Efeitos da dieta proteica na cicatrização de fraturas distais de fêmur imobilizadas com pinos intramedulares em cão

Diet's efects on bone healing of femur distal fracture imobilized with internal pins in dogs

8 – ARTIGO ORIGINAL

EFEITOS DA DIETA PROTEICA NA CICATRIZAÇÃO DE FRATURAS DISTAIS DE FÊMUR IMOBILIZADAS COM PINOS INTRAMEDULARES EM CÃO.¹

Iandara Silva Silveira²

Alceu Gaspar Raiser ³

Alexandre da Silva Polydoro ⁴

Murilo Nogueira dos Santos ⁵

SILVEIRA, I. S.; RAISER, A. G.; POLYDORO, A. S.; SANTOS, M. N.- Efeitos da dieta proteica na cicatrização de fraturas distais de fêmur imobilizadas com pinos intramedulares em cães. Acta Cir. Bras., 12(3):178-81, 1997.

RESUMO: No presente experimento vinte cães sem raça definida, pesando em média 6kg, com idade variando entre 4 e 12 anos, vindos do Biotério Central da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), foram distribuidos em dois grupos com 10 animais, cada grupo dividido em dois subgrupos com 5 cães, denominados 1A, 1B, 2A e 2B. Os animais do grupo 1 receberam tratamento por 90 dias, e os do grupo 2 por 60 dias após a cirurgia. O subgrupo A correspondem a tratamento com ração crescimento contendo 27% de proteina bruta e o subgrupo B ração manutenção com 21% de proteina bruta. Todos os cães sofreram fratura distal de fêmur, experimental, reduzidas com dois pinos intramedulares, introduzidos através da superfície articular da tróclea. Os cães ficaram confinados em canis individuais até a remoção dos pontos e em canis comuns para no máximo 5 cães até o término do experimento. Foi feita avaliação clínica, radiográfica e histológica da evolução da cicatrização óssea a qual demonstrou que o tratamento com ração com maior teor de proteina proporcionou melhor regeneração e que a técnica de osteossíntese utilizada manteve estabilidade na linha de fratura.

DESCRITORES: Cicatrização óssea, nutrição, cirurgia ortopédica

INTRODUÇÃO

As fraturas distais de fêmur são mais comuns, particularmente em cães jovens. O tratamento deve ser feito de forma que a redução seja anatômica ou no máximo com o segmento distal ligeiramente em posição cranial. A fixação deve ser rígida e proporcionar liberdade de movimentos ao cão durante o período de convalescença. Os métodos sugeridos para o tratamento incluem o uso de dois ou mais pinos intramedulares ou astes de Rush (BRINKER, PIERMATEI e FLO, 1986).

A consolidação de fraturas é um processo cicatricial e que pode sofrer com fatores que inflenciem diretamente, como a deficiência protéica, onde provas clínicas e experimentais demonstraram que a cicatrização de feridas está diminuida nestes casos. A falta de proteina ocasiona um aumento da fase fundamental da cicatrização, redução da atividade e do número de fibroblastos, retarda a manutenção do colágeno, diminui a resistencia da ferida e aumenta a frequência das não uniões cicatriciais (ARCHIBALD, 1976).

Segundo PIERMATEI (1990), é mais importante um aporte protéico que a preocupação com a reposição do cálcio. Justifica-se histológicamente porque, segundo BANKS (1992), o mecanismo de crescimento do tecido ósseo é aposicional, sempre presente nos processos de reparação de fraturas nos organismos jóvens e adultos, o que necessita de um alto requerimento de células fontes.

As células ósseas encontram-se incluídas em uma substância gelatinosa, chamada matriz óssea que se tornará mineralizada. Na matriz óssea, formada por componentes orgânicos e inorgânicos existem várias proteinas , inclusive aquelas com alta capacidade de ligação ao cálcio e que contribuem com o processo de mineralização do osso.

As células contidas no osso são os osteócitos que mantêm a vida e estrutura do osso, os osteoblastos, que estão presentes nos locais de nova formação óssea, produção de matriz e por último a mineralização, e os osteclastos que são as células gigantes multinucleadas vistas nos locais de reabsorção óssea. Os produtos da osteoclasia podem ser usados para a síntese e/ou mineralização do novo osso (WHITTICK, 1974). A formação de matriz extracelular, macromoléculas específicas de fosfoproteinas e complexos cálcio-fosfolipídeos-fosfato, podem servir para iniciar a deposição mineral (SLATTER, 1985).

Segundo KOLB (1987), para os animais em fase de recuperação, especialmente após fraturas ósseas e intervenções cirúrgicas, é de grande importância para a regeneração tecidual uma oferta de proteinas de alto valor biológico.

As necessidade diárias, assim como a quantidade de alimentos ingeridos devem suprir a energia e nutrientes suficientes para manter o animal saudável. Em geral não é absolutamente necessária a ingestão desses nutrientes e energia, pois os animais são capazes de armazenar algum excesso nos tecidos corporais. Também não são necessárias quantidades extras de minerais e suplementos vitamínicos, desde que as exigências sejam supridas e, para isso tem-se alimentos balanceados, especialmente para cães, em cada fase de vida e condições em que se apresentam (EDNEY, 1987).

A linha de fratura deve ser estável durante o processo de cicatrização, assim é proposta uma técnica de osteossíntese de fraturas distais de fêmur com a colocação de dois pinos intramedulares através das superfícies articulares da tróclea. Desta forma, os objetivos deste trabalho são, além de testar uma técnica para redução de fraturas distais de fêmur, comprovar que a alimentação balanceada, ração com teor mais elevaddo de proteina bruta, é suficiente e oferece melhores condições para a cicatrização óssea.

MÉTODO

Neste estudo foram utilizados 20 cães (Cannis familiaris) sem raça definida, adultos, pesando entre 5 a 7 Kg, provenientes do Biotério Central da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM).

O experimento foi realizado no Hospital Veterinário da UFSM, e os cães mantidos em baias individuais de 30cm X 50cm até a retirada dos pontos quando foram transferidos para canis coletivos de 2m X 2m (5 cães).

Após uma semana de adaptação ao ambiente e alimentação, foram distribuidos aleatóriamente em dois grupos de 10 animais e cada grupo dividido em 2 subgrupos, denominados 1A, 1B, 2A e 2B. Os animais do grupo 1 receberam tratamento por 90 dias após a cirurgia, os do grupo 2 por 60 dias, sendo que o subgrupo A recebeu ração do tipo crescimento contendo 27% de proteina bruta e o B, ração do tipo manutenção com 21% de PB.

O período pré-operatório constou de pré-anestesia com Acepromazina (0,2 mg/kg) mais Citrato de Fentanil (0,05 mg/kg) combinados na mesma seringa por via IM. Após tiveram o membro posterior depilado e, assim, cada cão foi encaminhado ao bloco cirúrgico.

Após indução anestésica com Tiopental Sódico na dose de 10 mg/kg e mantido em plano anestésico com Halotano em sistema de ventilação semi-aberto, não reinalatório, sob técnica asséptica foi iniciado o ato operatório. Foi feita incisão de 6cm desde o terço distal do fêmur até a extremidade proximal da tíbia, na face dorso-lateral da articulação do joelho. Após o acesso à articulação, a patela foi luxada medialmente para localização do terço distal do fêmur para osteotomia com osteótomo e martelo. A fratura foi reduzida com a colocação de dois pinos de Steinmann introduzidos através da superfície articular da tróclea no canal medular. Reduzida a luxação da patela, foi feita irrigação da área operatória com solução salina a 0,9% morna. Os planos cirúrgicos foram suturados com pontos isolados de Sultan e sutura contínua simples com fio de poliamida 0,20.No pós-operatório imediato, os cães receberam Flunixim Meglumine na dose de 1mg/kg a cada 24 horas durante três dias.

Um exame radiológico foi feito no dia da cirurgia e outro no término do tempo previsto para cada grupo. Os cães foram exercitados diariamente (passeio). A alimentação e o alojamento foi feito conforme pré-estabelecido.

Após o término de tempo de cada grupo, os cães foram submetidos a eutanásia e encaminhados ao setor de patologia do Hospital Veterinário da UFSM.

Na necrópsia foi colhido o fêmur de cada canino, sendo fixado em formol neutro a 10% para estudo histológico. Após fixação, o fêmur foi descalcificado em solução aquosa de ácido fórmico a 10%, tamponada com citrato de sódio para pH4,5, por três dias e, após lavado em água corrente por 24 horas e clivado. Fragmentos da epífise distal foram incluidos em parafina, cortados a 5 micrômetros e corados pela hematoxilina e eosina (H-E).

RESULTADOS

Nos exames radiológicos feitos no pós-operatório imediato, pode-se obsevar que as fraturas ficaram bem alinhadas. Os exames radiológicos do grupo 1A (90 dias de evolução) apresentaram reação cicatricial intensa, tanto óssea quanto nos tecidos moles. A camada cortical foi bem evidenciada na maioria dos cães deste grupo. Havia imagem de consolidação da fratura em três cães e imperfeita em dois cães. Todos os cães deste grupo apresentaram estabilidade da linha de fratura. No grupo 2A, a reação cicatricial era intensa e foi possível evidenciar as camadas cortical e medular. As fraturas estavam consolidadas e a linha de fratura estável.

O grupo 1B apresentou imagens de reação periostal acentuada com consolidação e estabilidade da linha de fratura, não sendo possível evidenciar as camadas cortical e medular e consolidação da fratura em dois cães. No grupo 2B teve-se em dois cães reação discreta e não havia sinais de consolidação da fratura. Na maioria dos cães, havia estabilidade na linha de fratura.

Nos resultados histológicos, dos cães do grupo 1A, um apresentou osso sem sinais de cicatrização, e os outros apresentaram tecido ósseo esponjoso, cartilaginoso, fibrocartilaginoso e ósseo compacto. Os cães do grupo 2A apresentaram tecido ósseo esponjoso e tecido ósseo compacto unindo as extremidades ósseas. A camada cortical e o canal medular estavam bem definidos . Os cães do grupo 1A e 2A apresentaram atividade osteoclástica intensa. Os cães dos grupos 1B e 2B apresentaram atividades osteoblástica de menor intensidade, sendo que os cães do grupo 2B apresentaram osteoclasia mínima, mas todos os animais dos grupos 1B e 2B estavam com as extremidades da fratura unidas por tecido conjuntivo.

DISCUSSÃO

Considerando que a abordagem lateral do terço distal do fêmur e articulação do joelho é relativamente simples, o tempo operatório não ultrapassou trinta minutos, incluindo a preparação e a redução da fratura. Assim, além de seguir as orientações de PIERMATEI e GREELEY (1988), de fazer a abordagem lateral e operar rapidamente, procurou-se efetuar um ato operatório sem traumas, sendo que estes procedimentos refletiram em recuperação precoce e deambulação pós-cirúrgica.

Deve-se considerar ainda que o uso de um analgésico e anti-inflamatório potente, associado a adequada estabilização da fratura são fatores que contribuiram para que os animais sustentassem o apoio precocemente. Isto tem como vantagem evitar a atrofia muscular que é uma das causas de união retardada (BOJRAB, 1981).

A técnica de imobilização com dois pinos introduzidos apartir a tróclea é uma variação da técnica descrita por BOJRAB (1986) e que possui as mesmas vantagens de estabilização prevenindo o envergamento e a rotação, o que nem sempre é possível com a utilização de apenas um pino intramedular, conforme comprovaram BELKOFF, MILLIS e PROBST (1993).

Embora o método utilizado neste experimento tenha invadido a articulação do joelho, não houve comprometimento do mesmo. Como os pinos são sepultados a técnica tem como vantagem de evitar uma segunda intervenção para remoção dos implantes. Os resultados obtidos, em que os animais recuperaram rapidamente a deambulação, indicam que a técnica utilizada atende a premissa de que o melhor método é aquele que permite a recuperação da fratura rapidamente, conforme citaram ARCHIBALD (1974), BOJRAB (1986) e PIERMATEI e GREELEY (1988).

O estudo radiológico demonstra que a utilização de dois pinos flexíveis permite excelente imobilização das fraturas distais de fêmur transversas, mas podem requerer o uso de circlagem como método auxiliar nas do tipo oblíquas ou múltiplas.

A alimentação oferecida atendeu às indicações de KOLB (1987), o qual cita que pacientes de cirurgia necessitam de proteina na alimentação e de BANKS (1992) que enfatiza a importância da proteina na formação da matriz óssea.

Os animais utilizados neste experimento não apresentaram variação no processo cicatricial em relação à idade. Animais mais velhos apresentaram regeneração semelhante às dos mais novos. Assim parece que a influência da idade no processo de regeneração óssea não é tão significativa entre cães adultos de diferentes idades quando o suprimento alimentar for adequado.

Tanto a análise radiográfica quanto o estudo histopatológico revelaram que a alimentação com maior nível protéico ofereceu melhor qualidade cicatricial, embora a ração de manutensão também tenha dado condições de cicatização. Deve-se considerar que todo processo cicatricial fundamentalmente depende da proteina, o que é oferecido pelos dois tipos de ração utilizadas. Parece, no entanto, que a oferta de um teor proteico mais elevado (ração crescimento) seja mais eficiente na manutenção do balanço nitrogenado positivo, um fator importante a ser mantido no pós-operatório, segundo BETTS e CRANE (1988) e JEEVANADANN (1993).

Considerando que as rações utilizadas apresentaram componentes minerais e vitamínicos balanceados, discute-se a suplementação com preparados farmacológicos à base de cálcio e vitaminas, em animais portadores de fraturas traumáticas, procedimento muito comum na rotina clínica. Considera-se que as rações de boa qualidade suprem as necessidades proteicas, citadas por PIERMATEI (1990) e TKATCH, RAPIN e RIZZOLI (1992), minerais, citadas por BANKS (1992), e vitamínicas, relatadas por WHITTICK (1974).

A observação de uma atividade mais acentuada de osteoclastos e osteoblastos nos animais dos grupos 1A e 2A, sugere um processo de regeneração mais adiantado que nos grupos 1B e 2B, o que está de acordo com TKATCH, RAPIN e RIZZOLI (1992), que obtiveram cicatrização mais rápida de fraturas em humanos recebendo alimentação com maior teor proteico.

CONCLUSÕES

Diante dos resultados obtidos neste experimento, conclui-se que em cães a técnica de introdução e sepultamento de dois pinos de Steinmann ou arames de Kirchner, através da tróclea, oferecem estabilização adequada às fraturas transversas do terço distal do fêmur, sem causar alterações aparentes à articulação. Pode, no entanto, ocorrer migração do implante prejudicando a deambulação. E em fraturas traumáticas, uma vez imobilizadas, cicatrizam adequadamente se o paciente for alimentado com ração balanceada com 21% de proteina bruta, mas ocorrerá regeneração mais precoce se a ração contiver 27% de proteina bruta ou mais.

SILVEIRA, I. S.; RAISER, A.G.; POLYDORO, A.; SANTOS, M.N.- Diet's efects on bone healing of femur distal fracture imobilized with internal pins in dogs. Acta Cir. Bras., 12(3):178-81, 1997.

SUMMARY: Twenty mongrel dogs were used in this experiment with 6 kg in average, with age among 4 and 12 years old, from Universidade Federal de Santa Maria Central Biotery. They were divided in two groups of 10 animals, and each group subdivided in two subgroups (1A, 1B, 2A and 2B). In group 1 the animals received treatment along 90 days and the group 2 along 60 days after surgery. The subgroup A corresponded a treatment with growth ration with 27% of gross protein and the subgroup B with 21% of gross protein. All dogs suffered experimental fracture in the left femur in its distal portion. The fractures were reduced with two internal pins, inserted trough the troclear joint surface. The dogs were confined in individual cages until the suture removal and in colletive cages each 5 animals until the end of the experiment. The evolution of bone healing was clinical, radiological and histologiacally evalueted, and was demonstred that the treatment with growth ration proporcioned better healing conditions and that the osteosynthesis tecnic that was used cold to maintain the fracture line in stability.

HEADINGS: Bone healing, orthopedic surgery, nutrition.

Endereço para correspondência :

Dra. Iandara Silva Silveira

Rua dos Álamos 198, bairro Cidade Jardim, Campo

Grande, Mato Grosso do Sul, CEP.: 79040-700.

Fone/Fax: [phone]

Fone residencial: [phone]

Data do recebimento: 07.04.97

Data da revisão: 14.05.97

Data da aprovação: 11.06.97

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1. Trabalho apresentado ao curso de Pós-Graduação em Medicina Veterinária - Área de concentração em cirurgia, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS, para obtenção do grau de Mestre em Medicina Veterinária.

. Trabalho apresentado ao curso de Pós-Graduação em Medicina Veterinária - Área de concentração em cirurgia, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS, para obtenção do grau de Mestre em Medicina Veterinária.

2. Professora Adjunto I do Departamento de Medicina Veterinária da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e Região do Pantanal (UNIDERP) - Campo Grande - MS.

3. Professor titular do Depatamento de Clínica de Pequenos Animais da Universidade Federal de Santa Maria - RS

4. Professor da Universidade Luterrana do Brasil - Canoas, RS

5. Professor aposentado do Departamento de Patologia da UFSM, RS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jun 2001
• Data do Fascículo
  Set 1997

Histórico

• Aceito
  11 Jun 1997
• Recebido
  07 Abr 1997
• Revisado
  14 Maio 1997