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Acta Cirurgica Brasileira

Print version ISSN 0102-8650On-line version ISSN 1678-2674

Acta Cir. Bras. vol. 14 n. 1 São Paulo Jan. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86501999000100006 

DA PAREDE ABDOMINAL COM AFASTAMENTO PARCIAL DAS BORDAS DA APONEUROSE UTILIZANDO SOBREPOSIÇÃO COM TELAS DE VICRYL OU MARLEX EM RATOS1

 

Décio Luiz Mazzini2
Mario Mantovani3

 

 

Mazzini DL; Mantovani M. Fechamento da parede abdominal com afastamento parcial das bordas da aponeurose utilizando sobreposição com telas de vicryl ou marlex em ratos. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Jan Mar; 14(1). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.htm

RESUMO: O presente experimento tem por finalidade estudar o efeito da aplicação de telas absorvíveis e inabsorvíveis, como reforço no fechamento de incisões medianas abdominais em ratos, na situação de aproximação parcial das bordas das aponeuroses. Para isto, foram estudados 45 ratos machos da raça Wistar, divididos em três grupos, nos quais se procedeu da seguinte maneira: Grupo "controle" - incisão mediana abdominal atingindo a cavidade peritoneal, seguida por fechamento apenas da pele; Grupo "vicryl" - incisão mediana abdominal atingindo a cavidade peritoneal, seguida por reforço com tela de vicryl, sobreposta em forma de ponte sobre a aponeurose, mantendo os lábios da aponeurose distantes entre si por 1,0 cm; Grupo "marlex" - procedimento idêntico ao grupo "vicryl", substituindo-se a tela de vicryl por marlex. Após um ano, os animais foram sacrificados e submetidos à avaliação macroscópica quanto à presença de hérnias e aderências às telas; aferição da resistência tênsil da cicatriz cirúrgica através da tração por dinamômetro e estudo histológico dos seguintes fenômenos da cicatrização: reação inflamatória crônica, inflamação granulomatosa tipo corpo estranho, tecido de granulação, hiperplasia fibroblástica e fibrose. Apenas os animais do grupo "controle" desenvolveram hérnias ao final do experimento. Não houve formação de aderências intestinais significativas em nenhum dos grupos estudados. A resistência tênsil foi significativamente maior nos animais em que se aplicaram telas para reforço. A reação inflamatória crônica e a inflamação granulomatosa tipo corpo estranho foram muito mais intensas no grupo em que se utilizou marlex, que nos demais grupos. Quanto ao tecido de granulação e hiperplasia fibroblástica, estavam ausentes em todos os grupos. A fibrose foi mais intensa nos grupos em que as telas foram empregadas. Conclui-se que a utilização de telas nesta situação evita o desenvolvimento de hérnias, no prazo de seguimento de um ano, porque confere maior resistência tênsil à parede abdominal e a aplicação de tela de vicryl, além de proporcionar esta resistência, ainda o faz com menor reação inflamatória crônica e granulomatosa tipo corpo estranho.
DESCRITORES: Cirurgia. Laparotomia. Hérnia. Telas cirúrgicas.

 

 

INTRODUÇÃO

A incidência de hérnias incisionais após laparotomia é bastante variável, havendo relatos na literatura de variação entre 2 e 11 %.12

Devido às dificuldades e complicações para o tratamento cirúrgico das hérnias incisionais, parece mais importante a procura de métodos profiláticos que impeçam seu desenvolvimento do que o aprimoramento de técnicas para sua correção.

Nas situações de evisceração pós-operatória, pode, durante a ressutura da parede abdominal, haver dificuldade de se executar a aposição dos lábios da aponeurose, devido à retração da parede abdominal, à distensão das vísceras ou à necrose parcial das bordas da aponeurose, freqüentemente acometidas por infecção, contribuindo para a formação de futura hérnia incisional.

POLLOCK & EVANS11, em 1989, demonstraram que 94% dos pacientes que desenvolvem hérnias incisionais no primeiro ano de pós-operatório, apresentam afastamento dos lábios das aponeuroses no primeiro mês após a cirurgia.7,10,15

JONES & JURKOWICH8, em 1989, aplicaram telas de polipropileno em pacientes eviscerados, com grande afastamento das aponeuroses e infecção concomitante, apresentando complicações decorrentes de seu uso nessas condições. GREENE et al.7, em 1993, utilizaram, na mesma situação, telas absorvíveis sem complicações ocasionadas por seu uso em vigência de infecção, mas relataram o surgimento de hérnias, posteriormente.

Existem situações diferentes das citadas anteriormente, com menor comprometimento da parede abdominal, nas quais os lábios das aponeuroses não ficam muito distanciados. Isso ainda contribui para a formação precoce de hérnias incisionais11 e estimulou pesquisar-se, em ratos, a resistência tardia da parede abdominal incisada e reconstruída, em condições de afastamento parcial pequeno dos lábios da aponeurose, assemelhando-se ao que ocorre nas situações de grande aumento da pressão intra-abdominal ou de ressutura da parede, utilizando-se um reforço pré-aponeurótico com telas de vicryl ou de marlex. Após um ano aferiu-se a resistência tênsil, da parede abdominal desses animais e comparou-se com um grupo "controle" em que tais telas não foram aplicadas.

Isto posto, o presente trabalho tem por objetivo verificar, na situação de afastamento parcial dos lábios das aponeuroses, se os reforços com as diferentes telas são capazes de evitar ou reduzir o surgimento de hérnias incisionais e estudar comparativamente a resistência tênsil e a cicatrização da parede abdominal entre os grupos.

 

MÉTODO

Foram utilizados 45 ratos da raça Wistar, machos, aparentemente sadios, com três meses de idade, peso variando entre 200g e 300 g, fornecidos pelo biotério da Universidade São Francisco (USF). As intervenções cirúrgicas foram realizadas segundo as normas técnicas e direitos internacionais de pesquisa em animais.4

Os animais foram divididos em três grupos com 15 animais cada, assim distribuídos:

GRUPO "CONTROLE" : Abertura da parede abdominal através de incisão mediana da pele e celular subcutâneo, com 5,0 centímetros (cm) de extensão, seguida de secção de 2,0 cm na linha alba, abrangendo a aponeurose e o peritônio. Fechamento da pele e celular subcutâneo.

GRUPO "VICRYL": Abertura da parede abdominal de forma idêntica à realizada no grupo "controle". Fixação de tela de vicryl em sobreposição ao plano aponeurótico-peritoneal, tomando-se o cuidado de manter os lábios das aponeuroses distantes 1,0 cm entre si. Fechamento da pele e celular subcutâneo.

GRUPO "MARLEX": Procedimento idêntico ao grupo anterior, usando-se tela de marlex em substituição à tela de vicryl.

Nos animais do grupo "vicryl", no fechamento da parede abdominal, mantiveram-se os planos peritoneal e aponeurótico abertos e utilizou-se tela de vicryl, com dimensões de 4,0 cm x 2,0 cm para reforço no fechamento da aponeurose. Fixou-se a tela à aponeurose anterior com pontos simples, separados, intercalados com espaços de 1,0 cm, utilizando-se fios de poliglactina 910, 3-0 agulhados e atraumáticos. Os primeiros pontos fixaram a extremidade da tela à aponeurose, distante 0,5 cm dos lábios da incisão (Figura 1).

 

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FIGURA 1 - Fixação periférica da tela de vicryl, a 0,5 cm dos lábios da aponeurose.

 

Uma segunda linha de sutura foi realizada entre uma região da tela que dista 0,5 cm de sua extremidade e a borda aponeurótica da incisão, com os mesmos tipos de fios e pontos, como descrito anteriormente (Figura 2).

 

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FIGURA 2 - Fixação da tela de vicryl a um dos lábios da aponeurose.

 

Completou-se a fixação do lado contralateral da mesma forma, tomando-se o cuidado de se manterem abertos os lábios das aponeuroses, distantes 1,0 cm entre si (Figura 3).

 

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FIGURA 3 - Bordas da aponeurose mantidas entreabertas por espaço de 1,0 cm, ocupado pela tela de vicryl.

 

Em seguida, procedeu-se ao fechamento da pele e celular subcutâneo através de pontos separados de algodão 3-0, a intervalos de 0,5 cm.

Nos animais do grupo "marlex", usou-se o mesmo procedimento descrito para o grupo anterior, apenas substituindo-se a tela de vicryl por tela de marlex, fixada à aponeurose por pontos simples, separados, de prolene 3-0 agulhado e atraumático.

Um ano após os procedimentos descritos os animais foram sacrificados e avaliados à procura de anéis herniários e a presença de aderências entre o conteúdo da parede abdominal e a cicatriz cirúrgica e também em relação à formação de aderências entre as alças intestinais. Em seguida retirou-se uma fita da parede abdominal de cada animal, com 6,0 cm de extensão por 2,0 cm de largura, transversal à incisão, abrangendo todas as camadas desde a pele até o peritônio.

A resistência tênsil desta fita foi avaliada por tração em dinamômetro, com velocidade constante. A fita de tecido foi fixada às garras alocadas ao dinamômetro, no seu maior eixo e o mais próximo possível da cicatriz, de forma a poder medir a força tênsil necessária para a ruptura da região onde havia falha da aponeurose ou substituição desta por telas (Figura 4).

 

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FIGURA 4 - Final da ruptura da amostra no 04.

 

Após o teste de resistência, as fitas foram fixadas em formalina 10% e incluídas em parafina. Posteriormente foram submetidas a cortes de 4 m de espessura os quais visavam ao estudo histológico ao nível da intersecção das telas com os lábios da aponeurose nos grupos "vicryl" e "marlex", ou do anel herniário no grupo "controle" e corados por hematoxilina-eosina e tricrômico de Masson.

Foram considerados no estudo histológico da cicatrização os seguintes fenômenos: Reação Inflamatória Crônica, Inflamação Granulomatosa Tipo Corpo Estranho, Tecido de Granulação, Hiperplasia Fibroblástica e Fibrose. A intensidade dessas alterações foi exposta através de um escore: ausente, leve, moderada, intensa, muito intensa, variando entre zero e quatro cruzes, respectivamente.

Utilizou-se o teste de significância t de Student para avaliação da proporcionalidade dos resultados obtidos nos diferentes grupos, quanto a resistência tênsil, sendo considerado 5% como a diferença estatisticamente significativa.13

Para avaliação dos dados qualitativos obtidos na microscopia óptica, optou-se pelo teste do quiquadrado, considerando-se 5% o nível crítico para estabelecer as diferenças estatisticamente significativas.

 

RESULTADOS

Após um ano de evolução 100% dos animais do grupo "controle", apresentaram hérnia incisional (Figura 5).

 

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FIGURA 5 — Hérnia incisional do animal 8 do "grupo controle"

 

Os animais dos grupos "vicryl" e "marlex" não exibiram protusões à inspeção, durante todo o período.

A resistência tênsil obtida pelos testes de tração, foi submetida ao teste T de Student e apresentada conforme os gráficos 1, 2 e 3.

 

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Os resultados obtidos através da microscopia óptica foram tratados pelo teste do quiquadrado, mostrando os seguintes resultados significativos:

1. Reação Inflamatória Crônica

Grupo "Controle" = Grupo "Vicryl"

Grupo "Vicryl" ¹ Grupo "Marlex"

Grupo "Controle" ¹ Grupo "Marlex"

2. Inflamação Granulomatosa Tipo Corpo Estranho

Grupo "Controle" = Grupo "Vicryl"

Grupo "Vicryl" ¹ Grupo "Marlex"

Grupo "Controle" ¹ Grupo "Marlex"

3. Tecido de Granulação

Grupo "Controle" = Grupo "Vicryl" = Grupo "Marlex"

4. Hiperplasia Fibroblástica

Grupo "Controle" = Grupo "Vicryl"= Grupo "Marlex"

5. Fibrose

Grupo "Controle" ¹ Grupo "Vicryl"

Grupo "Vicryl"= Grupo "Marlex"

Grupo "Controle" ¹ Grupo "Marlex"

 

DISCUSSÃO

As hérnias incisionais, em pacientes submetidos a laparotomias, tem incidência que varia entre 2 e 11%.9,12

O caminho mais lógico para minorar este inconveniente está mais relacionado com o desenvolvimento de técnicas para o fechamento das incisões abdominais complicadas, evitando o surgimento de hérnias pós-operatórias, do que a preocupação com a sua correção. Tal fato inspirou a realização deste experimento.

A maioria dos autores afirma que o surgimento das hérnias incisionais no ser humano é muito mais freqüente no primeiro ano após a cirurgia1,2,3,6. POLLOCK & EVANS11, em 1989, chamaram atenção para o fato de que 94% dos pacientes que apresentam afastamento dos lábios da aponeurose no primeiro mês de pós-operatório, desenvolvem hérnias incisionais dentro do prazo de um ano. Procurou-se recriar esse fato no presente método, promovendo a fixação da aponeurose à tela com dupla linha de sutura de modo a manter os lábios da aponeurose afastados entre si pela distância de 1,0 centímetro. No seguimento dos animais, o surgimento de hérnias clinicamente detectáveis iniciou-se a partir do oitavo mês de pós-operatório e após 1 ano, notou-se que todos os animais do grupo "controle" apresentavam hérnia, as quais não ocorreram nos demais grupos.

Neste experimento, visou-se à profilaxia das hérnias incisionais abdominais que surgem com maior freqüência no primeiro ano após a cirurgia. Simulou-se, com o afastamento parcial das bordas das aponeuroses, uma situação de dificuldade técnica comum na prática cirúrgica diária, provocada por aumento da pressão intra-abdominal ou perda de parte da aponeurose produzida por avulsão, isquemia ou infecção, os quais impedem a aproximação satisfatória dos lábios das aponeuroses. Foi utilizado reforço com telas para o fechamento das incisões abdominais nessas condições, visando avaliar a influência de tal fato em relação ao aparecimento de hérnias incisionais precoces que, comprovadamente, está relacionado às deficiências no ato do fechamento das incisões. Não se estudaram as situações de afastamento acentuado dos lábios das aponeuroses, maiores que 1,0 centímetro. Aguardou-se o prazo de um ano para o sacrifício dos animais, pois somente após esse período todos os animais do grupo "controle" apresentaram hérnias clinicamente detectáveis.

Apesar das vantagens da tela de marlex, VOYLES et al.16, em 1981, relataram os resultados do acompanhamento, a longo prazo, de pacientes que apresentaram infecção maciça dessas telas nos primeiros dias de pós-operatório: 22% desenvolveram fistulas entéricas e 78% acabaram eliminando o material e apresentaram hérnias incisionais. JONES & JURKOWICH8, em 1989, apesar de apresentarem melhores resultados, atribuem ao marlex morbidade em situação de infecção.

A utilização de telas absorvíveis, como vicryl e dexon5, pode evitar o surgimento das complicações que ocorrem, devido à manutenção prolongada do corpo estranho infectado. TYRELL et al.14, em 1989, compararam as telas de vicryl e dexon quanto à reatividade tecidual e resistência tênsil, demonstrando a superioridade do vicryl. Em vista disso, optou-se por esta tela para realizar o estudo comparativo com o marlex, no outro grupo de animais.

A análise macroscópica da região da incisão demonstrou que a colocação das telas confere uma proteção contra o surgimento de hérnias neste período de seguimento, visto que todos os animais do grupo "controle" apresentaram hérnias mas, ao contrário, nos animais em que se utilizou telas, elas não ocorreram. Demonstrou-se também que a eficiência é semelhante, tanto com o uso da tela de marlex como com a de vicryl, pois ambas evitaram igualmente a formação de hérnias. Isso sugere que, nas condições deste experimento, com pequena separação dos lábios das aponeuroses, a absorção da tela não influi no desenvolvimento clínico de hérnias durante este período. Tal descoberta pode ser explicada pelo fato da tela, antes de sofrer o processo de absorção, impedir o afastamento mais acentuado das bordas da aponeurose durante as fases mais precoces da cicatrização, permitindo que o tecido fibroso se forme e confira resistência própria à aponeurose.

Os resultados obtidos quanto à resistência tênsil foram tratados estatisticamente pelo método de Student. A comparação entre os grupos "controle" e "vicryl" mostra que, existe uma diferença significante entre ambos ( p= 0,012 ), sendo a resistência tênsil do grupo "vicryl" superior à do grupo "controle".

A comparação entre os grupos "controle" e "marlex" evidencia, que também há diferença significante entre ambos ( p < 0,001 ), sendo que a resistência tênsil do grupo "marlex" é superior à do grupo "controle". A comparação entre os grupos "vicryl" e "marlex" demonstra, que não existe diferença significante entre esses grupos ( p = 0,869 ), concluindo-se que a resistência tênsil entre eles é semelhante.

Essas conclusões permitem afirmar que as telas conferiram maior resistência à parede abdominal dos animais em que foram utilizadas, quando comparadas ao grupo "controle", confirmando os achados macroscópicos de herniações nestes animais. Essa maior resistência não está relacionada com a presença perene da tela, pois o grupo em que se aplicaram telas absorvíveis apresentou resistência tênsil estatisticamente semelhante ao grupo com telas inabsorvíveis. Portanto, apenas os elementos intrínsecos à cicatrização foram os responsáveis pela resistência tênsil nestas condições.

TYRELL et al.14, em 1989, demonstraram que o uso de telas absorvíveis, para correção de hérnias experimentais em coelhos, é fadado ao insucesso. Este trabalho revela que elas podem ter importância na profilaxia de tais hérnias, em situação de afastamento parcial dos lábios das aponeuroses, pois conferem boa resistência à parede abdominal, sem os transtornos ocasionados pela constante presença do corpo estranho.

TYRELL et al.14, em 1989, aplicando telas de marlex e vicryl em coelhos e realizando estudo histológico, após 10 semanas demonstraram a relativa inércia destas telas, em relação à estimulação de processos inflamatórios crônicos e reação inflamatória tipo corpo estranho. Consideraram mínimos esses achados em relação ao marlex, sendo também mínima a reação inflamatória crônica para o vicryl e moderada em relação à reação tipo corpo estranho.

Na presente pesquisa, a reação inflamatória crônica não foi muito intensa em nenhum dos grupos. Entre os grupos "controle" e "vicryl" não houve qualquer diferença significante em relação a esse aspecto. No grupo "marlex" esta reação foi mais acentuada. Esse fato é atribuído à persistência da tela, visto que, no experimento de TYRELL et al.14, em 1989, o estudo histológico foi realizado mais precocemente, ainda sob influência de restos da tela de vicryl os quais podem ser responsabilizados pela estimulação da reação inflamatória crônica.

A inflamação granulomatosa tipo corpo estranho raramente foi encontrada nos grupos "controle" e "vicryl", havendo semelhança estatística entre ambos. No entanto, manifestou-se em todos os animais do grupo "marlex", diferindo estatisticamente dos demais. Isso é perfeitamente compreensível já que o marlex é inabsorvível, mantendo perenemente o corpo estranho, o que pode trazer inconvenientes em situações de infecção.

Quanto ao tecido de granulação e hiperplasia fibroblástica, estavam ausentes em quase todos os animais, devido ao prolongado período do experimento, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os três grupos.

A fibrose não foi exuberante em nenhum dos grupos, entretanto foi significativamente mais intensa nos grupos "vicryl" e "marlex" que no grupo "controle". Atribuí-se esse fato à maior manipulação cirúrgica necessária para a implantação das telas.

 

CONCLUSÃO

A avaliação microscópica do processo inflamatório, neste experimento, demonstra uma superioridade do vicryl em relação ao marlex no aspecto da reação inflamatória crônica e da inflamação granulomatosa tipo corpo estranho, mostrando ser aquela mais inerte devido a sua absorção.

Este experimento evidencia a necessidade de se utilizarem técnicas para reforço no fechamento da parede abdominal nas situações em que haja dificuldade de aproximação das bordas da aponeurose. Deve-se procurar manter os lábios da aponeurose o mais próximos possível, evitando o seu afastamento nos primeiros dias de pós-operatório devido ao aumento da pressão intra- abdominal decorrente de íleo adinâmico, tosse, esforços evacuatórios, etc. Para se obter esta condição, pode-se utilizar o reforço com telas de vicryl e marlex que oferecem eficiência adequada e semelhante. Estas provocam maior reação tipo corpo estranho, enquanto aquelas, por causarem menor reação biológica a longo prazo, mostram-se superiores e, portanto, mais apropriadas.

 

REFERÊNCIAS

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Mazzini DL; Mantovani M. Suture of the abdominal wall with partial approximation of the borders of the aponeurosis using vicryl or marlex meshes in rats. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Jan Mar; 14(1). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.htm

SUMMARY: The present experiment has as a purpose to study comparatively the effect of absorbable and unabsorbable mesh, as a reinforcement in the closing of the median abdominal incisions in rats, in the situation of the partial approximation of the borders of the aponeurosis. For this, 45 male rats of the Wistar breed were studied, divided into three groups, in which the procedure was in the following manner. "Control group": median abdominal incision reaching the peritoneal cavity followed only by the closing of the skin and subcutaneous celular. "Vicryl group": median abdominal incision reaching the peritoneal cavity followed by a reinforcement with vicryl mesh, overlaid in the form of a bridge over the aponeurosis, maintaining the lips of the aponeurosis distant amid themselves by 1,0 cm. "Marlex group": the procedure is identical to the "vicryl" group, substituting the vicryl mesh by the marlex mesh. After one year the animals were sacrificed and submitted to a microscopic valuation as to the presence of hernias and adherences to the meshes; checking the tension resistance of the surgical scar through the traction by dinamometer and histological study of the following phenomenons of the cicatrization; chronical inflamatory reaction, foreign body type granulomatosis inflamation, granulation tissue, fibroblastic hyperplasia and fibrosis.
Only animals of the "control group" developed hernias in the final experiment. There was no significative formation of intestinal adherences in any of the group studied. The tension resistence was significantly greater in the animals in which meshes were applied for reinforcement. The chronical inflamatory reaction and the foreing body type granulomatosis inflamation were much more intense in the group in which marlex was used, than in the other groups. As to the granulation tissue and fibroblastic hyperplasia,they were absent in all the groups. The fibrosis was more intense in the group in which the meshes were employed. Its is concluded that the utilization of meshes in this situation avoids the hernia development in the follow up of one year, because it granted a greater tensile resistance of the abdominal wall the employment of the vicryl mesh, besides offering this resistance, still makes it with less chronical inflamatory reaction and foreign body type granulomatosis inflamation.
SUBJECT HEADINGS: Surgery. Laparotomy. Hernia. Surgical mesh.

 

 

 

Endereço para correspondência:
Mario Mantovani
Rua José de Campos Salles, 650
CEP: 13.095-300 - Campinas - SP

 

 

 

1 Trabalho realizado na Técnica Cirúrgica da Universidade São Francisco de Bragança Paulista.
2 Professor Adjunto do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Ciências Médicas da USF.
3 Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Depto de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Prof. Titular do Depto de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Ciências Médicas da USF.

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