SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.14 issue2Study of blood count in the validity experimental appendicitis in rabbitsInvestigation of the use of regional heparinization during temporary arterial ischemia performed in rabbits author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

  • Article in xml format
  • Article references
  • How to cite this article
  • SciELO Analytics
  • Curriculum ScienTI
  • Automatic translation

Indicators

Related links

Share


Acta Cirurgica Brasileira

Print version ISSN 0102-8650On-line version ISSN 1678-2674

Acta Cir. Bras. vol.14 n.2 São Paulo Apr. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86501999000200006 

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DIFERENTES TIPOS DE REVESTIMENTO INTERNO DE ANASTOMOSES ESOFÁGICAS EM CÃES1.

 

Orlando Ribeiro Prado Filho2
Amaury José Teixeira Nigro3
César Orlando Peralta Bandeira4
Yara Juliano5
Neil Ferreira Novo5
Priscila Valério Lima6
Alex Moisés Pimenta6

 

 

Prado Filho OR, Nigro AJT, Bandeira COP, Juliano Y, Novo NF, Lima PV, Pimenta AM. Estudo comparativo entre diferentes tipos de revestimento interno de anastomoses esofágicas em cães. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Apr Jun; 14(2). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb  

RESUMO: O objetivo deste trabalho foi comparar, de modo prospectivo e casualizado, duas técnicas de sutura: uma com revestimento interno com dreno de PENROSE e outra utilizando a invaginação submucosa-mucosa nas anastomoses esôfago-esofágicas cervicais. Foram utilizados trinta e dois cães machos com pesos entre 8 e 10 Kg, distribuídos em dois grupos de dezesseis animais. Cada grupo foi dividido em dois subgrupos baseado nos períodos observados até o 7o e 14o dias de pós-operatórios. Em cada grupo, as anastomoses foram avaliadas em seus aspectos clínicos, macroscópicos e microscópicos. Nenhuma fístula ou óbito foi observado no pós-operatório. Todos os animais do grupo com revestimento interno com dreno de PENROSE apresentaram disfagia por tempo mínimo de sete dias, enquanto apenas quatro animais do grupo sutura com invaginação apresentaram disfagia transitória com duração máxima de dois dias. À microscopia óptica, foi observada deficiência na regeneração das túnicas submucosa e mucosa nas anastomoses com prótese. Os resultados observados permitem concluir que a anastomose esôfago-esofágica cervical com revestimento interno com dreno de PENROSE apresentou piores resultados do que a por invaginação.
DESCRITORES: Anastomose cirúrgica. Borracha. Esôfago.Cães. 

 

 

INTRODUÇÃO

A deiscência da sutura das anastomoses esofágicas é uma complicação grave associada à alta taxa de mortalidade7,8,11. Diferentes técnicas operatórias têm sido idealizadas e realizadas com o de objetivo proteger as anastomoses no esôfago e diminuir a freqüência de deiscências1,4,6,9,21,22,29.

NIGRO (1990)21 idealizou a técnica de anastomose que consiste na invaginação de um tubo de submucosa-mucosa do coto esofágico cranial sobre o coto distal e a comparou com as de sutura em plano único extramucoso e em dois planos, em anastomoses esôfago-esofágicas término-terminais cervicais em cães. Atribuiu os bons resultados obtidos com a técnica por invaginação pelo fato do tubo de submucosa-mucosa impedir o contato do alimento e das secreções com a linha de anastomose. Outros autores ratificaram esses bons resultados5,23,27

RAVO e GER (1985)24, com o intuito de protegerem a anastomose esôfago-esofágica intratorácica, propuseram a colocação de um tubo maleável de borracha, fixado proximalmente à anastomose, de maneira que o bolo alimentar não tivesse contato direto com a linha de sutura. Avaliaram a viabilidade da anastomose protegida em situações adversas, que mostrou resultados promissores.

A proposta deste estudo é comparar a eficiência do tubo de borracha com o de submucosa-mucosa autóloga como revestimento interno da zona da anastomose esôfago-esofágica cervical término-terminal.

 

MÉTODO

Foram utilizados trinta e dois cães machos, adultos e sem raça definida. Os animais foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos de dezesseis cães: Grupo I (invaginação) e Grupo II (dreno de Penrose). Os animais de cada grupo foram redistribuídos, também aleatoriamente, em dois subgrupos de oito cães para serem observados até o 7o ou 14o dia de pós-operatório.

A anestesia foi feita com solução de xilazina 2% na dose de 3 mg/kg de peso do animal, por via intramuscular e tiopental sódico 2,5% na dose de 5 mg/kg de peso, por via endovenosa.

Com o esôfago exposto, procedeu-se ao sorteio para definição de grupo e subgrupo:

Operação nos animais do grupo I - Anastomose esôfago-esofágica término-terminal por invaginação de um segmento tubular de submucosa-mucosa autólogo. Grupo controle.

As túnicas adventícia e muscular do esôfago foram incisadas em locais distantes dois centímetros entre si e mantendo-se as túnicas submucosa e mucosa intactas (Figura 1 A).

 

n2a06f1.gif (15334 bytes)

Figura 1 - A) Desenho esquemático da seção de dois centímetros das camadas muscular e adventícia. B) Desenho esquemático da túnica submucosa exposta completamente. C) Desenho esquemático com o tubo de submucosa no coto esofágico cranial, após secção do mesmo rente ao coto caudal. D) Aspecto final da anastomose.

 

A túnica muscular foi descolada da submucosa, no segmento compreendido entre as duas incisões circulares (Figura 1 B). Foram seccionadas as túnicas submucosa e mucosa nas extremidades caudais do segmento isolado (Figura 1 C).

A anastomose esôfago-esofágica foi realizada por meio de sutura com pontos separados de fio de poliglecaprone 25 monofilamentar 4-0, em plano único extramucoso. O excesso de submucosa-mucosa do coto cranial revestiu internamente a linha de sutura (Figura 1 D).

Operação nos animais do grupo II - Anastomose esôfago-esofágica término-terminal com revestimento interno por tubo de borracha (dreno de PENROSE). Grupo experimento.

Foram seccionados todas as túnicas do esôfago em toda a circunferência, em pontos distantes 2 cm um do outro. As túnicas submucosa e mucosa foram separadas da túnica muscular, no segmento cranial do esôfago, numa extensão de 1 cm (Figura 2 A).

 

n2a06f2.gif (21603 bytes)

Figura 2 - A) Desenho esquemático com a dissecção e descolamento de segmento de 1 cm das túnicas submucosa e mucosa no coto cranial do esôfago. B) Desenho esquemático mostrando a fixação do dreno de borracha (d) entre as túnicas muscular (a) e submucosa (b). C) Desenho esquemático com a sutura término-terminal dos cotos esofágicos. D) Aspecto final da anastomose.

 

A prótese de borracha flexível (dreno de PENROSE), de 3 cm de comprimento e 1,9 cm de diâmetro, foi fixada no espaço criado entre a túnica submucosa e a muscular, 1 cm acima do local onde foi feita a anastomose, no coto cranial, mediante a aplicação de 8 pontos simples e separados de poliglecaprone 25 monofilamentar 4-0, abrangendo apenas o plano muscular, e todos os nós voltados para a face externa do órgão (Figura 2 B).

Foi realizado aproximação dos cotos cranial e caudal por afrontamento término-terminal com a mesma técnica utilizada no Grupo I (Figura 2 C). Nesta técnica, o dreno de PENROSE ultrapassou a linha de anastomose em 2 cm no coto distal do esôfago cervical, de modo a revestir internamente a linha de sutura (Figura 2 D).

A dieta foi líquida até o 3o. dia pós-operatório e, em seguida, foi substituída por dieta industrializada. Os animais foram reoperados nos dias estipulados previamente. Após anestesia e dissecção foi retirado um segmento de 10 cm do esôfago cervical, que incluiu a linha de sutura. A eutanásia foi praticada mediante injeção endovenosa de 20 ml de solução de KCl 19,1%.

O índice de estenose foi calculado através da seguinte fórmula: Image194.gif (1094 bytes)

onde: A = valor encontrado na linha de anastomose.

B = valor encontrado a 2 cm da linha de anastomose na extremidade esofágica cranial.

C = valor encontrado a 2 cm da linha de anastomose na extremidade esofágica caudal.

Com essa fórmula, descrita para avaliação das medidas de diâmetro19 e adaptada para este trabalho, os resultados podem variar de zero (ausência de estenose) a cem (estenose completa).

Fragmentos da parede anterior e posterior da região da anastomose foram processados de acordo com a técnica habitual para inclusão em parafina e preparação de cortes com espessura padrão.

Os estudos estatísticos dos dados obtidos foram analisados na Disciplina de Bioestatística de Departamento de Epidemiologia da UNIFESP-Escola Paulista de Medicina. Para a análise dos resultados, foram utilizados os seguintes testes: "t" de STUDENT28 para comparar o peso dos animais nos períodos pré e pós-operatório; de MANN-WHITNEY26 para comparar os valores do D % calculado das variáveis de peso e diâmetro do esôfago e o teste exato de FISHER26. O nível de rejeição da hipótese de nulidade foi fixado em 0,05 ou 5% (a £ 0,05), assinalando-se com um asterisco os valores significantes.

 

RESULTADOS

Foram utilizados trinta e dois animais neste estudo, com dezesseis animais em cada grupo. Todos os animais sobreviveram. Durante o período de observação, não houve ocorrência de fístulas ou deiscências das anastomoses.

A perda de peso representada pela média da diferença percentual foi acentuadamente maior nos animais do grupo II tanto no 7o ( 8,29 vs. 3,42) quanto no 14o (6,18 vs. 2,09) dia de pós-operatório (Figura 3). Os animais do grupo II apresentaram valor da média do índice de estenose maior que os animais do grupo controle, tanto no 7o (12,83 vs. 1,04) quanto no 14o (20,36 vs. 3,37) dia de observação (Figuras 4, 5, 6, 7 e 8).

 

n2a06f3.gif (9262 bytes)

Figura 3 - Evolução da média das diferenças percentuais (D %) do peso (kg) nos períodos pré-operatório e na eutanásia no 7o ou 14o dia de pós-operatório (PO).

 

 

n2a06f4.gif (11196 bytes)

Figura 4 - Média dos valores dos índices de estenose nas anastomoses, observados no 7o ou 14o dias de PO.

 

 

n2a06f5.gif (84716 bytes)

Figura 5 - Fotografia da anastomose esôfago-esofágica por invaginação observada na peça operatória do cão no 7o. dia de PO.

 

 

n2a06f6.gif (78312 bytes)

Figura 6 - Fotografia da anastomose esôfago-esofágica com revestimento interno com dreno na peça operatória do cão no 7o dia de PO. Nota-se o dreno ainda fixado à parede esofágica.

 

 

n2a06f7.gif (91940 bytes)

Figura 7 - Fotografia da anastomose esôfago-esofágica por invaginação observada na peça operatório do cão no 14o. dia de PO.

 

 

n2a06f8.gif (88685 bytes)

Figura 8 - Fotografia da anastomose esôfago-esofágica com revestimento interno com dreno na peça operatória do cão no 14o. dia de PO. Nota-se a acentuada redução do esôfago na linha de anastomose.

 

Todos os animais do grupo II (100%) apresentaram disfagia para alimentos sólidos, fato encontrado em apenas quatro animais (25%) do grupo I (p=0,0362). O dreno de PENROSE foi encontrado em todas as peças operatórios dos animais do grupo II submetidos à eutanásia no 7o dia de pós-operatório (Figura 6), e em nenhuma do subgrupo 14o dia (Figura 8).

A coaptação das túnicas submucosa-mucosa, na microscopia óptica, foi significantemente maior nos animais do grupo I, tanto no 7o. quanto no 14o. dia de pós-operatório (Tabela I), segundo o teste exato de FISHER.

 

n2a06t1.gif (3751 bytes)

 

DISCUSSÃO

Apesar dos avanços técnicos e instrumentais em cirurgia, a mortalidade associada à deiscência da anastomose esofágica continua alta. Várias técnicas de proteção da linha de anastomose têm sido utilizadas1,4,6,9,29 , entre elas as que a revestem internamente21,24.

Neste trabalho, o modelo utilizado foi o cão por este apresentar o esôfago com estrutura anatômica e distribuição da rede vascular semelhante ao ser humano25.

NIGRO (1990)21 foi o primeiro a executar o modelo de anastomose por invaginação de submucosa-mucosa, comparou-a com as suturas manuais em plano único e em dois planos e relatou resultados melhores nas anastomoses com revestimento interno com submucosa-mucosa.

RAVO e GER (1985)24 propuseram a técnica de proteção da anastomose com um tubo de material sintético intraluminal. Neste trabalho, foi utilizada uma modificação dessa técnica, que consistiu numa anastomose esôfago-esofágica cervical término-terminal revestida internamente por prótese de borracha (dreno de PENROSE), com sua porção proximal protegida por um segmento de 1 cm da túnica submucosa-mucosa.

A escolha do fio de poliglecaprone 25, monofilamentar, sintético e absorvível para o experimento foi baseada no fato de o mesmo provocar pouca reação tecidual e, com isso, interferir pouco na cicatrização da anastomose18. Esse fio igualmente mantém sua força de resistência à tensão em 60% no 7o dia de pós operatório, diminuindo a 20% no 14o dia de pós-operatório3. Foi usado, também, na fixação do dreno, pois a intenção era que ele fosse eliminado sem traumatismo da parede esofágica. A aproximação dos cotos esofágicos foi feito da forma preconizada por MEDEIROS (1977)20.

Foram adotados o 7o e 14o dias de pós-operatório para verificar a fase inicial da cicatrização esofágica. Até o 7o dia a resistência da anastomose parece ter sido devida, segundo outros autores, quase exclusivamente ao fio de sutura2,10,13,17. A partir do 7o até o 14o dia de pós-operatório, ocorreu o equilíbrio entre a lise do colágeno preexistente e a síntese de novo colágeno. Após o 8o dia, houve predominância da síntese de colágeno, que estabilizou-se em torno do 14o. dia, segundo foi observado por outros autores 12,13,14,15,17.

As alterações de peso nos animais podem ser atribuídas ao tipo de anastomose realizada. No grupo II, no 7o dia de pós-operatório, houve dificuldade na passagem do alimento através do dreno, que agiu como um obstáculo funcional, por não apresentar motilidade e não facilitar o trânsito do bolo alimentar. No 14o dia a perda de peso significante provavelmente ocorreu porque os cães ainda apresentavam dificuldades para deglutirem alimentos sólidos em função do processo inflamatório local e/ou diminuição do diâmetro da anastomose.

É possível que a diminuição do diâmetro nas anastomoses dos animais do grupo II na primeira semana seja devido à reação inflamatória local provocada pelo contato direto da musculatura com o dreno de borracha. Na segunda semana, possivelmente, pelo contato direto da musculatura com os alimentos e secreções, pois observamos um afastamento da túnica mucosa em toda linha de sutura.

Em nenhum animal dos dois grupos, foi evidenciado fístula na anastomose. A incidência zero de fístulas foi verificada por outros autores que testaram a anastomose por invaginação 5,21,23,27. Também no trabalho de RAVO e GER (1985)24 não ocorreram complicações como fístulas ou deiscências, mesmo em situações desfavoráveis. Ambas as técnicas introduzem um segmento tubular no coto esofágico caudal, o que dificulta o contato da linha de sutura com as secreções digestivas e alimentos, isto facilitaria os processos iniciais de cicatrização.

No grupo I, apenas quatro animais apresentaram disfagia transitória. A disfagia para sólidos ocorreu em todos os animais do grupo experimento. Supõe-se que o segmento tubular de submucosa-mucosa não agiu como obstáculo à passagem dos alimentos5,21,23, de forma diferente ao que ocorreu nos animais do grupo II em que o dreno de Penrose dificultou o trânsito do alimento deglutido através do seu interior. Resultados semelhantes foram encontrados por KLOPP e col. (1951)16.

O exame histológico permitiu verificar que a técnica de invaginação propiciou uma melhor evolução pós-operatória, apresentando coaptação em menor tempo das túnicas mucosa e submucosa, o que favorece uma melhor cicatrização da anastomose, pois evita contato do alimento com os planos mais profundos. A ausência de coaptação destas túnicas nos animais do grupo II pode ser a causa da alta incidência de estenose encontrada nesse grupo.

 

CONCLUSÃO

A anastomose esôfago-esofágica cervical término-terminal por invaginação da submucosa-mucosa apresentou melhores resultados clínicos, macroscópico e microscópico do que a revestida internamente por dreno de borracha (PENROSE).

 

REFERÊNCIAS

1. Allen DS. Further experimental reconstruction of the esophagus with autogenous fascia lata transplants. Arch Surg 1925; 10:374-91.         [ Links ]

2. Ballantyne GH. Intestinal suturing: review of the experimental foundations for traditional doctrines. Dis. Colon Rectum 1983; 26:836-43.         [ Links ]

3. Braghetto IM, Rappoport JS. Evaluación prospectiva de sutura poliglecaprone 25 ( Monocryl ) en cirugía general. Rev Chil Cir 1994; 46:299-305.         [ Links ]

4. Bryant LR. Experimental evalution of intercostal pedicle grafts in esophageal repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1965; 50:626-33.         [ Links ]

5. Calomeno JGA. Comparação, em cães, das anastomoses esôfago-esofágicas cervicais termino-terminais envolvidas externamente por uma faixa de dura-mater homóloga e as por invaginação [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina; 1995.

6. Czeczko NG, Jurkiewicz AL, Cravo MA, Biondo-Simões MLP. Estudo experimental do envolvimento de uma anastomose esôfago esofágica cervical por um enxerto livre e autógeno peritonioaponeurótico: trabalho experimental em cães. Rev Col Bras Cir 1993; 20(2):71-6.         [ Links ]

7. Fok M, Ah-Chong AK, Cheng SWK, Wong J. Comparison of a single layer continuous hand-sewn method and circular stapling in 580 oesophageal anastomosis. Br J Surg 1991; 78:342-5.         [ Links ]

8. Giuli R, Gignoux M. Treatment of carcinoma of the esophagus: retrospective study of 2.400 patients. Ann Surg 1980; 192:44-52.         [ Links ]

9. Goldsmith HS, Kiely AA, Randall HT. Protection of intrathoracic esophageal anastomoses by omentum. Surgery 1968; 63:464-6.         [ Links ]

10. Hendriks T, Mastboom WJB. Healing of experimental intestinal anastomoses; parameters for repair. Dis. Colon Rectum 1990; 33:891-901.         [ Links ]

11. Hemreck A, Crawford DG. The esophageal anastomotic leak. Am J Surg 1976; 132:794-8.         [ Links ]

12. Jiborn H, Ahonen J, Zederfeldt B. Healing of experimental colonic anastomoses: I. Bursting strength of the colon after left colon resection and anastomosis. Am J Surg 1978a; 136:587-94.         [ Links ]

13. Jiborn H, Ahonen J, Zederfeldt B. Healing of experimental colonic anastomoses: II. Bursting strength of the colon after left colon resection and anastomosis. Am J Surg 1978b; 136:595-9.         [ Links ]

14. Jiborn H, Ahonen J, Zederfeldt B. Healing of experimental colonic anastomoses: III. Collagen metabolism in the colon after left colon resection. Am J Surg 1980a; 139:398-405.         [ Links ]

15. Jiborn H, Ahonen J, Zederfeldt B. Healing of experimental colonic anastomoses: IV. Effect of suture technique on collagen metabolism in the colonic wall. Am J Surg 1980b; 139:406-13.         [ Links ]

16. Klopp CT, Alford C, Pierpont H. The use of polyethylene film and split thickness skin graft in reconstruction of cervical esophageal and faringeal defects. Surgery 1951; 29:236-9.         [ Links ]

17. Koruda MJ, Rolandelli RM. Current research review: experimental studies on the healing of colonic anastomosis. J Surg Res 1990; 48:504-15.         [ Links ]

18. Labagnara Jr, J. A review of absorbable suture materials in head & neck surgery and introduction of Monocryl: a new absorbable suture. Ear Nose Throat J 1995; 74:409-15.         [ Links ]

19. McAdams AJ, Meikle AG, Taylor JO. One layer or two layer colonic anastomoses? Am J Surg 1970; 120:546-50.         [ Links ]

20. Medeiros RR, Leonardi LS, Mantovani M, Fagundes JJ. Estudo comparativo da cicatrização nas anastomoses do esôfago cervical com técnicas de sutura em um e dois planos: trabalho experimental em cães. Gen 1977; 31:383-9.         [ Links ]

21. Nigro AJT. Anastomoses esôfago-esofágicas cervicais término-terminais em dois planos de sutura, em plano único extramucoso e por invaginação: estudo comparativo experimental em cães [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina; 1990.

22. Papachristou D, Fortner JG. Experimental use of a gastric flap on na omental pedicle to close defects in the traquea, pharynx or cervical esophagus. Plast Reconstr Surg 1977; 59:382-5.         [ Links ]

23. Polonio B. Anastomoses esôfago-esofágicas cervicais término-terminais por invaginação e com anel biofragmentável: estudo comparativo em cães [dissertação]. São Paulo: Uiversidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina; 1994.

24. Ravo B, Ger R. Manangement of esophageal dehiscences by an intraluminal bypass tube: an experimental study. Am J Surg 1985; 149:733-8.         [ Links ]

25. Saint JH, Mann FC. Experimental surgery of the esophagus. Arch Surg 1929; 18:2324-38.         [ Links ]

26. Siegel S, Castellan Jr NJ. Nonparametrics statistics. 2nded. New York: Mc Graw-Hill Int. Ed.; 1988.         [ Links ]

27. Soares JH. Anastomoses esôfago-gástricas com anel biofragmentável e por invaginação: estudo experimental em cães [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina; 1995.

28. Sokal RR, Rohlf FJ. Biometry. San Francisco: W. H. Freeman and Company;1969.         [ Links ]

29. Warshaw H, Kleinsasser LJ. Anastomosis of the thoracic esophagus: experimental evalution of peritoneal grafts, one-layer anastomosis. Surg Forum 1951; 1:53-6.         [ Links ]

 

 

Prado Filho OR, Nigro AJT, Bandeira COP, Juliano Y, Novo NF, Lima PV, Pimenta AM. Comparative study between different kinds of internal lining in esophagical anastomosis in dogs. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Apr Jun; 14(2). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb

SUMMARY: The aim of this work was to compare, in a prospective and randomized way, the use of two suture techniques: one using a PENROSE drain as an internal lining and the other using submucosal-mucosal invagination in the esophagus-esophagical cervical anastomosis.
Thirty-two male dogs with an average weight between 8 and 10 Kg were distributed in two groups of 16 animals. Each group was divided into 2 subgroups based on post-operative time periods: 7 and 14 days. In each group, the morbidity and macroscopic and microscopic alterations caused by anastomosis were evaluated.
No fistula and no death were observed in the pos-operative period. All animals from PENROSE drain as an internal lining group presented dysphagia by at least 7 days, while 4 animals presented transitory dysphagia for only 2 days in the invagination suture group. Optical microscopic analysis revealed deficiency of regeneration in the submucous and mucous tunics in the anastomosis with prosthesis.

The results permitted to conclude that the esophagus-esophageal cervical anastomosis using a PENROSE drain as an internal lining is less efficient that executed by submucosal-mucosal invagination.
SUBJECT HEADINGS: Anastomosis surgical. Rubber. Esophagus. Dogs.

 

 

 

Endereço para correspondência:
Prof. Orlando Ribeiro Prado Filho
Hospital Universitário Regional de Maringá.
Departamento de Medicina
Avenida Mandacaru, 1590
87080-000 Maringá-PR

Data do recebimento: 10/03/99
Data de revisão: 10/04/99
Data da aprovação: 05/05/99

 

 

 

1 Trabalho do Programa de Pós-Graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Escola Paulista de Medicina (EPM) para a obtenção do título de Mestre.
2 Professor Assistente e Mestre da Área de Clínica Cirúrgica do Departamento de Medicina da Universidade Estadual de Maringá (UEM) - PR.
3 Professor Titular do Departamento de Cirurgia da UNIFESP-EPM, Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM.
4 Professor Adjunto da Área de Clínica Cirúrgica do Departamento de Medicina da UEM.
5 Professores Adjuntos da Disciplina de Bioestatística do Departamento de Medicina Preventiva da UNIFESP-EPM.
6 Alunos do Curso de Medicina da UEM.

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License