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Acta Cirurgica Brasileira

Print version ISSN 0102-8650On-line version ISSN 1678-2674

Acta Cir. Bras. vol. 13 n. 4 São Paulo Oct./Nov./Dec. 1994

https://doi.org/10.1590/S0102-86501998000400012 

FÍSTULA BÍLIO-BRÔNQUICA
RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA.1

 

Olavo Ribeiro Rodrigues2
Andrea Cristina de Oliveira Quim3
Hélio Minamoto4
Roberto Storte Matheus5
Aurelino Fernandes Schmidt Junior6

 

 

RODRIGUES, O.R.; QUIM, A.C.O.; MINAMOTO, H.; MATHEUS, R.S.; SCHMIDT JUNIOR, A.F. – Fístula bílio-brônquica: relato de caso e revivisão da literatura. Acta Cir. Bras., 13(4):264-8, 1998.

RESUMO: No presente trabalho é relatado um caso de paciente portadora de fístula bílio-brônquica (FBB) secundária a coledocolitíase tratada no Hospital da Universidade de Mogi das Cruzes e é feita uma revisão da literatura pertinente ao assunto. Tratava-se de uma paciente, 35 anos, feminino, parda, cujo quadro clínico inicial era dor em hipocôndrio direito, de caráter contínuo, acompanhada de icterícia do tipo obstrutivo e bilioptise que atingia até um litro em 24 horas. O diagnóstico foi confirmado por radiografia simples de abdome e ultra-sonografia abdominal. O tratamento consistiu em laparotomia, colecistectomia, coledocotomia com retirada de dois cálculos, drenagem de vias biliares, colangiografia intra-operatória e liberação da cápsula hepática da cúpula frênica direita. A evolução pós-operatória foi satisfatória, com regressão da bilioptise no pós-operatório imediato. Houve regressão progressiva da icterícia em torno do sétimo dia do pós-operatório. A paciente foi estudada com broncografia após 24 meses que mostrou não haver alterações anatômicas dos brônquios basilares direitos pela inundação biliar. A paciente encontra-se no sétimo ano de seguimento sem evidência da doença.
DESCRITORES: Coledocolitíase. Fístula bilio-brônquica. Bilioptise.

 

 

INTRODUÇÃO

A Fístula Bílio-Brônquica (FBB) é afecção rara na qual há comunicação entre o sistema biliar e a árvore brônquica 5.

PEACOCK (1858)12 fez o primeiro relato de dois casos de FBB secundários a equinococose.

COURVOISIER12 fez a primeira classificação em 1890.

NEUHAUSER e col. (1952)15 diagnosticaram e descreveram o primeiro caso de fístula congênita entre o trato respiratório e biliar em uma criança de 5 meses que faleceu de insuficiência respiratória por uma fístula entre o brônquio principal direito e o trato biliar ao nível da ampola duodenal. O quadro clínico da paciente era de atelectasia pulmonar intermitente, escarro bilioso, vômito e pneumonia no período neonatal.

SAYLAN (1974)16 classificou-a, segundo a etiologia, em:

  • Fístula congênita: fístula bílio-traqueal com trifurcação de carina;
  • Fístula por trauma tóraco-abdominal: por agentes penetrantes (arma-de-fogo e arma branca), por contusão (acidente automobilístico, coice de animais etc.);
  • Fístula por doença hepática: abscesso (amebiano ou piogênico), equinococose, colecistite aguda;
  • Fístula por doença obstrutiva: por obstrução biliar ou infestação secundária (cálculos e estenose do ducto colédoco, neoplasia hepática, goma luética, tuberculose, carcinoma de cabeça do pâncreas, Ascaris lumbricoides em ductos biliares).
  • Fístula iatrogênica: pneumoperitônio transdiafragmático, biópsia hepática percutânea, abscesso após cirurgia abdominal.

A FBB pode ser secundária à migração transdiafragmática de endoprótese (stent) colocada nas vias biliares para o tratamento descompressivo de icterícia obstrutiva6,10 e também à mucormicose hepática3.

Foi observada FBB como complicação pós-operatória de ressecção hepática por colangiocarcinoma11,17.

Também tem sido descrita FBB decorrente da migração de hidatidose hepática para o pulmão através do diafragma8,9 e também decorrente da obstrução das vias biliares pelo cisto hidático13.

A etiologia mais comumente encontrada para FBB adquirida tem sido secundária a abscessos hepáticos ou subfrênicos, infestados por equinococos ou ameba12.

BOYD (1977)1 encontrou 16 casos de FBB entre dois mil pacientes tratados de estenose pós-operatória das vias biliares.

CARVALHO (1988)4, no Brasil, observou o primeiro caso de FBB congênita em adultos registrado na literatura. Novo caso de FBB congênita diagnosticada em adulto foi relatado por YAMAGUCHI18 em 1990.

No Brasil, são poucas as publicações da ocorrência de FBB até o presente, exceto comunicações em congressos. O propósito deste trabalho é relatar um caso de FBB secundária a colecistite calculosa submetida a tratamento cirúrgico no Hospital da Universidade de Mogi das Cruzes, em 1991, e fazer uma revisão da literatura pertinente aos principais aspectos da terapêutica desta afecção.

 

RELATO DO CASO

MCAA, 35 anos, feminino, parda, casada, natural de Tesaida (SP) e procedente de Santa Isabel (SP). Apresentou, em junho de 1991, dor em cólica localizada em hipocôndrio direito, sem irradiação e que se relacionava com a ingesta de colecinéticos. Decorrido um mês, houve intensificação da dor acompanhada de febrícula e náuseas.

Foi submetida a investigação laboratorial que determinou:

Bilirrubinas Totais - 1,7 mg % VN: 0,2 - 1,2 mg %
Bilirrubina Direta - 1,3 mg % VN: 0,1 - 0,5 mg %
Bilirrubina Indireta - 0,4 mg % VN: 0,2 - 0,6 mg %
Fosfatase Alcalina - 196,1 UI VN: 13 - 43 UI

 

A radiografia simples de abdome demonstrou a presença de imagens radiopacas na projeção das vias biliares (Fig.1).

 

Image1720.jpg (12874 bytes)

Figura 1 – Fotografia de radiografia simples de abdome. Observa-se a presença de imagens radiopacas na projeção da vias biliares.

 

A ultra-sonografia abdominal evidenciou vias biliares intra e extra hepáticas de calibres conservados e vesícula biliar com paredes espessadas, com numerosos cálculos e presença de grande cálculo no colédoco (Fig. 2).

 

Image1721.jpg (17055 bytes)

Figura 2 – Fotografia da ultra-sonografia de vias biliares. Observa-se grande cálculo obstruindo o colédoco.

 

Durante a internação, a paciente evoluiu com icterícia, febre, calafrios, colúria, acolia fecal e irradiação da dor para o dorso. Com o tratamento clínico, houve melhora do quadro doloroso.

No segundo mês de evolução, a paciente foi reinternada com dor no hipocôndrio direito, dorso e hemitórax direito associado a tosse, toxemia, escarro branco-amarelado em grande quantidade (cerca de 1 litro/dia), icterícia 3+/4+, taquipnéia (FR = 28 irpm), taquicardia (FC = 110 bpm), febre (t = 38º C) e palidez.

Observou-se também, diminuição de murmúrio vesicular, estertores crepitantes em base de hemitórax direito e dor à palpação profunda em hipocôndrio direito.

Submetida a nova investigação laboratorial, obteve-se:

Leucograma:

Leucócitos: 13.800 / m L VN: < 10000/m L
Neutrófilos: Bastonetes - 0,1% - 138/m L VN: 150-400/m L
Segmentados - 60% - 8.280/m L VN: 3000-5000/m L
Eosinófilos: 14% - 1.932/m L VN: 20-400/m L
Linfócitos típicos: 24% - 3.212/m L VN: 1000 - 4000/m L
Monócitos: 0,1% - 138/m L VN: 100-500/m L
Provas de função hepática:
Bilirrubinas Totais - 5,4 mg % VN: 0,2 - 1,2 mg %
Bilirrubina Direta - 3,6 mg % VN: 0,1 - 0,5 mg %
Bilirrubina Indireta - 1,8 mg % VN: 0,2 - 0,6 mg %
Fosfatase Alcalina - 13,6 UBL/mL VN: 0,8 - 3,6 UBL/mL
Transaminase Glutâmico Oxalacética - 39 U/mL VN: 4,0 - 36,0 U/mL
Transaminase Glutâmico Pirúvica - 228 U/mL VN: 4,0 - 23 U/mL
Fosfatase Ácida - 0,58 UBL/mL VN: 0,13 - 0,6 UBL/mL

 

A radiografia de tórax demonstrou imagem de opacidade em base do hemitórax direito (Fig. 3).

 

Image1722.jpg (16775 bytes)

Figura 3 – Fotografia da radiografia de tórax. Nota-se a presença de opacidade em base do hemitórax direito. Sugestiva de derrame pleural.

 

A tomografia computadorizada de abdome revelou coledocolitíase com grande dilatação de vias biliares a montante, hepatomegalia e colecistolitíase.

O exame de escarro demonstrou a presença de bilirrubinas.

Um novo exame de ultra-sonografia abdominal revelou colelitíase, coledocolitíase e coleção líquida em espaço subfrênico direito.

Com esses achados clínicos e laboratoriais foi feito o diagnóstico de colecistite calculosa, broncopneumonia e FBB.

Foi indicado tratamento cirúrgico e a paciente foi operada no dia 02/09/1991, como segue:

Paciente entubada, com sonda de Carlens, sob anestesia geral.

Feita laparotomia e a exploração de vias biliares, procedeu-se a coledocotomia e retirada de dois cálculos do ducto hepático esquerdo e um cálculo do ducto colédoco (Fig.4). Em seguida, drenou-se o colédoco com dreno de Kehr e realizou-se colangiografia trans-operatória. Fez-se o descolamento da cápsula hepática da cúpula frênica direita e não foi possível identificar-se o trajeto fistuloso. Foi drenado o espaço supra-hepático com drenos tubulares.

 

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Figura 4 – Fotografia do ato operatório. Observa-se pela incisão longitudinal do colédoco o cálculo obstruindo a via biliar principal (seta).

 

O exame anatomopatológico da vesícula biliar confirmou colecistite crônica não-específica.

A paciente teve boa evolução, a bilioptise cessou no pós-operatório imediato e a icterícia desapareceu a partir do sétimo dia pós-operatório.

No décimo-primeiro dia pós-operatório foi realizada colangiografia através do dreno de Kehr que evidenciou ductos biliares intra-hepáticos e colédoco permeáveis e de calibres normais (Fig. 5).

 

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Figura 5 – Fotografia da colangiografia pós-operatória (11º PO) feita através do dreno de Kehr, mostrando a passagem do contraste para o duodeno.

 

A paciente recebeu alta hospitalar em boas condições no décimo-quarto dia pós-operatório.

Após 24 meses, foi submetida a broncografia que demonstrou não haver seqüelas pulmonares (Fig. 6).

 

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Figura 6 – Fotografia da broncografia realizada no segundo ano de evolução. Observar que não há alteração da árvore brônquica direita.

 

A paciente encontra-se com 7 anos de evolução em bom estado.

 

DISCUSSÃO

Para a ocorrência de FBB há necessidade de associação de fator mecânico (obstrução biliar total ou parcial) e infeccioso (abscesso subfrênico ou intra-hepático)10. Tal fato resultará em colangite com extravasamento de bile para o espaço subfrênico e subhepático, com conseqüente infecção secundária.

Através de contiguidade e por compressão diafragmática há adesão pneumodiafragmática que será responsável por pleurite e ruptura do diafragma com formação de fístula bílio-pleural, seguida de FBB10.

Com relação ao diagnóstico de FBB, estudos demostraram que a colangiografia transhepática é um método eficiente (mostra refluxo do contraste para a arquitetura pulmonar)2 assim como a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica14. No presente trabalho, optamos por ultra-sonografia que se mostrou eficiente para esse fim.

Quanto ao tratamento da FBB, autores têm dado preferência pela correção com abordagem por toracotomia quando a fístula for de natureza congênita, pois esta enfermidade está freqüentemente associada a malformações broncopulmonares (trifurcação de carina) 6.

No caso relatado, optou-se por colecistectomia, retirada de dois cálculos em ducto hepático esquerdo e colédoco terminal, colocação de dreno de Kehr e colangiografia intra-operatória. Foi realizada drenagem de espaço supra-hepático com sondas tubulares para evitar a formação de abscesso subfrênico. A atitude cirúrgica teve por objetivo remover a causa primária, uma vez que a retirada do fator obstrutivo produz alívio da pressão em vias biliares, necessária ao fechamento espontâneo da FBB17. A operação precoce de colelitíase, combinada com medidas intra-operatórias de exploração do colédoco, é a melhor profilaxia.

Outros autores têm preconizado o tratamento da FBB por procedimentos endoscópicos através de esfincterotomia associada à passagem de balões ou cestas para retirada de cálculos das vias biliares. A esfincterotomia e técnica de balão acompanhadas do uso de cateter nasobiliar para prevenção de obstruções da árvore biliar, também se mostraram eficazes no tratamento da FBB sem ocorrência de recidiva3.

Em casos de FBB congênita recidivante, tem sido proposta a hepatectomia parcial, visando evitar a formação de novas conexões e novos tratos fistulosos através do espaço subfrênico7.

O uso de endopróteses metálicas biliares também é relatado na literatura. São usadas para tratar as obstruções devido à estenose de vias biliares, mostrando resultados satisfatórios com conseqüente regressão da fistula bílio-brônquica5.

 

REFERÊNCIAS

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SUMMARY: In the present case report is presented a patient with bilio-bronchial fistula secondary to choledocholithiasis surgically treated at the University of Mogi das Cruzes Hospital. It is a 35-year-old female patient which initial clinical features were continuous hypochondrium pain, accompanied by obstructive jaundice and bilioptysis that reached one liter in a period of 24 hours. The diagnosis was confirmed by X-ray exams and by abdominal ultrasonography. The treatment consisted in laparotomy, cholecistectomy, choledochotomy and extraction of two stones from biliary tract, drainage of biliary tree, intraoperative cholangiography and separation of the hepatic capsule from the right diaphragmatic cupula. At the postoperative follow-up was observed a total regression of the bilioptysis and disappearance of the jaundice after the seventh postoperative day. The patient was submitted to bronchography that did not reveal anatomical changes on the right lowers bronchi by biliary flood. The patient is on the seventh postoperative year without any evidence of the disease.
SUBJECT HEADINGS: Choledocholithiasis. Bilio-bronchial fistula. Biliptysis

 

 

 

Endereço para correspondência:
Olavo Ribeiro Rodrigues
Rua Senador Dantas, 586
08710-960 – Mogi das Cruzes – SP
Tel.: (011)4799-8317/7770-5312

Data do recebimento:27.08.98
Data da revisão:16.09.98
Data da aprovação:02.10.98

 

 

1. Trabalho realizado na disciplina de cirurgia torácica do curso de medicina da Universidade de Mogi das Cruzes. 
2. Prof. Adjunto-Doutor (Disciplina de cirurgia torácica da Universidade de Mogi das Cruzes. 
3. Estudante do 6° ano do curso de medicina da Universidade de Mogi das Cruzes.
4. Prof. Assistente (Disciplina de cirurgia torácica da Universidade de Mogi das Cruzes.
5. Prof. Assistente (Disciplina de cirurgia geral da Universidade de Mogi das Cruzes.
6. Médico residente (R2)  (Disciplina de cirurgia geral da Universidade de Mogi das Cruzes).

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