ESTUDO COMPARATIVO DO USO DE OMENTO, TELAS DE NÁILON E VICRIL, NO TRATAMENTO DO TRAUMA RENAL EM CÃES

ESTUDO COMPARATIVO DO USO DE OMENTO, TELAS DE NÁILON E VICRIL, NO TRATAMENTO DO TRAUMA RENAL EM CÃES. ¹

Filippo Campione ²

Mario Mantovani ³

RESUMO: O objetivo do presente trabalho foi a comparação da evolução imediata e tardia nos traumas renais produzidos em cães, usando-se para a sua reparação quatro métodos: apenas trauma renal (Grupo A), colocação de epíploon (Grupo B), uso de tela de náilon (Grupo C), uso de tela de vicril (Grupo D). Foram estudados 40 cães, divididos em 4 grupos de 10 cada, no biotério da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Após a realização desta técnica, os cães do Grupo A e B morreram nas primeiras 42 horas, alguns do Grupo C morreram nos primeiros dias por complicações infecciosas; os demais do Grupo C como também os do Grupo D, foram sacrificados no 85^o dia, retirando-se o rim traumatizado e o rim normal, sendo posteriormente estudados macro e microscopicamente. Este estudo foi efetuado no Departamento de Patologia da Universidade São Francisco. Os resultados encontrados foram: os cães do Grupo A e B (sem utilização da tela) tiveram óbito nos pós-operatório imediato por choque hemorrágico, mostrando que o método de tratamento foi ineficiente e nos cães do Grupo C e D, em que se utilizou tela, os resultados foram melhores. Na fase inicial, os resultados dos cães com o uso de tela de vicril (Grupo D) são melhores quando comparados aos cães em que se usou tela de náilon (Grupo C); entretanto, na fase tardia esses resultados são semelhantes. O estudo microscópico nos rins em que se usou tela de náilon (Grupo C) mostrou maior fibrose, granulomas de corpo estranho na cápsula, quando comparados aos cães em que se usou vicril (Grupo D). No local do parênquima renal não houve diferenças significantes. Pode-se concluir então que o uso de vicril propicia melhor hemostasia, menos aderências, fibrose e não deixa grandes seqüelas no rim.

DESCRITORES: Trauma renal. Trauma abdominal. Trauma. Cirurgia renal.

INTRODUÇÃO

Os traumatismos renais vêm aumentando nos últimos anos, provenientes de acidentes automobilísticos, violência urbana, prática de esportes e principalmente por ferimentos causados com arma de fogo e arma branca, sendo muitas as controvérsias ainda existentes no tratamento atual do trauma renal e em particular nos traumas fechados.

Atualmente alguns autores preconizam, sempre que possível, a conduta expectante nos traumas fechados, exceto nos casos em que o paciente apresente instabilidade hemodinâmica. Para isso, baseiam-se na pequena possibilidade de se salvar o órgão quando da realização da cirurgia, logo após o trauma³.

O objetivo final da cirurgia do trauma renal deverá ser a preservação do parênquima em tamanho suficiente, de modo a manter o paciente bem, com a manutenção de, pelo menos, 30% do rim normal³.

Os traumas renais são classificados, de acordo com SHARRON & MCNINCH⁵, em 1989, em quatro graus, sendo que no grau I ocorre contusão, com hematoma subcapsular com a cápsula renal íntegra; no grau II ocorre lesão menor, com contusão e laceração do parênquima com comprometimento da cápsula, sem atingir o sistema coletor ou pedículo vascular; o grau III, com lesão maior, destruindo o parênquima e sistema coletor com extravazamento de urina e, finalmente, o grau IV com lesões vasculares, explosão renal com lesão do pedículo arteriovenoso ou sistema coletor. As lesões do I e II graus são tratadas clinicamente e as lesões do 3^o e 4^o graus devem ser exploradas cirurgicamente^2,3,6.

Os dados da literatura são pobres em relação ao uso do material usado em lesões de órgãos parenquimatosos com a finalidade de estancar a hemorragia e com a preservação dos mesmos. É importante que o material escolhido tenha resistência tensil capaz de sustentar o período crítico da pressão exercida pelo hematoma que se forma durante o período da hemorragia. Os métodos convencionais usados no tratamento cirúrgico do trauma renal são:

- Sutura completa das fraturas múltiplas do rim, causando perda do parênquima e substituição do mesmo por cicatriz;

- Uso de epíploon com sutura auxiliar do parênquima renal;

- Nefrectomia polar.

O uso das telas na reparação dos traumas renais tem merecido a atenção dos pesquisadores, tanto em trabalhos clínicos, quanto em experimentais, na tentativa de salvar o órgão e coibir a hemorragia. No entanto, uma das contra-indicações das telas nos traumas renais seria o encapsulamento do órgão podendo levar tardiamente a uma hipertensão renovascular secundária, chamada de "Efeito Pagé"⁴.

Isto posto, este trabalho teve por objetivo estudar em cães, comparativamente, nos traumas renais grau III, a utilização de epíploon e de telas (vicril e náilon) no intuito de se analisar a mortalidade, o grau de hemorragia, as reações macro e microscópicas e ainda as complicações com o uso do método.

MÉTODO

O trabalho experimental foi realizado em 40 cães mestiços, pesando entre 10 e 20 Kg, aparentemente sadios fornecidos pelo Biotério da Universidade São Francisco, sendo as intervenções realizadas no Laboratório de Técnica Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas, segundo normas do C.O.B.E.A.¹, em 1991.

Os animais foram submetidos à anestesia intravenosa com pento-barbital sódico (Thionembutal), na dose de 30 mg/Kg de peso, e mantidos em respiração espontânea.

Os 40 cães foram submetidos à laparotomia, sendo que, a seguir, provocou-se um trauma renal grau III no seu 1/3 médio, por esmagamento produzido por um Kelly, preservando-se os polos e a irrigação arteriovenosa, como também o sistema coletor, não sendo feita a hemostasia (Figura 1), sendo, então, divididos em 4 grupos de 10 cães, cada:

Grupo A - apenas trauma renal;

Grupo B - trauma renal e envolvendo-se o rim com epíploon;

Grupo C - trauma renal e envolvendo-se o rim com tela de náilon multifilamentar;

Grupo D - trauma renal e envolvendo-se o rim com tela de vicril.

FIGURA 1: Trauma renal por pinçamento produzido por um" Kelly" em terço médio do rim.

Nos animais do Grupo A, após o trauma, retirava-se a pinça vascular, aguardava-se 20 minutos para se observar o sangramento e colocava-se o rim na loja renal.

No Grupo B, após o trauma, envolvia-se o rim com epíploon, retirava-se a pinça vascular, aguardava-se 20 minutos para se observar o sangramento e colocava-se o rim na loja renal.

No Grupo C, após o trauma, envolvia-se o rim com uma tela de náilon (Figura 2) apertando-se o amarrilho ao redor do hilo renal com algodão 00.

FIGURA 2: Rim traumatizado envolto com tela de náilon.

No Grupo D, após o trauma, o rim era envolto com uma tela de vicril, amarrilho ao redor do hilo renal com fio de algodão 00 (Figura 3).

FIGURA 3: Rim traumatizado envolto com tela de vicril.

Foram observados no pós-operatório imediato: hematúria, hemorragia, os óbitos e o estado geral; e no pós-operatório tardio, após 85 dias de evolução, supuração da ferida operatória e outras complicações (peritonite, pneumonias).

O estudo do material à microscopia óptica foi realizado em todos os rins traumatizados, bem como nos outros rins normais, estudando-se, na cápsula renal, os seguintes itens: Fibrose, Vascularização, Presença ou não da tela e Granuloma de corpo estranho; e, no parênquima renal, os itens: Fibrose, Glomérulos, Hialinose, Endarterite, Neoformação vascular, Atrofia renal e Alterações nas arteríolas aferentes.

O método de Fisher foi o estudo estatístico utilizado⁷.

RESULTADOS

Verificou-se que os cães do Grupo A, nos quais provocou-se apenas o trauma, a formação de coágulos não foi suficiente para estancar a hemorragia; o mesmo ocorreu no Grupo B, onde o epíploon não foi suficiente para coibir a hemorragia e manter os coágulos sangüíneos em volta do rim. Nos dois grupos a hemorragia não cedeu em menos de 20 minutos, sendo que todos os animais do Grupo A morreram em menos de 26 horas, e os animais do Grupo B, em menos de 42 horas, por abdômen agudo hemorrágico.

Nos cães do Grupo C e D observou-se que a formação de coágulos se fazia em menor tempo e com maior facilidade, sendo que a média do tempo de sangramento no Grupo C, visto macroscopicamente, foi de 18 minutos e 12 segundos e, no Grupo D, foi de 2 minutos e 32 segundos. Não existem elementos nem base científica para comentar esta diferença, pois as 2 telas apresentam diâmetro com poros semelhantes; provavelmente tenha ocorrido pela diferença estrutural do material que as compõem.

Quanto às complicações do uso de telas nas diversas modalidades, as infecções e abscessos são mencionados na literatura por vários autores como elementos importantes no processo de evolução do trauma e da ferida cirúrgica. A infecção é responsabilizada como o mais importante fator no aparecimento de abscessos, focos de septicemias e hérnias incisionais.

Neste estudo, observou-se 50% de complicações por infecção nos animais do Grupo C; nos do Grupo D, onde se aplicou a tela de vicril, não tivemos complicações no pós-operatório.

Outro fato verificado foi a praticidade do uso da tela para estancar a hemorragia e fazer o reparo da fratura do órgão. Este foi um dos objetivos deste trabalho: mostrar um novo procedimento cirúrgico para reparar órgãos parenquimatosos fraturados, que fosse simples e menos demorado, podendo ser executado durante a hemorragia profusa, fechando efetivamente a fratura, controlando facilmente a hemorragia e mantendo o ferimento e os fragmentos do parênquima contidos durante a cicatrização.

No Grupo C (náilon) encontrou-se estatisticamente uma grande reação granulomatosa do tipo corpo estranho ao redor dos fios, tentando englobar a tela de náilon na mesma proporcionalidade, quando comparado ao local do trauma, como nos pólos do rim (Figura 4).

FIGURA 4: Cápsula renal com granulomas do tipo corpo estranho (Seta) envolvendo fios de náilon (N). H.E., 400 vezes de aumento.

Já no Grupo D (vicril) raros granulomatomas foram encontrados (Figura 5).

FIGURA 5: Cápsula espessada por fibrose com ausência de granuloma do tipo corpo estranho e também de tela de vicril. H.E., aumento de 40 vezes.

Analisando quanto à vascularização no Grupo C (náilon), encontrou-se uma acentuada vascularização, principalmente no local do trauma, quando comparado com o Grupo D (vicril). Isto ocorre devido à presença da tela de náilon, levando a uma maior resposta inflamatória e ainda devido a sua não absorção, atuando como corpo estranho.

Quanto à presença de tela, no Grupo C (náilon) foi uma constante, pois a mesma não é reabsorvível, fato este comprovado em todos os casos do presente experimento. Já no Grupo D (vicril), em cerca de 70% a tela não foi encontrada.

Quanto às alterações do parênquima renal no local do trauma, tais como: presença de fibrose, hialinização dos gromérulos, alterações arteriolares (hialinose, presença de endarterite, formação neovascular) e atrofia renal, pode-se comprovar que nos dois grupos, C (náilon) e D (vicril) não houve alterações significativas, mostrando que a inflamação, a reparação, a cicatrização e ainda as outras alterações que ocorrem no seu transcurso não apresentam influência direta do tipo de tela usada na superfície do parênquima renal, comportando-se os dois grupos como uma cicatrização e reparação de feridas por segunda intenção.

No Grupo C e D houve uma diferença bem nítida quanto à quantidade de sangramento através da tela. Nos cães do Grupo C, o sangue passava pelos poros da tela de náilon com mais intensidade, maior volume e velocidade, como que minasse através da tela por um período de tempo mais longo, chegando a 10 minutos e 5 segundos. Visivelmente agregavam-se coágulos abaixo da tela, encontrando-se um grande hematoma.

Já no Grupo D o sangue também passava pelos poros da tela de vicril, mas com menor intensidade, menor volume e menor velocidade e ainda por um período bem menor. Os coágulos formavam-se em menor número e em menor tempo, sendo que o tempo máximo de sangramento foi de 3 minutos e 5 segundos.

DISCUSSÃO

Os dados da literatura são pobres em relação ao uso do material em lesões de órgãos parenquimatosos com a finalidade de estancar a hemorragia e com a preservação dos mesmos. É importante que o material escolhido tenha resistência tênsil capaz de sustentar o período crítico da pressão exercida pelo hematoma que se forma durante o período da hemorragia.

Neste estudo, verificou-se que os cães do Grupo A, nos quais provocou-se apenas o trauma, a formação de coágulos não foi suficiente para estancar a hemorragia; o mesmo ocorreu no Grupo B, onde o epíploon não foi suficiente para coibir a hemorragia e manter os coágulos sangüíneos em volta do rim. Nos dois grupos, a hemorragia não cedeu em menos de 20 minutos, sendo que todos os do Grupo A morreram em menos de 26 horas e, os do Grupo B em menos de 42 horas, por abdômen agudo hemorrágico.

Nos cães do Grupo C e D observou-se que a formação de coágulos se fazia em menor tempo e com maior facilidade, sendo que a média de sangramento no Grupo C foi de 8 minutos e 12 segundos e, no Grupo D, foi de 2 minutos e 32 segundos. Esta diferença pode ser devido a diferenças estruturais dos materiais que compõem as telas.

Na fase inicial, os resultados dos cães com uso da tela de vicril (Grupo D) são melhores quando comparados aos cães em que se utilizou náilon (Grupo C); entretanto, na fase tardia esses resultados são semelhantes. O estudo microscópico nos rins em que se utilizou tela de náilon (Grupo C) mostrou maior fibrose, granulomas de corpo estranho na cápsula, quando comparados aos cães em que se usou vicril (Grupo D). No local do parênquima renal não houve diferenças significantes.

Isto posto, pode-se concluir que o uso da tela de vicril propicia melhor hemostasia, menos aderências, menor grau de fibrose e não deixa seqüelas no rim.

CONCLUSÕES

O estudo comparativo experimental entre as diferenças técnicas para preservação de rins submetidos a um trauma renal grau III, nos 4 grupos de cães, permite as seguintes conclusões:

1. Todos os cães do Grupo A e B foram a óbito no pós-operatório imediato por choque hemorrágico, mostrando que o método de tratamento foi ineficiente para estancar a hemorragia sendo muito diferente do que ocorreu nos demais grupos onde se usou a tela.

2. Em relação ao uso das telas na fase inicial, os resultados com a tela de vicril são melhores do que os obtidos com a tela de náilon, pois promovem menor grau de hemorragia, menores índices de complicações operatórias e mortalidade; porém, os resultados assemelham-se em muito na fase tardia, quanto à recuperação renal.

3. Encontrou-se maior aderência fibrosa, nos cães do Grupo C, quando comparados aos do Grupo D, por ser a tela de náilon um produto sintético inabsorvível.

4. Na cápsula renal ocorreu maior intensidade de fibrose e presença de granulomas do tipo corpo estranho nos animais do Grupo C; enquanto que no parênquima a reparação do trauma renal foi igual nos grupos C e D.

SUMMARY: The purpose of this research was to compare the immediate and later development of renal traumas occuring in dogs using, for their simulation, four methods: only renal trauma (Group A), the insertion of epiploon (Group B), use of a nylon membrane (Group C) and use of a vicril membrane (Group D). Forty dogs were studied, divided in four groups of ten each, in the vivarium of the Faculty of Medical Sciences, São Francisco University, Bragança Paulista, São Paulo State, Brazil. Following the carrying out of the techniques the dogs in Group A and B died in the first 42 hours, some dogs in Group C died during the first days due to infection complications and the rest of this group plus those in Group D were put down on the 85th day at which time the traumatised kidney and the contra lateral were removed, being studied macro and microscopically thereafter. This analysis was carried out in the Department of Pathology of the University of São Francisco. The results obtained were that the dogs in Group A and B (without using the membrane) died immediately post operation due to hemorrhagic shock, showing that the method of treatment was inefficient as the results for the dogs in Group C and D, in which the membrane was used, were better. The results in the initial phases using the vicril membrane (Group D dogs) were better when compared to the use of nylon (Group C dogs), although in the later phases these results were similar. Microscopic studies of the kidneys in which nylon was used (Group C), showed more fibrosis and granules of foreign bodies in the capsule when compared with the dogs in which vicryl was used (Group D). In the parenchyma kidney area no great differences were identified. It can therefore be concluded that the use of vicryl propitiates better hemostasis, better adhertion, fibrois and also does not cause large consequences in the kidney.

SUBJECT HEADINGS: Renal trauma. Abdominal trauma. Trauma. Renal surgery.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. GUERREIRO, W. G.: Etiology, classification and manegment of renal trauma. Surg. Clin. North America, 68: 1071-84, 1988.

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7. SPIEGEL, M. R. - Teoria das pequenas amostras - Teoria da correlação. In: Estatística, São Paulo, Mc Graw - Hill do Brasil, 1985, 223-248 e 298-334.

Endereço:

MARIO MANTOVANI

Rua José de Campos Salles, 650

C.E.P.: 13.095-300 - Campinas - SP

Tel.: [phone]

1

. Trabalho realizado no Biotério da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco e Departamento de Clínica Cirúrgica fa FCM - USF.

2

. Professor Adjunto de Cirurgia Geral da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco.

3

. Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Trauma da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Nov 1998
• Data do Fascículo
  Jan 1998