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Acta Cirurgica Brasileira

Print version ISSN 0102-8650On-line version ISSN 1678-2674

Acta Cir. Bras. vol. 13 n. 3 São Paulo July/Aug./Sep. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86501998000300007 

AÇÃO DO OMENTO NA CICATRIZAÇÃO DE ANASTOMOSES COLÔNICAS. ESTUDO EXPERIMENTAL EM RATOS1

 

Fernando Hintz Greca 2
Maria de Lourdes P. Biondo-Simões 3
Zacarias Alves de Souza Filho 4
Antônio de Pádua Gomes da Silva 5
Aissar Eduardo Nassif 6
Patrícia Burda Costa 6

 

 

GRECA, F.H.; BIONDO-SIMÕES, M.L.P.; SOUZA FILHO, Z.A.; SILVA, A.P.G.; NASSIF, A.E.; BURDA- COSTA, P.- Ação do omento na cicatrização de anastomoses colônicas: estudo experimental em ratos. Acta Cir.Bras., 13(3):00-00, 1998.

RESUMO: Desde o século XIX o omento maior vem sendo utilizado em diferentes procedimentos cirúrgicos. O objetivo desse estudo foi avaliar os efeitos da omentoplastia na cicatrização de anastomoses colônicas em ratos. Utilizaram-se 64 ratos machos, que foram divididos em 4 grupos (A,AN,B,C). Realizou-se uma anastomose colônica situada há 5 cm da borda anal, de três maneiras diferentes: para os grupos A e AN , anastomose padrão com 8 pontos seromusculares; para o grupo B, anastomose isquêmica e, para o grupo C uma anastomose deficiente com apenas 4 pontos. Na metade dos animais de cada grupo a anastomose foi recoberta com o omento e desta forma obteve-se os subgrupos AO, ANO, BO, CO. No grupo AN e ANO utilizou-se tinta nanquim para avaliar a neovascularizção. Todos os animais foram submetidos a eutanásia no 7o dia de pós-operatório. Concluiu-se que a utilização da omentoplastia promoveu, uma neovascularização na área de anastomose, aumentou a presença de colágeno e levou a uma diminuição da presença de aderências próximo da linha de sutura.
DESCRITORES: Omento maior. Anastomoses colônicas. Cicatrização.

 

 

INTRODUÇÃO

O omento vem sendo utilizado na prática cirúrgica desde o reconhecimento de sua função no século XIX. Em 1906, MORRISON19 verificou que esta estrutura poderia ser tanto usada para reforço em orifícios herniários nas herniorrafias, como para proteção das anastomoses intestinais, prevenindo deiscência e infecção.Graças a sua capacidade de bloquear os processos inflamatórios intra-abdominais, devido a riqueza de suas células mesoteliais, de sua mobilidade e de sua propriedade absortiva, o omento ficou conhecido como o "guardião abdominal"19.

A literatura é rica em estudos clínicos e experimentais que demonstram a capacidade do omento em estimular uma neovascularização, permitir uma nova drenagem linfática e potencializar o processo cicatricial, mesmo na presença de infecção.1, 2, 3, 5, 9, 12, 14, 19, 21, 24

Apesar de que algumas de suas aplicações clínicas façam parte apenas da história da cirurgia, o omento continua sendo empregado na proteção de anastomoses traqueo-brônquicas6, 8, 13, 16, 18, 19, 23, anastomoses digestivas13, 15, na reconstrução de parede vascular4 e abdominal19, na revascularização do sistema nervoso central10, 22 e no reparo de fístulas digestivas e urinárias.7

O presente estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da omentoplastia na cicatrização de anastomoses colônicas em ratos.

 

MÉTODO

Utilizaram-se para a realização do experimento 64 ratos machos (Rattus norvegicus albinus, Rodentia Mammalia) da linhagem Wistar-Tecpar, com peso médio de 250g e idade de 120 dias, distribuídos aleatoriamente em 4 grupos de 16 animais: A, AN, B e C.

Submeteu-se a amostra a jejum pré-operatório de 12 horas e realizou-se a limpeza do cólon minutos antes do procedimento cirúrgico, por meio de lavagem retrógrada. Sob anestesia inalatória de éter etílico e em condições de antissepsia, realizou-se laparotomia mediana de aproximadamente 4 cm e secção do cólon descendente a 5 cm da borda anal. A reconstrução do trânsito fez-se conforme o grupo a que pertencia o animal. Assim, para os do grupo A e AN, confeccionou-se uma anastomose término-terminal com 8 pontos separados seromusculares com fio monofilamentar de náilon 6-0. Para os do grupo B, o procedimento anastomótico foi o mesmo, precedido de ligaduras dos vasos mesentéricos junto a parede intestinal, a fim de tornar o segmento anastomótico isquêmico, e para os do grupo C construiu-se a anastomose com apenas 4 pontos. Na metade dos animais de cada grupo a anastomose foi recoberta com o omento e desta forma obteve-se os subgrupos AO, ANO, BO e CO. Em seguida procedeu-se a laparorrafia em 2 planos de sutura, o primeiro peritônio-aponeurótico e o segundo o da pele e subcutâneo, com sutura contínua de fio monofilamentar de náilon 4-0. Após recuperação anestésica, devolveram-se os ratos às suas gaiolas, onde permaneceram até o dia previsto para a aferição, com livre acesso à água e à ração . No sétimo dia de pós-operatório os animais foram submetidos a eutanásia com dose inalatória letal de éter etílico. Nos animais do grupo AN e ANO, antes da eutanásia, procedeu-se à punção cardíaca com injeção de 2 ml de tinta nanquim para marcação dos vasos. Procedeu-se à relaparotomia quando então se avaliou: existência ou não de obstrução, dilatações, aderências à linha de anastomose e abscessos. Ressecou-se 4 cm do cólon distal contendo a anastomose na parte central. Ocluiu-se a extremidade proximal e à distal conectou-se um catéter de duas vias. Uma delas serviu para insuflar 0,5 l/min de ar e a outra conectada a um manômetro de mercúrio permitiu conhecer a resistência da anastomose à pressão. Em seguida a peça foi encaminhada para estudo histopatológico. Coraram-se os cortes histológicos pelos métodos da hematoxilina-eosina e picro-sírius. O primeiro permitiu estudar a reação inflamatória e o segundo a existência de colágeno e sua ordenação. A tinta nanquim injetada no grupo AN e ANO, serviu de marcador para a identificação dos vasos. Submeteram-se os resultados obtidos à análise estatística através dos testes:

a) Teste exato de Fisher para tabelas 2 x 2;

b) Teste de Mann-Whitney para as pressões de ruptura de todos os grupos e, para análise da média de vasos nos grupos AN e ANO.

Para todas as análises estabeleceu-se 0,05 ou 5% como nível de confiabilidade.

 

RESULTADOS

Anastomose padrão A x AO

A pressão de ruptura à insuflação no grupo A forneceu média de 170 mmHg e no grupo AO foi de 181,87 mmHg, (p=0,1170) (TABELA I ). A avaliação da cavidade abdominal mostrou no grupo A aderências na área de anastomose em todos os animais, enquanto que no grupo AO (grupo com omentoplastia) só existiu em 1 caso (p=0,0256). Estas aderências se fizeram às custas de uma ou mais vísceras, sendo mais comum com gordura do funículo espermático, seguida de alças do intestino delgado , vesículas seminais e intestino grosso. Na análise histológica observou-se não haver diferença do padrão celular ,em ambos os grupos, que era predominantemente polimorfonuclear. Epitelização completa foi encontrada em 2 anastomoses do grupo A e em 6 do grupo AO (p=0,1319). A proliferação conjuntiva graduada de + a +++ mostrou-se mais intensa no grupo AO (p=0,0014). Necrose mural existiu apenas uma vez no grupo AO e abscessos perianastomóticos existiram em 2 e 3 casos respectivamente em A e AO.

Na análise histológica dos grupos AN e ANO, onde contaram-se os capilares na área de anastomose em cinco campos de grande aumento, obteve-se um maior número de vasos no segundo grupo (p=0,0020 ) (TABELA II ).

TABELA I - Pressões de ruptura em mmHg nas anastomoses dos grupos A e AO.

 

Rato

A

AO

 

1

155

145

 

2

140

190

 

3

140

200

 

4

210

170

 

5

140

220

 

6

250

180

 

7

150

190

 

8

175

160

Média

170,00

181,87

 

Desvio Padrão

40,27

23,59

 

Teste Mann-Whitney Þ p= 0,1170

 

TABELA II - Média de vasos por campo, em 5 campos, nos grupos AN e ANO.

Rato

no. de vasos AN

ANO

1

13,8

13,4

2

15,8

23,0

3

14,0

21,8

4

13,0

21,6

5

13,8

22,6

6

14,0

23,4

7

9,2

21,8

8

13,8

23,4

Média

13,42

21,37

Teste de Mann-Whitney ® p=0,0020

 

Anastomose Isquêmica B x BO

No grupo B a análise da pressão de ruptura à insuflação forneceu média de 182,50mmHg e no grupo BO ( submetido a omentoplastia) de 187,50 mmHg ( p= 0,2210) (TABELA III ).

A avaliação da cavidade abdominal revelou no grupo B aderências na área de anastomose em todos os animais, enquanto que no grupo BO, existiram em 3 animais ( p=0,0001). Aderências ocorreram com uma ou mais vísceras, sendo mais comum com a gordura do funículo espermático, seguida do omento, intestino grosso e intestino delgado. Ao analisarmos os cortes histológicos observou-se não haver diferença do padrão celular em ambos os grupos ,com predominância de polimorfonucleares.

No grupo B a epitelização completa foi encontrada em 3 anastomoses e no grupo BO ocorreu em 7 animais (p=0,1188). A proliferação conjuntiva graduada de + a +++ mostrou-se mais intensa no grupo BO (p=0,6192), sem existir no entanto diferença estatisticamente significante. Abscesso perianastomótico foi observado apenas uma vez no grupo B.

 

TABELA III - Pressões de ruptura em mmHg nas anastomoses dos grupos B e BO.

Rato

B

BO

1

140

200

2

200

160

3

170

190

4

180

170

5

190

185

6

190

200

7

230

185

8

160

210

Média

182,50

187,50

Desvio Padrão

27,12

16,48

Teste de Mann-Whitney Þ p= 0,2210

 

Anastomose Deficiente (4 pontos) C x CO

A pressão de ruptura à insuflação no grupo C mostrou média de 183,75 mmHg e no grupo CO de 185,00. mmHg ( p= 0,2530) (TABELA IV) . O inventário da cavidade abdominal mostrou no grupo C aderências em todos os animais,enquanto que no grupo CO existiram 3 casos. (p = 0,0069). As aderências na linha de anastomose se fizeram com uma ou mais vísceras, sendo mais comumente encontrada gordura do funículo espermático , vesícula seminal e alças de intestino delgado. A avaliação histológica demonstrou não existir diferença do padrão de células inflamatórias ,existindo nos dois grupos o predomínio de polimorfonucleares. Epitelização completa da anastomose para os grupos C e CO foi respectivamente em 5 e 7 animais. A proliferação conjuntiva mostrou ser mais intensa no grupo CO quando graduado de + a +++ (p=0,0236). Necrose mural não existiu em nenhum dos grupos, ocorrendo abscesso perianastomótico, no grupo C em 3 animais e em CO em apenas 1 animal.

 

TABELA IV - Pressões de ruptura em mmHg nas anastomoses dos grupos C e CO.

Rato

C

CO

1

220

170

2

170

160

3

210

260

4

150

190

5

150

200

6

250

180

7

150

150

8

170

170

Média

183,75

185

Desvio Padrão

   

Teste Mann-Whitney Þ p= 0,253

 

DISCUSSÃO

O envolvimento da anastomose digestiva pelo omento é um dos procedimentos mais comuns. Os cirurgiões argumentam que quando ocorrem pequenas deficiências da cicatrização, estas podem passar clinicamente despercebidas, quando o omento ou mesmo outra víscera adere à área comprometida (GOLDSMITH, 1977). Embora esta utilização seja antiga (MORRISON, 1906) só mais recentemente estudos experimentais têm sido feitos,para comprovar a eficiência do omento.

CARTER, JENKINS e WHITFIELD (1972) estudaram a aplicação do omento maior sobre anastomoses feitas em intestino delgado de coelhos e observaram que ao utilizar enxertos livres do omento, existiu um grande processo inflamatório e necrose, seguido de deiscência e peritonite, com morte da maioria dos animais. Contudo quando empregaram enxerto pediculado houve aumento de resistência da anastomose à pressão de insuflação.

McLACHLIN e DENTON (1973), acompanharam a evolução de anastomoses feitas em intestino delgado isquêmico de cães, e observaram que o omento promoveu aderências firmes que aumentaram em 50 a 70% a resistência das anastomoses quando comparadas as do grupo controle. Concluíram que o omento foi capaz de prevenir deiscência, evitando as mortes.

KATSIKAS, SECHAS, ANTYPAS, FLOUDAS, MOSHOVOS, GOGAS, RIGAS, PAPACHARAM, LAMBOUS e SKALKEAS (1977), avaliaram a ação do omento sobre anastomoses jejunais isquêmicas, em cães, e observaram que no grupo sem omento, ocorreu morte de todos os animais até o 5o. dia de pós-operatório decorrente de gangrena e peritonite. Entretanto, ao utilizarem o omento verificaram que todas as anastomoses estavam em boas condições e o estudo histológico revelou uma boa irrigação com a contribuição dos vasos do omento que se direcionavam para a parede intestinal.

VOLPE, COSTI, GIANFERRO, ARBANO-BARILLI e SBORDONI (1991), avaliaram a aplicação de retalho livre de mesotélio sobre anastomoses de intestino delgado em coelhos e observaram que houve uma proteção à deiscência e perfuração. Contudo relataram que com o uso do retalho aumentou a presença de abscessos.

ADAMS, CTERCKO e BILOUS (1992), estudaram a aplicação do omento sobre anastomoses tecnicamente bem construídas, deficientes e isquêmicas em intestino delgado de ratos e concluíram que o omento pediculado promoveu uma proteção efetiva, prevenindo deiscências e aderências, além de originar tecido de granulação e neovascularização.

DOCKENDORF, FRAZEE e MATHENY (1993), analisaram o omento pediculado em anastomose isquêmicas em intestino delgado de coelhos e observaram que o omento promove um aumento do fluxo sangüíneo na área de anastomose, confirmado pela injeção de azul de metileno através dos vasos existentes no omento.

No presente estudo pôde-se verificar que a utilização da omentoplastia levou à diminuição da formação das aderências peri-anastomóticas tanto nas anastomoses tecnicamente bem executadas (p=0,0256), como nas isquêmicas (p=0,0001) e nas deficientes (p=0,0069), o que concorda com o estudo realizado por ADAMS et al em 1992.

As aderências ocorrem devido a presença de regiões cruentas e isquêmicas. Quando se utiliza o omento tem-se uma aderência natural promovida pelo cirurgião, evitando que aderências não orientadas aconteçam. Isto é observado neste experimento, pois nos grupos onde não se procedeu a omentoplastia, o grau de aderências de estruturas vizinhas à anastomoses foi significantemente maior.

O processo cicatricial foi avaliado indiretamente através da mensuração de ruptura à insuflação da anastomose intestinal. Pode-se verificar que o uso do omento não interferiu na resistência da anastomose em nenhum dos grupos, independente do tipo de sutura realizada. Essa avaliação é contrária ao experimento descrito por McLACHLIN em 1973 no qual o omento promoveu um aumento de 50 a 70% na resistência da anastomose em cães. A explicação disso talvez resida no fato de que utilizamos em nosso experimento ratos.

A omentoplastia não modificou a evolução da cicatrização, visto que a reação inflamatória e a epitelização processaram-se de forma idêntica aos dos grupos controle. Já a proliferação conjuntiva mostrou-se melhor nos grupos com omentoplastia quando as anastomoses eram do grupo padrão e deficiente, não se observando diferença nas anastomoses isquêmicas. Esse dados coincidem com ADAMS et al que cita a importância do omento, influenciando de maneira positiva a a formação de tecido cicatricial.

Nos grupos AN e ANO onde utilizou-se tinta nanquim intra-cardíaca para marcação dos vasos, a avaliação histológica revelou um maior número de capilares próximo da linha de anastomose nos animais onde o omento foi utilizado (p=0,0200). Essa avaliação vem de encontro aos estudos experimentais realizados por diversos autores , que afirmam existir uma neovascularização na área de anastomose quando utiliza-se omentoplastia1, 2, 3, 5, 9, 12, 14, 19, 21, 24.

Ao contrário dos experimentos descritos por outros autores, deiscência de anastomoses e óbitos não foram observadas no presente estudo, independente do tipo de sutura realizada e do emprego ou não de omento sobre a anastomose.

 

CONCLUSÕES

A análise dos resultados permite-nos concluir que, no rato, a omentoplastia sobre as anastomoses colônicas leva a:

1. diminuição de aderências;
2. promove neovascularização na anastomose e
3. aumenta a presença de colágeno.

 

REFERÊNCIAS

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GRECA, F.H.; BIONDO-SIMÕES, M.L.P.; SOUZA FILHO, Z. A.; NASSIF, A.E.; BURDA COSTA, P. – Effects of omental wrapping on the colonic anastomoses: experimental study in rats. Acta Cir.Bras., 13(3):00-00, 1998.

SUMMARY - Since the XIX century the greater omentum has been used for different purposes in the surgical practice. The aim of the present study is to determine the effects of the omental wrapping on the healing of colonic anastomoses in rats. Sixty four, Wistar male rats were used. The animals were divided in four groups (A,AN,B,C). A colonic anastomoses located 5 cm from the anal verge was performed in three different ways: for A and AN groups the anastomoses was done in one layer with 8 nylon interrupted propylene(prolene) slitches, for B group an ischemic anastomose was created and for group C a deficient anastomose was performed .Half of animals in each group had this anastomose protected by omental wrapping (AO, ANO, BO, CO). All the animals were sacrificed on the 7th P.O. In the AN and ANO groups just before the sacrifice a dye (China ink) was injected in order to evaluate the neovascularity of the anastomoses. We concluded that the omental wrapping increased the vascularity in the colonic anastomoses improving its healing and decreasing the adhesions on the anastomotic line.
SUBJECT HEADINGS: Great omentum. Colonic anastomoses. Healing.

 

 

Data do recebimento: 18.02.1998
Data da revisão: 31.03.1998-08-09
Data da aprovação: 22.04.1998

Endereço para correspondência:
Av. Visc. De Guarapuava, 5087 – Ap. 1401
80240-010
Curitiba – PR
Tel/Fax: (041) 242-6382

 

 

1. Trabalho realizado na Disciplina de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Paraná. (UFPR)
2. Professor Adjunto, Doutor em Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental da UFPR e PUC-PR.
3. Professora Titular de Experimentação em Clínica e Cirurgia da FEMPAR.
4. Professor Titular em Clínica Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Paraná.
5. Professor Adjunto da Disciplina de Anatomia Patológica da UFPR e Titular da PUC-PR.
6. Acadêmicos de Medicina.

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