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Acta Cirurgica Brasileira

Print version ISSN 0102-8650On-line version ISSN 1678-2674

Acta Cir. Bras. vol.15 n.1 São Paulo Jan./Mar. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502000000100007 

PAPEL DA ESOFAGOGASTROPLASTIA ( THAL-HATAFUKU ) E DA GASTRECTOMIA PARCIAL COM ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL EM Y ( HOLT – LARGE ) NA PREVENÇÃO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO. ESTUDO EXPERIMENTAL EM CÃES1

 

Joaquim Mendes Castilho Netto2
Sansom Henrique Bromberg3
Arnaldo Zanoto4
Fábio Schmidt Goffi5

 

 

Castilho Netto JM, Bromberg SH, Zanoto A, Goffi FS. Papel da esofagogastroplastia (Thal-Hatafuku) e da gastrectomia parcial com anastomose gastrojejunal em Y (Holt e Large) na prevenção do refluxo gastroesofágico. Acta Cir Bras [serial online] 2000 Jan-Mar;15(1). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb

RESUMO: O intento do presente estudo foi avaliar em cães os efeitos de dois tipos de procedimentos na prevenção do refluxo gastroesofágico. Foram utilizados 30 animais, divididos em grupos de 10. No Grupo I (controle) foi realizada a esofagogastrostomia à Gröndhal; no Grupo II praticou-se a esofagogastroplastia à Thal-Hatafuku; no III, a esofagogastrostomia foi associada à gastrectomia dois terços e anastomose gastrojejunal em Y. Foram analisados os seguintes parâmetros: peso, endoscopia, exame radiológico e estudo morfológico do esôfago. Para estimular a secreção ácida do estômago foi aplicada diariamente injeção de histamina em cera de abelha. Os resultados foram obtidos em três fases: pré-operatório, entre o 30°.e o 40º.pós-operatório e após aplicação de histamina. No Grupo I, houve queda de peso significante entre as duas primeiras fases, que se acentuou na terceira; no Grupo II, a alteração de peso não foi significativa nas três fases; no III, a queda de peso significante foi verificada entre a 1ª e a 2ª fase, não havendo registro na fase seguinte devido a morte precoce dos animais com a aplicação da droga. À endoscopia, verificou-se intensidade da esofagite significativamente maior nos animais do Grupo I do que nos do II, após estímulo histamínico. Nos cães do Grupo III, não foi possível obter-se este dado pelo mesmo motivo relatado na análise do parâmetro anterior. O estudo radiológico demonstrou que nos cães do Grupo I o refluxo foi franco em 70% dos cães e, moderado em 30%. No Grupo II ,o refluxo foi ausente na maioria dos cães mas, moderado em 30%. No III, o conteúdo gástrico de bário refluiu em todos os animais e de modo significante na maioria deles (70%). Os dados macro e microscópicos não mostraram diferença significativa entre os três grupos, contudo o Grupo II foi o menos acometido. Os resultados do experimento evidenciaram que a esofagogastrostomia, como se esperava, produz intenso refluxo gastroesofágico; a esofagocardioplastia mostrou ter importante eficácia anti-refluxo e menor morbidade; a cirurgia realizada no grupo III teve morbidade elevada e mortalidade precoce com o estímulo histamínico. Acredita-se que a esofagogastroplastia tenha lugar reservado entre os procedimentos destinados ao tratamento de casos selecionados de acalásia e de estenose péptica do esôfago.
DESCRITORES: Megaesôfago. Acalásia. Estenose péptica do esôfago. Procedimentos.

 

 

INTRODUÇÃO

O procedimento cirúrgico mais utilizado no tratamento do megaesôfago não avançado é a esofagocardiomiotomia anterior, associada à gastrofundoplicatura parcial2,8,17.

A recidiva da disfagia em pacientes operados de acalásia não avançada tem sido tratada, na maioria das vezes com êxito, por nova miotomia e manobra para evitar o refluxo gastroesofágico 20 (R.G.E.).

Para estenoses esofagianas causadas por intervenções no esôfago terminal e para esofagites pépticas estenosantes têm sido aplicadas, por vezes com sucesso, dilatações e cirurgia anti-refluxo26.

No entanto, muitos doentes submetidos ao tratamento cirúrgico do megaesôfago recidivado ou da estenose péptica do esôfago não melhoram, surgindo então divergências quanto à melhor conduta a ser tomada nesses casos.

Procedimentos de grande porte, tais como a interposição de segmento jejunal entre o esôfago e o estômago e a resseccão trans-hiatal do esôfago, frente ao estado deteriorado desses doentes, apresentam morbidade e mortalidade expressivas19.

Por outro lado, as cardioplastias tipo Thal27, menos agressivas, têm seguidores em nosso meio3,6 e limitações na sua indicação5. O procedimento de Holt e Large15, divulgado em nosso país por Serra Dória9, recebe críticas, quando indicado na esofagopatia chagásica por ser mutilador e a afeccão, benigna3.

Em vista da complexidade do tema, sujeito a freqüentes revisões de conduta resultantes dos progressos tecnológicos, realizou-se estudo experimental, comparando duas técnicas que visam impedir ou reduzir o refluxo gastroesofágico (R.G.E.) com outra que, sabidamente, se caracteriza por produzí-lo.

 

MÉTODO

O presente experimento foi efetuado no Laboratório de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Faculdade de Medicina de Taubaté. Foram utilizados 30 cães mestiços adultos, de ambos os sexos, com idade indeterminada e peso variando entre 10,5 e 23,5 kg, média de 15,9 kg. Após fase de observação, os animais foram distribuídos por sorteio em três grupos, composto cada um por dez cães, de acordo com o procedimento cirúrgico a ser empregado.

Grupo I – Cães que compuseram o grupo controle, nos quais se praticou a esofagogastrostomia látero-lateral à Gröndahl11 , a fim de provocar R.G.E.

Grupo II - Animais submetidos à esofagogastroplastia de Thal-Hatafuku13.

Grupo III – Cães em que a esofagogastrostomia látero-lateral foi associada à ressecção de dois terços distais do estômago; a reconstrução do trânsito alimentar se fez por gastrojejunoanastomose com alça exclusa em Y9,15.

Todos os animais foram submetidos à anestesia geral com Pentobarbital sódico* na dose inicial de 30 mg/kg de peso por via intravenosa e entubados, sendo a respiração controlada com instrumento mecânico. A hidratação venosa foi mantida com dose de 15 ml/kg de peso até 24 ou 48 horas pós-operatórias. Foram administradas 500 mg de ampicilina por via intravenosa na indução anestésica, e uma vez cada 24 horas pela mesma via, por mais dois dias seguidos.

A técnica operatória comum aos três grupos constou de laparotomia mediana supraumbilical, inventário da cavidade peritoneal, dissecção da junção esofagogástrica e liberação de segmento com 3,5 cm do esôfago terminal. Os nervos vagos foram identificados e preservados. A seguir, a junção esofagogástrica foi aberta no sentido longitudinal, colhendo-se fragmentos da parede esofágica e gástrica para estudo anatomopatológico. Em seqüência, realizou-se a operação programada, conforme o grupo do animal. O fechamento da cavidade abdominal foi feita por planos.

A esofagogastrostomia látero-lateral foi efetuada em "U" como na piloroplastia de Finney. A esofagocardioplastia constou essencialmente da abertura longitudinal da junção esofagogástrica, tração lateral da abertura, formando-se triângulo de base inferior e construção de dobra por meio de sutura nessa base, que vai funcionar como lingüeta interna impediente do refluxo. No Grupo III, acrescentou-se à esofagogastrostomia, a ressecção de dois terços do estômago e anastomose gastrojejunal com alça exclusa em Y a 35 cm do coto gástrico.

Os parâmetros utilizados no estudo comparativo entre os procedimentos cirúrgicos foram:

Peso: medido antes da cirurgia, no 35°. pós-operatório, antes do sacrifício do cão ou na iminência do óbito motivado pela experimentação.

Esofagoscopia: feita com aparelho rígido tipo Chevalier-Jackson, sob anestesia geral, no pré-operatório e entre o 30° e 34° pós-operatório. Em alguns cães do Grupo I e II realizou-se a endoscopia no 15° dia de estímulo histamínico. Nos cães do Grupo III, isso não foi possível porque apresentaram reações mais intensas, tais como inapetência aguda, vômitos e hemoragias, ocorrendo então desnutrição grave e em seguida morte, antes de completar o 15° dia de aplicação da droga. Os achados endoscópicos foram classificados em estádios14 e quantificados para proceder a análise estatística, de acordo com a intensidade da esofagite: Estádio 0 - mucosa normal (valor estimado = 0); estádio I – hiperemia da mucosa (valor estimado = 1); estádio II – erosões superficiais (valor estimado = 2); estádio III – úlceras rasas (valor estimado = 3); estádio IV – úlceras profundas com perfuração e/ou estenose (valor estimado = 4).

Estudo radiológico: realizado entre o 37° o 40° pós-operatório. Os animais foram anestesiados com cloridrato de cetamina** intramuscular na dose de 15 mg/kg de peso. Uma sonda gástrica n° 14, seccionada a 60 cm da extremidade proximal e introduzida pela boca do animal até a altura da junção do terço superior com o terço médio do esôfago, tinha sua posição localizada pela introdução de 15 ml de suspensão baritada. A seguir, injetavam-se 50 a 200 ml do mesmo contraste na dependência do grupo de animais examinados (com e sem ressecção do estômago), observando-se a passagem pela transição esofago-gástrica e a repleção do estômago. A pesquisa do refluxo gastroesofágico foi realizada, colocando-se o cão em posição de declive (Trendelenburg) e/ou por meio de compressão abdominal com esfigmomanômetro disposto em torno do abdome e acionado até a marca de 200 mmHg. Para fins estatísticos, adotou-se critério quantitativo de valores estimados na avaliação do refluxo baritado, classificando-o em: ausente (valor estimado = 0); moderado (valor estimado = 1); franco (valor estimado= 2).

Todos os animais receberam estímulo histamínico na dose de 30 mg injetados no dorso do animal, acima do músculo rombóide. Vários cães tiveram reação adversa muito intensa e faleceram logo nos primeiros dias depois do início da aplicação de histamina, não sendo avaliados no estudo anatomopatológico. A administração da droga iniciava-se dois dias depois do exame radiológico, sendo aplicada diariamente até o sacrifício no 30° dia ou até o óbito.

Estudo anatomopatológico: realizou-se necrópsia em todos os animais que participaram do estudo. Por diversas causas, entre elas morte precoce devido ao experimento e más condições do material a ser examinado, não se obtiveram os dados anatomopatológicos de 4 cães do grupo I, 3 do grupo II e 5 do III. As amostras foram retiradas da transição esofagogástrica e de 2,5 e 5 cm acima dela. A análise das alterações anatomopatológicas seguiram os critérios de Ingram e col.16.

Análise estatística: os valores encontrados foram submetidos à análise estatística, adotando-se um nível de significância de 95% (p<005). Foram utilizados os seguintes modelos: (1) média aritmética e desvios padrão; (2) análise de variância segundo um critério de classificação; (3) análise de variância para medidas repetidas; (4) teste do t pareado (antes e depois); teste de Bonferroni e de Student-Newman-Keuls; (6) testes não paramétricos de Dunn, Friedman, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney, Wilcoxon; (7) gráfico em barras verticais.

 

RESULTADOS

Peso – A análise da variância, segundo um critério de classificação, entre o peso dos animais da fase pré-operatória nos três grupos I, II e III caracterizou amostras homogêneas, quanto ao peso. (p=0,836). Os testes de Student-Newman-Keuls (S.N.K.) e de Bonferroni também não mostraram variação significante entre os pares de valores do peso pré-operatório dos três grupos estudados. De posse desses dados inter-grupos, procurou-se analisar as variações de peso intra-grupo nas três fases: pré-operatória (pré), 35° pós-operatório (35°) e após aplicação de histamina (P.O.H.). No Grupo I a queda de peso foi significante (p<0,05), sendo mais acentuada entre o pré e o P.O.H. Não houve variação significante entre os valores dos pesos dos animais nas diferentes fases do Grupo II, conforme a análise da variância (p=0,228) e os testes S.N.K. e Bonferroni. O peso dos animais do Grupo III foi analisado apenas entre duas fases, pré e 35°, sendo a estimativa da média dos valores feita sob forma de projeção (Gráfico 1). Mediante o teste t pareado verificou-se variação estatisticamente significante (p=0,000665) no peso dos animais dessas fases neste grupo.

 

GRÁFICO 1 - MÉDIAS DOS PESOS DOS ANIMAIS NO PRÉ-OPERATÓRIO, 35° PÓS-OPERATÓRIO E APÓS APLICAÇÃO DE HISTAMINA.

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- Projeção do peso de animais do grupo III, P.O.H.
- P.O.H. - Após aplicação de histamina.

 

Endoscopia - A esofagoscopia pré-operatória não detectou alterações da mucosa esofágica e R.G.E. em nenhum dos cães. A esofagite foi mais pronunciada nos animais do grupo I, que receberam estímulo histamínico (p<0,05). No grupo II, as alterações estavam ausentes ou discretas, sendo a avaliação estatística não significante. No Grupo III não houve possibilidade de avaliar as alterações provocadas pelo estímulo da droga, em vista das más condições clínicas dos animais para o exame ou de sua morte precoce; por isso o registro de valores da esofagoscopia, somente na fase sem utilização da histamina (Gráfico 2).

 

GRÁFICO 2 - INTENSIDADE DA ESOFAGITE À ENDOSCOPIA SEM E COM ESTÍMULO HISTAMÍNICO.

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O cotejo dos dados nos três grupos apenas na fase sem o estímulo histamínico, mostrou que a intensidade da esofagite foi menor no Grupo III. No Grupo II observou-se intensidade 1,82 (0,40/0,22) vezes maior com a ação da droga, enquanto que no Grupo I o índice foi de 4,17 (1,25/0,30), mostrando diferença proporcionalmente significativa (Tabela 1).

 

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Estudo radiológico - O refluxo baritado foi maior nos animais do grupo III, nos quais se praticou a cirurgia de maior porte; expressiva nos do grupo I e significativamente menor nos cães do grupo II (Figura 1), conforme as médias dos valores verificados de 1,70, 1,22 e 0,30 respectivamente (Gráfico 3).

 

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Figura 1 – Radiografia de cão submetido à esofagocardioplastia. Observam-se repleção gástrica e ausência de refluxo após manobras de Trendelenburg e de compressão do abdome.

 

GRÁFICO 3 – VALORES MÉDIOS DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO PÓS-OPERATÓRIO CONSTATADOS PELO ESTUDO RADIOLÓGICO.

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A análise dos valores representativos da presença de refluxo entre os três grupos estudados foi estatisticamente significante (p=0,002).

Estudo anatomopatológico - O exame dos fragmentos retirados da junção esofagogástrica por ocasião dos procedimentos cirúrgicos, revelou-se normal em todos os cães.

As alterações anatomopatológicas foram menos pronunciadas no Grupo II, embora o tratamento estatístico não revelasse diferença significante entre as médias dos grupos I,II e III.(Gráfico 4).

 

GRÁFICO 4 – VALORES MÉDIOS DAS ALTERAÇÕES ANATOMOPA-TOLÓGICAS MACRO E MICROSCÓPICAS.

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DISCUSSÃO

As cardioplastias passaram por três fases: na primeira, houve boa aceitação pela eficácia no alívio da disfagia28; na segunda, perderam prestígio pela elevada incidência de esofagite de refluxo pós-operatória23; na terceira, foram reabilitadas, mercê da criação de mecanismo valvular intraluminal para prevenir o refluxo 18,27, posteriormente modificado com a construção de uma lingüeta no interior da junção esofagogástrica, aperfeiçoando a técnica original13. Autores nacionais referem sucesso no emprego dessa técnica para tratamento do megaesôfago3,6,10, sendo também constatados bons resultados com variante do procedimento de Thal7.

A esofagogastrostomia foi muito utilizada na década de 40 para tratar o megaesôfago, propiciando alívio da disfagia. Contudo, trabalhos experimentais e clínicos com esta operação relataram elevada incidência de esofagite causada pela destruição do mecanismo de contenção cardioesofágico, motivando seu abandono. A técnica foi revivida, quando associada à gastrectomia subtotal tipo Billroth II22; contudo, persistiu a presença de esofagite pós-operatória em decorrência do refluxo duodenogástrico. Por isso, este procedimento foi esquecido até os trabalhos de Holt e Large, que o complementaram com vagotomia e alça exclusa em Y, tornando provavelmente inócuo o conteúdo do suco gástrico refluído, já que os doentes assim operados, passam bem12. Dória e col.9 divulgaram a técnica de Holt e Large sem vagotomia em nosso meio, como a melhor opção para tratamento do megaesôfago.

Neste estudo, a secreção ácida do estômago foi estimulada pela administração intramuscular de histamina em cera de abelha com finalidade de produzir mais precoce e intensamente repercussões do conteúdo refluído sobre o esôfago20, 27.

No Grupo II não se observou variação significativa de peso entre as fases pré, 35° e P.O.H. Já no Grupo I, verificou-se significativa queda de peso entre os pares de fases (p<0,05), que se acentuou com a aplicação de histamina.

No Grupo III, houve diminuição significante de peso entre as fases pré e 35°. Essa maior perda ponderal provavelmente resultou da inadaptação dos animais à ressecção de dois terços do estômago e anastomose gastrojejunal em Y sem vagotomia, permitindo, nessas circunstâncias, efeitos nocivos do estímulo vagal.

O controle endoscópico, realizado após a administração de histamina em cera de abelha27, revelou a presença de esofagite grave em todos os cães submetidos à cardioplastia de Wendel28 e ausência de repercussão esofágica no grupo de animais operados pelo procedimento de Thal.

No presente estudo, os animais do grupo I apresentaram alterações esofágicas pronunciadas ao controle endoscópico e no grupo II, apenas dois animais tiveram discretas repercussões. No Grupo III, a morte precoce dos animais não permitiu o exame após aplicação de histamina. A esofagoscopia realizada antes da aplicação da droga de efeito retardado mostrou alteração esofágica discreta em apenas um cão (14,2%).

Em pessoas normais, na posição ortostática, não há bário residual na radiografia feita após 10 segundos de ingestão do contraste23. Nos cães sadios observou-se que a suspensão baritada também se esvaziou rapidamente do esôfago, não havendo aparecimento de refluxo gastroesofágico na posição de Trendelenburg ou com manobra de compressão do abdome. Verificou-se também esvaziamento pós-operatório rápido e eficaz do esôfago nos três grupos estudados.

O exame radiológico após esofagocardioplastia, realizada em cães, não evidenciou refluxo gastroesofágico pós-operatório na experiência de diversos estudiosos18,27 e a ausência de refluxo nessa operação foi observada também em trabalho clínico13 . No presente trabalho, 70% dos cães não apresentaram refluxo e 30%, refluxo moderado na esofagogastroplastia, sugerindo presença de válvula anti-refluxo eficaz. Nos cães com esofagogastrostomia o retorno do conteúdo gástrico esteve ausente em 33,3%, moderado em 11,1% e franco em 55,5%. Nos animais gastrectomizados, 30% tiveram refluxo moderado e 70%, franco.

A ressecção gástrica parcial distal diminui a contratilidade do esfincter inferior do esôfago, aumentando a ocorrência de refluxo gastroesofágico1. Por isso, a maior incidência de retorno do conteúdo gástrico no Grupo III, provavelmente resultou não só da esofagogastrostomia mas também da extirpação de dois terços distais do estômago.

Não existe correlação significativa entre achados histológicos e endoscópicos 25. O cão tem mais resistência a desenvolver esofagite de refluxo, provavelmente porque sua mucosa possui grande número de glândulas mucosas e espesso epitélio pavimentoso estratificado4.

A comparação entre os animais dos grupos I e II, nos quais foi aplicada histamina regularmente, mostrou que as lesões esofágicas foram aparentemente mais acentuadas no grupo I, embora as médias dos resultados não tenham apresentado significância estatística.

A análise dos parâmetros empregados mostrou que a esofagogastrostomia, como se esperava, produziu intenso R.G.E e conseqüente esofagite. A esofagogastroplastia criou mecanismo capaz de dificultar a ação do refluxo gastroesofágico, sendo, neste estudo, procedimento com menor intercorrências clínicas e complicações. A esofagogastroplastia associada à gastrectomia e anastomose gastrojejunal em Y apresentou elevada morbidade e mortalidade precoce com a aplicação de histamina. Sugere-se que esta cirurgia, quando realizada em estudos experimentais, seja acompanhada de vagotomia e menor ressecção gástrica para minorar ou impedir os efeitos indesejáveis da histamina.

Por serem afecções benignas, a acalásia e a estenose péptica do esôfago devem ser tratadas preferencialmente por procedimentos de baixa morbidade e mortalidade, permitindo breve retorno do paciente ao convívio social.

 

CONCLUSÕES

Frente aos resultados do presente trabalho pode-se afirmar que a esofagocardioplastia é de fácil execução, baixa morbidade e maior eficácia anti-refluxo. Acreditmos que tem lugar reservado no arsenal cirúrgico entre os procedimentos destinados ao tratamento de casos selecionados de acalásia e estenose péptica do esôfago.

 

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Castilho Netto JM, Bromberg SH, Zanoto A, Goffi FS. Role of the esofagogastroplasty (Thal-Hatafuku) and of the partial gastrectomy and gastrojejunoanastomosis with excluded loop on Y (Holt & Large) in the gastroesophageal reflux prevention. Acta Cir Bras [serial online] 2000 Jan-Mar;15(1). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb

SUMMARY:The aim of this study was to evaluate in dogs the effects of two kinds of procedures in the gastroesophageal reflux prevention. Thirty animals divided in three randomized groups of ten were analysed as follow: group I (control) - esophagastrostomy side-to-side ; group II - esophagogastroplasty; group III –esophagogastrostomy side-to-side, partial gastrectomy and gastrojejunoanastomosis with excluded loop on y, The following parameters were used: body weight, endoscopy, radiological study and macro and microscopy data of the inner surface of the esophagus. The animals received daily histamine-in-beeswax parenterally for the posoperative stimulation of the gastric acid output until death or sacrifice. The research was carried out in three phases: préoperative phase, between the 35° and the 40° postoperative day and after histamine application. Group I showed sgnificant weight loss between the 1st and 2nd phase, which was intense on the 3rd phase. Group II showed no significative weight changes in any phase. Group III revealed significant weight changes even without histaminic stimulus. Endoscopy brought out significant more intensive esophagitis in group I than in II, after histaminic stimulus. In III, it was not possible to obtain these results, because of the precocious death of the animals. Fluoroscopic examination showed that 70% of the animals from group I, exhibited significative reflux, while in 30% this complication was not present. In group II, the reflux ocurred in few dogs and was not seen in 70% of the dogs.. Group III, revealed reflux in all animals and of significant manner in 70% of then. The macro and microscopic data did not show a significant difference among the groups, however the group II was the least committed. The results of this experiment demonstrated that the esophagogastrostomy side-to-side as expected produce intense esophageal reflux, the esophagogastroplasty showed minor morbidity and efficacy to impede the action of esophageal reflux and the surgery performed in group III, exhibited raised morbidity and early mortality after histamine stimulus. It is believed that the esophagogastroplasty takes reserved place in the procedures suggested to the treatment of achalasia and of peptique stenosis of the esophagus.
SUBJECT HEADINGS: Megaesophagus. Achalasia. Peptic stenosis of the esophagus. Procedures.

 

 

 

Endereço para correspondência:
Prof.Dr.Fabio Schmidt Goffi
Rua Pedro de Toledo, 1800/sala 130
São Paulo - SP
04039-004
Tel/Fax: (11)573-8854

Data do recebimento: 28/10/99
Data da revisão: 02/12/99
Data da aprovação: 15/01/2000

 

 

1. Parte da tese de doutorado aprovada pela Comissão de Pós-graduação do IAMSPE. Trabalho realizado no Laboratório de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Faculdade de Medicina de Taubaté.
2. Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-graduação do IAMSPE - Área de Concentração em Gastroenterologia cirúrgica.
3. Vice-Coordenador do Curso de Pós-graduação do IAMSPE.
4. Professor Assistente da Faculdade de Medicina da USP.
5. Coordenador do Curso de Pós-graduação do IAMSPE.
* Nembutal sódico "ABBOTT".
**Ketalar "Parke Davis".

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