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Acta Cirurgica Brasileira

Print version ISSN 0102-8650On-line version ISSN 1678-2674

Acta Cir. Bras. vol.14 n.3 São Paulo Sept. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86501999000300011 

Perspectivas em cirurgia fetal: abordagem sono-endoscópica

 

Denise Araújo Lapa Pedreira1
Roberto dos Santos Maria2

 

 

No início da década de 80, o aperfeiçoamento da ultra-sonografia fetal permitiu, não somente o diagnóstico antenatal de um grande número de malformações fetais, como o conhecimento pré-natal da sua história natural. Um grande furor terapêutico antenatal se iniciou, a partir dos resultados bastante favoráveis obtidos em modelos animais, no tratamento de algumas destas malformações fetais. O início da década de 90 foi marcado por este entusiasmo, principalmente entre os grupos liderados por cirurgiões pediátricos, dando início aos estudos em humanos.

A cirurgia fetal nesta fase foi basicamente realizada à céu aberto, ou seja, com abertura da parede uterina e exteriorização do feto. No entanto, em humanos a tolerância uterina a este procedimento agressivo foi substancialmente inferior a dos animais. Desta forma, o alto índice de trabalho de parto prematuro e a observação de seqüelas neurológicas na evolução destas crianças (provavelmente associadas ao procedimento em si e não à patologia fetal de base), fez com que o entusiasmo inicial desse lugar a um certo descrédito quanto ás perspectiva de terapia fetal cirúrgica.

As principais patologias elegíveis para tratamento cirúrgico antenatal seriam a hérnia diafragmática, a malformação adenomatóide cística do pulmão, as obstruções urinárias bilaterais, a meningomielocele, o lábio leporino, etc. No entanto a utilização de critérios de seleção para a indicação da terapia antenatal passa pelo estabelecimento da relação risco-benefício (levando em conta principalmente o risco materno) e pela exigência de pré-requsitos básicos. Estes seriam: a idade gestacional limite para indicação do procedimento deve levar em conta o parto como alternativa segura levando ao tratamento neonatal da patologia, a ausência de alterações genéticas e outras malformações associadas que possam interferir no prognóstico fetal, o consentimento informado dos pais. Ao nosso ver, essa indicação deve obrigatoriamente passar pela avaliação de uma equipe multidisciplinar e ética.

Recentemente, o sucesso terapêutico no tratamento da síndrome da transfusão feto-fetal tratada por via endoscópica, deu novo impulso à chamada "cirurgia fetal", inaugurando o que denominamos abordagem sono-endoscópica (na língua inglesa denominada de FETENDO). Neste procedimento um fetoscópio de 2mm é introduzido na cavidade uterina (parede abdominal materna fechada), utilizando-se a ultra-sonografia para escolher o alvo e guiar a introdução do trocar. Neste momento, sob visão direta, são identificadas as inserções placentárias dos cordões de cada um dos gêmeos e são coagulados através de Nd:YAG laser os vasos placentários responsáveis pela anastomose entre os fetos.

Neste momento, o entusiasmo passa para os profissionais de medicina fetal, na sua maioria obstétras especializados em patologia fetal, com domínio da ultra-sonografia e da propedêutica fetal invasiva, agora seduzidos pela menor agressividade do ponto de vista materno e trabalhando em conjunto com o cirurgião pediátrico. Este fato, aliado ao desenvolvimento de metodologias cirúrgicas menos agressivas, nos faz crer que este seja o futuro da terapia cirúrgica fetal.

 

 

 

1 Doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro do Grupo de Medicina Fetal do Laboratório Fleury.
2 Mestrado pela Universidade Federal de São Paulo. Cirurgião Pediátrico da Pró-Matre Paulista.

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