês a termo. Após controlar a gravidade neonatal e a quantidade de exposição à oxigenação artificial, verificou-se que os maiores níveis de cortisol durante a linha de base em bebês pré-termo aos oito meses foram associados com maior número de procedi-mentos dolorosos ocorridos no período neonatal. Esses achados demonstram que bebês que sofreram um maior número de procedimentos dolorosos foram mais propensos a apresentar maiores níveis de estresse antes mesmo da apresentação de um estímulo supostamente estressor.

 

Regulação, Temperamento e Reatividade à Dor no Desenvolvimento dos Recém-Nascidos Pré-termo

Para a melhor compreensão dos processos envolvidos no interjogo entre fatores de risco e mecanismos de proteção nas trajetórias de desenvolvimento de crianças vulneráveis, é importante se considerar os processos de autorregulação (Feldman, 2009; Sameroff, 2009). A autorregulação envolve processos que amadurecem ao longo do desenvolvimento de maneira contínua, especialmente nos primeiros seis anos de idade da criança, descrito por Olson et al. (2009) da seguinte forma: (a) homeostase fisiológica, que se refere à modulação dos estados fisiológicos de alerta, particularmente como reatividade emocional aos estímulos sensoriais, incluindo duração e intensidade do choro, tempo para se recuperar, capacidade para se acalmar e resposta de cortisol frente a estressores; (b) regulação emocional, que se refere à capacidade de ajustar respostas afetivas, de atenção e de comportamento motor voluntário de forma dirigida ao alcance de objetivos; (c) regulação do comportamento, que se refere a se tornar consciente das demandas sociais e ser capaz de ajustar comportamentos de acordo com essas demandas, devido ao amadure-cimento rápido das habilidades cognitivas e motoras; (d) regulação da atenção, que consiste no desenvolvimento do pensamento simbólico ou representacional e da memória, que é subjacente ao aumento da habilidade de adiar a gratificação imediata dos desejos e engajar-se em automonitoramento do comportamento, como conse-quência da informação que pode ser relembrada; (e) autorregulação, que consiste na capacidade de automoni-torar seu comportamento em resposta a diferentes demandas situacionais. Nesta fase, a criança aprende a adap-tar-se flexivelmente às situações que possuem diferentes padrões de conduta a elas associados. Emerge o comportamento de autorregulação de discurso internalizado e auto-orientado e estratégias para reduzir a frustração. Esse repertório de respostas de enfrentamento marca a emergência da verdadeira competência de autorregulação.

As capacidades autorregulatórias são fortemente influenciadas pela experiência de regulação oferecida pelos cuidadores da criança (Feldman, 2009; Sameroff, 2009). No início do desenvolvimento, a regulação humana se move de processos biológicos primários para processos psicológicos e sociais. O que começa como um processo de regulação da temperatura, fome e alerta, logo se torna a regulação da atenção, comportamento e interações sociais. Essas aquisições na autorregulação são fortemente influenciadas pela regulação do outro. Os pais mantém a criança aquecida, alimentada e acolhida quando esta chora. Os pares (crianças na mesma fase de desenvolvimento) oferecem à criança o conhecimento a respeito dos limites de seu comportamento social; os professores socializam a criança dentro do comportamento do grupo, assim como regulam a cognição em domínios de conhecimento socialmente construídos (Sameroff, 2009).

Dessa forma, o ambiente externo pode constituir-se em desencadeador de mecanismos de proteção no desen-volvimento de crianças nascidas pré-termo por meio de diferentes níveis de regulação externa, denominados micro, mini e macrorregulações, que encontram-se em constante interação e transação (Sameroff, 2009).

De acordo com a classificação proposta por Sameroff (2009), as microrregulações são interações momen-tâneas que ocorrem entre o indivíduo e os contextos. Ocorrem em um período de tempo muito curto, naturalmente, e são vividas com pouca consciência. São interações momentâneas entre a criança e o cuidador, descritas também como sincronia comportamental. A contribuição da criança para as microrregulações pode ser vista, por exemplo, nos efeitos do temperamento da criança na res-ponsividade materna. As microrregulações consideram o nível individual onde diferenças individuais no temperamento interagem com o comportamento dos cuidadores para produzir uma variedade de relações pais-criança adaptativas e desadaptativas.

No nível das microrregulações, Adam, Gunnar e Tanaka (2004) destacam alguns aspectos da interação pais-criança que atuam como reguladores externos, tais como: (a) a sensibilidade/responsividade calorosa dos pais, que consiste na composição do grau de sensibilidade em que estes respondem às pistas da criança, incluindo a prontidão e adequação de reações, aceitação dos interesses da criança, afeição física, afeto positivo e tom de voz; (b) aceitação calorosa, que se relaciona, no início do desenvolvimento, à afeição física, intimidade, ritmo apropriado e tom de voz positivo, e, em idades posteriores, também inclui uso freqüente de elogios, encorajamento e evitação de comentários negativos para com a criança; (c) responsividade/flexibilidade, que se relaciona, no início do desenvolvimento, à prontidão e adequação de respostas, demonstração de sensibilidade e contingência às pistas da criança e aceitação das necessidades e interesses desta, e, em idades posteriores, também inclui a sustentação materna às explorações da criança e à sua necessidade de independência (Landry et al., 2000); (d) qualidade das direções, definida como a extensão na qual os pais promovem orientação efetiva para a criança sem resolver o problema para ela, fornecendo a esta um senso de controle do mesmo.

Em um nível mais amplo do que as microrregulações, as minirregulações referem-se às atividades dos cuida-dores que ocorrem no dia-a-dia, como vestir, alimentar, educar, que variam entre os pais, as famílias e as culturas. As minirregulações operam em um período de tempo mais longo do que as microrregulações. A contribuição da criança para as minirregulações pode ser vista quando os comportamentos do cuidador são reestruturados para atender as demandas específicas da criança, como, por exemplo, demandas de saúde (Sameroff, 2009).

As macrorregulações, por sua vez, são seqüências de marcos no tempo, nos quais o ambiente é reestruturado para proporcionar diferentes experiências para a criança e proporcionam grandes mudanças. Acontecem após intervalos de meses ou anos e variam de cultura para cultura, como a entrada da criança na escola. Os códigos das macrorregulações oferecem a base para a socia-lização em cada cultura (Sameroff, 2009).

Considerando que o desenvolvimento de aspectos de regulação mais sofisticados e adaptativos pode ser influen-ciado pelo temperamento da criança em fases iniciais do desenvolvimento (Derryberry & Rothbart, 2001), torna-se importante compreender o temperamento de crianças nascidas pré-termo.

Há evidências acerca da relação entre reatividade do feto (Dipietro, Ghera, & Costigan, 2008; Dipietro, Hodgson, Costigan, & Johnson, 1996; Werner et al., 2007) e do bebê (Gunnar, Porter, Wolf, Rigatuso, & Larson, 1995) e o temperamento em fases posteriores do desenvolvimento. Maior reatividade do feto no terceiro trimestre de gestação foi preditora de maior reatividade motora em resposta a estímulos novos, maior reatividade negativa (Werner et al., 2007), irritabilidade (Dipietro et al., 2008) e choro (Dipietro et al., 1996) na infância. Estes achados enfatizam a tendência constitucional da reatividade inicial e a sua relação com o temperamento.

Tradicionalmente, o temperamento é concebido como diferenças individuais estáveis com forte base genética e neurobiológica (Fox, Henderson, Rubin, Calkins, & Schmidt, 2001). O conceito de temperamento tem sido integrado crescentemente ao conceito de personalidade. De acordo com Rothbart e Putnam (2002), as diferenças individuais do temperamento constituem a expressão mais precoce da personalidade e o substrato preservado evolutivamente a partir do qual esta se desenvolve. O temperamento representa o substrato afetivo, de ativação e de atenção da personalidade (Rothbart & Bates, 2006). Além das disposições temperamentais, a personalidade inclui muitas outras características, tais como auto-conceito, percepção a respeito das outras pessoas, valores pessoais, morais, expectativas, defesas, estratégias de enfrentamento, habilidades, atitudes e crenças. Os traços de temperamento apresentam consistência entre situações e estabilidade ao longo do tempo, mas são limitados aos processos básicos de reatividade e autorregulação e não incluem conteúdos específicos de pensamento ou o uso de defesas, como no caso da personalidade (Rothbart & Bates, 2006). Esta consiste nos padrões de pensamento e comportamento que apresentam consistência entre situações e estabilidade ao longo do tempo, afetando a adaptação individual ao mundo interno e ao ambiente social (Rothbart, Ellis, & Posner, 2004).

De acordo com a abordagem psicobiológica proposta por Rothbart (Rothbart, 1981; Rothbart & Bates, 2006), o temperamento é entendido como diferenças individuais com base constitucional na reatividade e autorregulação, que são influenciadas ao longo do tempo pela heredita-riedade e pela experiência. Reatividade é entendida como características da responsividade individual a mudanças de estimulação externa ou interna apresentada em diversos níveis (comportamental, autonômico, neuroendó-crino) e por meio de parâmetros de latência, tempo de aumento, intensidade máxima e tempo de recuperação da reação. A reatividade pode se referir tanto a dimensões mais gerais do comportamento, como reatividade emocional negativa, quanto a reações fisiológicas mais específicas, como a reatividade cardíaca (Rothbart et al., 2004). A reatividade emocional também inclui tendências de ação, de forma que o medo pode produzir imobilidade, ataque e/ou inibição e a afetividade positiva predispõe à aproximação (Rothbart & Bates, 2006). Os processos de autorregulação têm a função de modular a reatividade comportamental e emocional a fontes de estimulação positiva ou negativa, incluindo comportamentos de aproximação ou retraimento, controle inibitório e controle de atenção.

O temperamento da criança pode ser mensurado por meio de auto-relato (com crianças acima de sete anos de idade), relato dos pais e por meio de observação sistemática em situações estruturadas de laboratório, focalizando o comportamento observado assim como correlatos fisiológicos deste comportamento (Klein, Putnam, & Linhares, 2009; Rothbart, & Bates, 2006), como por exemplo frequência cardíaca e nível de cortisol salivar.

Evidências empíricas demonstram que tanto padrões de reatividade podem predizer padrões de temperamento em idades posteriores, quanto padrões de temperamento podem predizer padrões de reatividade posteriormente. Desta maneira, a reatividade à dor envolve aspectos bá-sicos do temperamento (Klein & Linhares, 2007). Em neonatos a termo, Gunnar et al. (1995) identificaram que maior reatividade fisiológica e comportamental em resposta ao estímulo doloroso foi relacionada a tempe-ramento, com menos angústia frente a limitações aos seis meses de idade cronológica. Em crianças nascidas a termo, o temperamento "não ajustado", indicativo de humor negativo, retraimento e comportamento pouco adaptável, e a experiência prévia de dor foram preditores de reatividade à dor durante uma situação de vacinação aos cinco anos de idade (Rocha, Prkachin, Beaumont, Hardy, & Zumbo, 2003). O temperamento "não ajustado" da criança e a maior reatividade à dor foram preditores de queixas somáticas nas crianças aos sete anos de idade (Rocha & Prkachin, 2007).

Em crianças nascidas pré-termo, Klein, Gaspardo, Martinez, Grunau e Linhares (2009) identificaram que maior reatividade biocomportamental à dor e menor regulação nos primeiros dez dias de idade cronológica foram preditores de temperamento com alto afeto nega-tivo e extroversão, na fase dos três primeiros anos de idade cronológica (18-35 meses), após controlar a quantidade de exposição à dor e a gravidade clínica neonatal. O estudo de Klein (2009) demonstrou que, em crianças nascidas pré-termo, maior reatividade fisiológica ao estresse, antes do procedimento doloroso nos primeiros dez dias de idade cronológica, foi preditora de temperamento com maior nível de desconforto na idade pré-escolar (37-57 meses). Dessa maneira, os resultados desses dois estudos indicam que os recursos individuais de autorregulação fisiológica e comportamental do neonato pré-termo tiveram maior peso na explicação das variações no temperamento posterior do que o número de procedimentos dolorosos ao qual o neonato foi submetido. Esses achados contribuíram para elucidar que, em relação ao temperamento, não é a quantidade de exposição a estímulos dolorosos que apresenta efeito sobre os processos de temperamento, mas sim, a maneira com que os neonatos fisiologicamente imaturos reagem e se regulam frente a esses estímulos.

O temperamento de um grupo de crianças nascidas pré-termo na fase dos três primeiros anos, comparado com um grupo de crianças nascidas a termo, foi objeto do estudo de Klein (2009). Nessa fase, crianças nascidas pré-termo apresentaram temperamento com mais inquie-tação e movimentos repetidos de motricidade fina, mais sensibilidade sensorial, mais prazer relacionado com situações com alta intensidade de estímulos e menos prazer em aconchegar-se ao cuidador do que crianças nascidas a termo. As diferenças individuais nos processos de regulação nos níveis fisiológico e comportamental influenciam a formação da personalidade e o comportamento ajustado durante a primeira infância, quando a autorregulação emocional e comportamental se torna a base para a adaptação bem sucedida (Calkins, 2009). Dessa forma, é importante compreender o desenvolvi-mento da criança pré-termo no contexto da autorregulação e da regulação externa, considerando as características individuais de temperamento.

 

Implicações Práticas para o Desenvolvimento da Criança

A imaturidade dos sistemas do organismo do neonato pré-termo constitui-se uma vulnerabilidade inicial para dificuldades nos processos regulatórios nesse período. Além disso, a exposição à dor e estresse de forma repetida e por um longo período de tempo pode acentuar essas dificuldades. A intervenção preventiva para problemas de desenvolvimento nessa população tem espaço desde as primeiras experiências de autorregulação do bebê a partir de seu nascimento, no nível das microrregulações (Sameroff, 2009). Os profissionais da equipe de saúde no contexto da UTIN assumem o papel de cuidador primário do neonato pré-termo, podendo modular as respostas dos neonatos no nível comportamental, emocional, neuroendocrinológico e parassimpático. Esta modulação da autorregulação do neonato por parte dos profissionais da equipe de saúde pode ocorrer por meio do uso de estratégias de alívio de dor e estresse, como, por exemplo, a administração de substâncias adocicadas como a sacarose (Gaspardo, Myiase, Chimello, Martinez, & Linhares, 2008) e o contato pele-a-pele com a mãe (Castral et al., 2008). Essas estratégias promovem a redução da reatividade biocomportamental do neonato e podem ser um exemplo de provisão, por parte do am-biente, de reguladores escondidos (hidden regulators), os quais, em uma situação de nascimento a termo e sem problemas de saúde, são providos pelo cuidador primário, especialmente a mãe (Calkins, 2009). Os reguladores escondidos operam em múltiplos níveis sensoriais (olfa-tivo, tátil e oral) e podem influenciar múltiplos níveis de funcionamento comportamental e fisiológico no bebê. Oportunidades para diferenças individuais no desen-volvimento da regulação da emoção podem emergir de diferentes condições de cuidado que oferecem maior ou menor regulação psicobiológica para o bebê (Calkins, 2009).

Considerando que a definição de temperamento afirma que este pode ser influenciado pela hereditariedade, maturação e experiência (Derryberry & Rothbart, 2001), é importante salientar que os pais são uma variável importante no desenvolvimento do temperamento. No nível das minirregulações (Sameroff, 2009), a intervenção preventiva assume um papel em orientar os pais a respeito de como identificar e modular os padrões de autorregulação do bebê, de modo a promover interações sincrônicas pais-criança, especialmente até a idade pré-escolar.

Após a alta do hospital, os pais e os familiares assumem a função de reguladores externos primários da reatividade biocomportamental do bebê pré-termo. Torna-se relevante o acompanhamento do desenvolvimento de crianças nascidas pré-termo em seus diferentes marcos desenvolvimentais por profissionais especializados em Psicologia Pediátrica, conforme recomendado por Linhares, Carvalho, Correia, Gaspardo e Padovani (2006). No programa de follow-up, devem-se identificar as carac-terísticas de autorregulação, temperamento e comportamento da criança; dessa forma, é possível orientar os pais e ajudá-los a compreender essas diferenças individuais e dar suporte para que eles aprendam a manejá-las.

Orientações sistematizadas dirigidas aos pais, a fim de promover percepções mais realísticas em relação aos processos de autorregulação e ao temperamento da criança, podem aumentar a sensibilidade e a responsividade dos pais durante a interação, promovendo a autorregulação da criança nascida pré-termo. Com este enfoque, as orientações assumem um caráter de intervenção preventiva, permitindo evitar a ocorrência de problemas de comportamento ao longo do desenvolvimento e, consequentemente, protegendo a saúde mental dessas crianças em risco.

 

Considerações Finais

Conclui-se que: (a) os neonatos pré-termo sentem dor; (b) a dor pode ser avaliada; (c) a dor neonatal exerce impacto negativo no desenvolvimento; (d) o mecanismo de reatividade-regulação do organismo pode ser afetado ao longo do desenvolvimento; (e) o temperamento da criança vulnerável pode agravar ou proteger o seu desenvolvimento; (f) existem intervenções eficazes para prevenção e alívio da dor e estresse, a fim de corregular o bebê imaturo e vulnerável; (g) programas de prevenção devem incluir a orientação de pais sobre como promover a regu-lação da criança nascida pré-termo por meio das interações sociais, caracterizadas por responsividade, calorosidade e sensibilidade parental.

 

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Recebido: 11/02/2010
1ª revisão: 06/05/2010
Aceite final: 16/06/2010

 

 

* Endereço para correspondência: Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Laboratório de Pesquisa em Prevenção de Problemas de Desenvolvimento e Comportamento da Criança, salas 52/ 53, Avenida Tenente Catão Roxo, 2650, Prédio da Saúde Mental, Campus Monte Alegre, Ribeirão Preto, SP, Brasil, CEP 14049-900. Tel.: +55- 16- 3602-4610 / 3637-2702; Fax: +55- 16-3602-4607/ 3602-4504. E-mail: linhares@fmrp.usp.br
Agradecimentos: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).