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Acta Cirurgica Brasileira

Print version ISSN 0102-8650On-line version ISSN 1678-2674

Acta Cir. Bras. vol.12 no.3 São Paulo July/Aug./Sept. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86501997000300012 

12 – ARTIGO ORIGINAL

ESTUDO ANATÔMICO DAS VIAS BILÍFERAS EXTRA-HEPÁTICAS NO SUÍNO. COMPARAÇÃO ENTRE A DISSECÇÃO CONVENCIONAL E POR VIDEOLAPAROSCOPIA.1

 

José Renan Escalante Hurtado2
Saul Goldenberg3
Neil Ferreira Novo4
Yara Juliano4
Rodrigo Dornfeld Escalante5

 

 

ESCALANTE HURTADO, J. R.; GOLDENBERG, S.; NOVO, N. F.; JULIANO, Y.; ESCALANTE, R. D. — Estudo anatômico das vias bilíferas extra-hepáticas no suíno. Comparação entre a dissecção convencional e por videolaparascopia. Acta Cir. Bras.,12(3):198-205, 1997.

RESUMO: Estudou-se no presente trabalho, através de dissecção de peças anatômicas constituidas de fígado e duodeno, a morfologia das vias bilíferas do suíno. Os animais foram separados em dois grupos iguais, sendo que o primeiro foi submetido a colecistectomia videolaparoscópica. O segundo grupo era constituído de suínos abatidos para consumo. Os animais do grupo da colecistectomia videolaparoscópica eram observados por um período curto de pós-operatório e depois abatidos para retirada de peças anatômicas, tendo sido realizado o estudo das vias bilíferas extra-hepáticas. No segundo grupo eram as peças retiradas após o abate dos animais, estas eram dissecadas, coradas com tinta guache e posteriormente submetidas a estudo radiológico com a injeção de Bário. Os dados obtidos foram analizados utilizando-se o teste de FISHER. Verificou-se que o ductus choledocus é constituído pela união do ductus cysticus e ductus hepaticus na grande maioria dos casos (84.3%). Verificou-se também que o ductus hepaticus é formado, em grande número dos casos, pela confluência do ductus principalis sinister e ductus principalis dexter. Os resultados encontrados permitem concluir que não existem diferenças significantes, no que se refere à conformação das vias bilíferas extra-hepáticas em ambos os grupos.
DESCRITORES: Suínos, Videolaparoscopia. Vias biliares.

 

 

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento e evolução da cirurgia laparoscópica como método de tratamento cirúrgico tem estimulado a realização de técnicas operatórias cada vez mais complexas.

Dentre os vários procedimentos realizados, a colecistectomia por via videolaparoscópica é, até o presente momento, o mais realizado, a ponto de tornar-se o tratamento de escolha para muitos pacientes portadores de Litíase Biliar 41, 42, 51, 29.

Para capacitar e preparar adequadamente os profissionais que irão se dedicar à execução desta nova forma de tratamento cirúrgico, existe a necessidade de se criarem centros específicos de treinamento 1, 48, 9, 23.

Torna-se necessário assim, executar trabalhos e projetos experimentais em animais que permitam proporcionar um melhor conhecimento de anatomia comparativa e assim capacitar o cirurgião geral para realização de operações nas vias biliáres.

Este tipo de tratamento cirúrgico exige, além de amplo conhecimento anatômico, experiência e um processo de aprendizado que visam diminuir a incidência de complicações operatórias, 40, 1, 2, 3, 4, 5, 9, 23, 34, 45, 46, 52, 55, 7, 49.

O animal escolhido para servir de modelo experimental tem sido o suíno. A preferência por este animal deve-se ao fato de que esta espécie apresenta semelhança anatômica das vias bilíferas com as vias biliares no homem. Isto possibilita o treinamento dos cirurgiões 1, 34, 3, 6, 56, 44.

Na nossa pesquisa de literatura não se encontrou nenhuma referência a estudos comparativos entre a anatomia das vias biliares extra-hepáticas do homem e do suíno.

A inexistência de trabalhos nos quais se lança mão da Videolaparoscopia para análise da configuração anatômica das vias bilíferas no suíno, justifica a realização desta pesquisa, que objetivou investigar a conformação anatômica das vias bilíferas extra-hepáticas mediante dissecção e por colecistectomia videolaparoscópica.

 

MÉTODO

Foram utilizados 32 suínos adultos, da linhagem Landrace, machos e fêmeas, com peso variando entre 70 e 75 Kg.

Os animais foram colocados em alojamentos próprios para suínos e submetidos a um curto período de permanência no Hospital Veterinário, que não ultrapassou 48 horas no pré-operatório e não mais do que 48 horas no pós-operatório.

Os suínos foram separados em dois grupos:

Grupo 1 - constituído de 16 animais escolhidos ao acaso, foram submetidos a colecistectomia Videolaparoscópica e sacrificados nas primeiras 48 horas após a realização do procedimento.

Grupo 2 - constituído também por 16 animais, foram submetidos a retirada de peças anatômicas após serem abatidos para consumo.

Os animais do grupo 1, submetidos a colecistenomia, foram colocados em jejum de alimentos sólidos durante as 12 horas que antecederam o ato operatório.

Foi praticada a tricotomia da região abdominal.

Administrou-se como medicação pré-anestésica, o maleato de acepromozina a 1.0% na dose de 0,2 mg/Kg de peso corporal. A seguir cateterizou-se uma veia na orelha do animal por onde se adminstrou thiopental sódico. Nenhum animal necessitou de colocão de cãnula orotraqueal.

Com o animal colocado em decúbito dorsal procedeu-se a tricotomia da área a ser operada.

A anti-sepsia do abdome foi realizada com álcool iodado a 2%. Após colocação de campos operatórios procedeu-se à punção da cavidade abdominal com agulha de Verres que foi inserida no abdome caudalmente à cicatriz umbilical. O pneumoperitônio foi obtido injetando-se CO2 intra-peritonialmente até atingir-se a pressão máxima de 16 mmHg. Um primeiro trocarte de 10 mm foi inserido, através de incisão cutânea no local da punção, para permitir a passagem de videlaparoscópio e consequente exploração da cavidade abdominal (Figura 1).

 


Fig. 1 Mostra o local de coloração da agulha de VERRES para o pneumoperitônio.

 

Sob controle videolaparoscópico, um segundo trocarte de 5 mm para preensão do fundo da vesícula, foi introduzido, 4 a 6 cm caudalmente ao arco costal na região correspondente a uma linha vertical que passa pela articulação escapulo-umeral. Um terceiro trocarte de 5 mm foi introduzido ventralmente a 2 cm da metade do arco costal direito para permitir a preensão do colo da vesícula. Um quarto trocarte foi introduzido na linha mediana ventral do abdome próximo ao processo xifóide, para possibilitar a introdução de pinças de dissecção.

Iniciou-se a dissecção da vesícula biliar segurando com a mão esquerda a pinça que tracionava o colo da mesma em direção à direita do animal para afastar o ducto cístico do duodeno e do colédoco. A seguir, seccionou-se o peritônio próximo ao pedículo da vesícula para, através de pinças, isolar o ducto cístico que foi ligado com clips metálicos de titânio, colocados assim: dois proximais e dois distais ao local da secção. Continuando a dissecção, a artéria cística foi também individualizada, ligada e seccionada da mesma maneira que o ducto cístico.

A remoção da vesícula iniciou-se pela tração do colo da mesma e separando-a do leito por dissecção com pinça em forma de gancho, ligada a um eletrocautério.

Antes da retirada completa da vesícula do leito hepático procedeu-se à inspeção e lavagem da área operada.

Liberada totalmente, a vesícula foi retirada com pinça em forma de boca de jacaré através do orifício da cicatriz umbelical, procedendo-se posteriormente à inspeção da cavidade e esvaziamento do pneumoperitônio.

A parede abdominal foi suturada com fio de algodão número 10 e o animal encaminhando ao Hospital Veterinário.

Neste grupo, após o abate do animal no pós operatório imediato, retirou-se uma peça anatômica constituída por fígado e duodoeno. A mesma foi aberta por secção da borda livre do duodeno.

Cateterizou-se a papila duodenal injetou-se água para distensão das vias bilíferas e facilitar sua dissecçao. A seguir, foram estas coradas com tinta guache obedecendo à seguinte sistematização:

Vermelho para as estruturas bilíferas extra-hepáticas; azul para o ductus cysticus e amarelo para o ductus choledocus (Figura 2).

 


Fig. 2 - Peça cirúrgica do grupo 1, onde se observam as vias biliares extra-hepáticas coradas com tinta guache.

 

As peças foram posteriormente radiografadas injetando-se bário (Figura 3).

 


Fig. 3 - Peça cirúrgica do grupo 2, mostrando as vias bilíferas dissecadas e coradas com tinta guache.

 

No segundo grupo, as peças foram obtidas após o abate dos animais compreendendo fígado e duodeno. Estas foram abertas também pela borda livre do duodeno, a papila duodenal foi cateterizada e injetou-se água com a finalidade de distender as vias bilíferas e facilitar a sua dissecção. Completada esta dissecção, foram as estruturas identificadas e coradas com tinta guache obedecendo-se à mesma sistematização do grupo anterior (Figura 4). Esvasiadas as vias bilíferas, injetou-se bário para radiografia das peças (Figura 5).

 


Fig. 4 - Peça cirúrgica do grupo 1 radiografada após dissecção das vias bilíferas extra-hepáticas.

 

 


Fig. 5 - Peça cirúrgica do grupo 2 radiografada após dissecção das vias bilíferas extra-hepáticas.

 

Completados estes procedimentos em ambos os grupos, registraram-se os resultados em desenhos esquematizados que reproduziram os detalhes anatômicos das vias bilíferas extra-hepáticas.

Para análise estatística dos resultados utilizou-se o teste exato de FISHER para tabelas 2 x 2 com o objetivo de comparar os grupos em relação às freqüencia com que ocorreram as diversas conformações anatômicas estudadas.

Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% (a £ 0,05) o nível para rejeição da hipótese de nulidade.

 

RESULTADOS

1 - CONFORMAÇÃO ANATÔMICA DO DUCTUS CHOLEDOCUS:

Nas 32 peças examinadas encontramos três tipos de conformação anatômica:

Tipo I - constituído pela união do ductus cysticus e ductus hepaticus, 27 vezes;

Tipo II - resultado da união do ramus principalis sinister e ductus cysticus, 1 vez;

Tipo III - surgiu da união do ductus cysticus, ramus principalis dexter e ramus principalis sinister, 4 vezes. Uma vez constituído, continuou em direção à papila duodenal, livre de tributários.

A Tabela I mostra os dados obtidos.

 

 

2 - CONFORMAÇÃO ANATÔMICA DO DUCTUS HEPATICUS

No que se refere à conformação anatômica do ductus hepaticus identificaram-se nas 32 peças, dois tipos:

Tipo I - resultou da união do ramus principalis sinister e ramus principalis dexter, 27 vezes;

Tipo II - cinco peças anatômicas em que não houve formação de ductus hepaticus.

A Tabela II mostra os dados obtidos.

 

 

3 - CONFORMAÇÃO ANATÔMICA DO RAMUS PRINCIPALIS DEXTER

Identificaram-se três tipos de conformação anatômica:

Tipo I - une-se 27 vezes ao ramus principalis sinister para formar o ductus hepaticus;

Tipo II - surge isoladamente e faz parte de constituição do ductus choleducus, juntamente com o ductus cysticus e ramus principalis sinister;

Tipo III - representado por uma peça anatômica na qual este ramo não foi identificado.

A Tabela III mostra os dados obtidos.

 

 

4 - CONFORMAÇÃO ANATÔMICA DO RAMUS PRINCIPALIS SINISTER

Em relação ao ramus principalis sinister foram identificados três tipos:

Tipo I - foi isolado, livre de tributários, 25 vezes;
Tipo II - caminha livre e isoladamente, 1 vez;
Tipo III - recebe tributários, 6 vezes.

A Tabela IV mostra os dados obtidos.

 

 

DISCUSSÃO

O suíno foi escolhido como modelo experimental por tratar-se de animal de fácil obtenção e possibilidade de manutenção por curto período de pós-operatório no hospital veterinário e pela sua semelhança dos detalhes anatômicos das vias biliares com as do homem 6.

A técnica anestésica utilizada foi a seguinte:

– Injeção intra muscular de acepromazina que visava sedar o animal e permitir um manuseio mais fácil a fim de se obter uma veia que permitisse a injeção de drogas anestésicas.

– Punção venosa na orelha do animal, local anatômico que permite mais facilmente a venóclise.

Administração de 5 a 20 ml de thiopental sódico e doses subsequentes na mesma dosagem, quando necessário, para manter o animal desacordado até a conclusão do ato operatório.

O acesso à cavidade abdominal foi obtido seguindo orientação pre-estabelecida para a colecistectomia videolaparoscópica que foi adaptada ao animal.

Os autores consultados 15,39, 43, 1, 20, 26, 45, 46, 50, 5, 49 obedecem de maneira geral e com pequenas modificações, a um padrão pré-estabelecido de acesso à cavidade, isto é: uma incisão de 1 cm na borda inferior da cicatriz umbilical, uma incisão de 0,5 cm no flanco direito, 4 a 6 cm abaixo da reborda costal na linha hemiclavicular, uma incisão de 1 cm na linha mediana, próximo ao apêndice xifoide.

A realização de uma colecistectomia por via laparoscópica no suíno é um procedimento inovador 1, 34, 45, 3, 55.

A divulgação do método, a sua aceitação e aplicação como forma de tratamento cirúrgico da litíase biliar exigiu, em alguns centros, a implantação de programas de ensino, principalmente em Universidades americanas e outros Centros Médicos que utilizaram os suínos como modelo experimental 1, 9, 34, 5, 56.

Não encontramos, na nossa pesquisa bibliográfica, algum serviço que se preocupasse com o estudo da morfologia das vias bilíferas do suíno que permitisse aplicá-la à cirurgia experimental.

Várias são as referências de utilização deste animal no treinamento de cirurgias para a realização de cirurgia laparoscópica 1, 34, 45, 3, 5, 56.

A realização de uma colecistectomia por via laparoscópica exige treinamento adequado pelos riscos maiores de lesão dos ductos biliares 42, 51, 29, 27, 8, 54.

Definida com clareza a morfologia das vias bilíferas possibilitará o treinamento dos cirurgiões.

Por não se encontrar padronização de uma via de acesso à cavidade abdominal no suíno, a abordagem do abdome obedeceu à padronização utilizada no homem 15, 39, 43, 16, 21, 26, 38, 40, 41, 8, 49.

A colecistectomia foi realizada de maneira segura, em animais sem alterações inflamatórias e sem cirurgias prévias que podem provocar alterações anatômicas e maiores dificuldades 50, 44.

Não ocorreram outras lesões que podem acontecer com este método 43, 39, 6, 29, 27, 53, 36, 14.

A dissecção de peças anatômicas retiradas de suínos, para estudo das vias bilíferas tanto intra como extra-hepáticas, foi utilizada por vários autores 10, 11, 12, 32, 18.

O estudo das vias bilíferas infetando-se subtância radiopaca através do ducto choleducus, foi realizado em 16 suínos 28; concluindo-se que o ductus hepaticus está constituído pela união do ramus principalis dexter e sinister.

Através de dissecção anatômica, 30 peças constituídas de fígados de suínos da raça Landrace foram estudados para identificação do ductus choledocus no qual se injetav a seguir substância radiopaca para estudo radiológico e estudo das vias bilíferas intra hepáticas 10.

O único trabalho da literatura nacional passível de confrontação com o desenvolvido por nós, utilizou 30 peças constituídas por fígado e duodeno cujos resultados demonstraram que o ductus choledocus estava constituído pela união do ductus hepaticus e ductus cysticus em 80% das peças 11, concordantes com nossos achados (84,3%).

Neste mesmo trabalho demonstrou-se que o ductus hepaticus resultou da união do ramus principalis sinister e dexter, à semelhança de nossos achados.

No que se refere ao ductus cysticus, observamos que o mesmo participa da formação do ductus choledocus em 100% das peças estudadas, ao contrário de outros resultados 11.

Em trabalho realizado, analisando 30 peças constituídas de fígado e duodeno de suínos demonstrou-se que o ductus choledocus está constituído pela união do ductus cysticus e ductus hepaticus em 66,7% 18.

A sistematização do ramus principalis dexter foi estabelecida em trabalhos realizados em peças anatômicas constituídas por fígado e duodeno obtidas de suínos 13, 18.

A sistematização do ramus principalis sinister foi realizada utilizando-se o mesmo procedimento anteriormente referido 12, 31.

Para melhor documentação dos achados foram os mesmos representados em desenhos esquemáticos que reproduziram a constituição anatômica das vias bilíferas-hepáticas o que nos permitiu uma melhor análise estatística.

O estudo anatômico das vias bilíferas extra-hepática revelou, após análise de todas as peças, que o ductus choledocus é constituído pela confluência do ductus cysticus e ductus hepáticus em 84,3% dos casos e a aplicação do teste de FISHER não detectou diferença significativa entre os grupos submetidos a procedimento videolaparoscópico e dissecção.

Em relação à participação do ramus principalis dexter e sinister na formação do ductus hepáticus pode-se afirmar também que não se observaram diferenças entre ambos os grupos estudados.

A pesquisa bibliográfica nos mostrou que os estudos referentes à sistematização das vias bilíferas extra-hepáticas são escassos e os compêndios de anatomia animal referem-se de maneira genérica no que diz respeito à conformação anatômica das mesmas 22, 33, 17, 35, 30, 19, 24.

Pelo que nos foi possível coligir da literatura, nossa pesquisa permitiu-nos observar que o suíno se presta para o treinamento e preparo dos cirurgiões que intervêm nas vias biliares o treinamento em suínos torna-se necessário pois proporciona ao cirurgião a oportunidade de executar o procedimento em condições semelhantes àquelas encontradas na prática clínica.

O método empregado aqui, revelou-se importante e imprescindível para o treinamento dos cirurgiões por proporcionar adestramento manual e conhecimentos anatômicos necessários para a execução da colecistectomia no homem.

 

CONCLUSÃO

Não existem diferenças entre a morfologia das vias bilíferas extra-hepáticas no suíno seja por dissecção convencioanl seja por vídeolaparoscopia.

 

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SUMMARY: The morphology of the biliary extrahepatic ducts of 32 Landrace pigs were studied through the dissection of anatomical specimens composed by liver and duodenum. The pigs were separated in two groups of 16 animals each. The first group was initially submited to a laparoscopic cholecystectomy, than observed during a brief postoperative period, and eventually killed for attainment of the anatomical specimens; while the second group was destined to slaughter and the anatomical specimens obtained after their death. The study of the anatomical specimens was performed by the dissection of the bilary extrahepatic ducts when they were painted with gouache and then radiologically studied using barium injection. The data was analysed employing the FISHER’S test. The ductus choledochus was composed by the junction of the ductus cysticus and the ductus hepaticus in 84,3% of the cases, and the ductus hepaticus was composed by the junction of the ductus principalis sinister and ductus principalis dexter also in 84,3% of the cases. If was concluded that there was no significative difference related to the anatomical configuration of the biliary extrahepatic ducts in both groups.
SUBJECT HEADINGS: Swine. Videolaparoscopy. Bile ducts.

 

 

Endereço para correspondência:
José Renan Escalante Hurtado
Av. João Pinheiro, 289
CEP: 38400-057 UBERLÂNDIA-MG
Tel. (034) 235-8050 / 234-9859

Data do recebimento: 19.02.97
Data de revisào: 20.03.97
Data da aproveção: 30.04.97

 

1. Resumo da Tese de Doutorado do Curso de Pós-Graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Universidade de São Paulo.
2. Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Uberlândia.
3. Professor Titular e Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Universidade de São Paulo.
4. Professores
5. Médico Residente do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia.

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