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Acta Cirurgica Brasileira

Print version ISSN 0102-8650On-line version ISSN 1678-2674

Acta Cir. Bras. vol.15  suppl.2 São Paulo  2000

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502000000600004 

A REGENERAÇÃO HEPÁTICA E OS INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

 

Fernando Silva Ramalho1

 

 

Resumo: No presente estudo, o autor aborda conceitos fundamentais acerca do fenômeno regenerativo hepático, seguido de alguns aspectos importantes relacionados ao sistema calicreína-cininas. A associação entre os inibidores da enzima conversora da angiotensina, a bradicinina e a regeneração hepática é discutida à luz de estudos recentes, que revelam um papel estimulante das cininas sobre a proliferação hepatocelular. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina, extremamente utilizados no tratamento clínico da hipertensão arterial sistêmica, da insuficiência cardíaca congestiva e da nefropatia diabética, também são capazes de favorecer a regeneração hepática.
Descritores: Regeneração hepática, inibidores da enzima conversora da angiotensina, bradicinina, hepatócito.

 

 

O fígado é um dos mais complexos órgãos do corpo humano, estando envolvido em cerca de 5000 funções, recebendo 2 suprimentos sangüíneos distintos e composto por 5 tipos celulares diferentes e um complexo arcabouço extracelular. Devido ao elevado grau de diferenciação, o hepatócito é uma célula que raramente se divide. Em ratos, somente um hepatócito, entre cerca de 20.000, pode estar se dividindo a qualquer momento. Durante a vida adulta, o hepatócito divide-se somente uma, duas ou talvez nenhuma vez. Contudo, sua capacidade de replicação não é perdida. 03,12

Dentre a classe mamífera, o fígado é o único órgão capaz de se regenerar. A lenda de Prometheu, da Mitologia Grega, revela que desde a antigüidade o fenômeno regenerativo hepático era conhecido. Por ter roubado dos deuses do Olimpo o segredo do fogo e o revelado aos homens, Prometheu foi castigado por Zeus a ter seu fígado diariamente devorado por uma águia. No entanto, durante a noite, o fígado de Prometheu se regenerava, provendo à águia incessante alimentação, e conduzindo Prometeu à interminável tortura. Recentes estudos têm demonstrado que a capacidade regenerativa hepática é quase que ilimitada, validando a antiga fábula de Prometheu. Em trabalhos utilizando transplantes seriados de clones de hepatócitos em camundongos, observou-se que um único hepatócito foi capaz de sofrer 69 divisões celulares sucessivas, originando 5,9 x 1020 células. Considerando que o fígado do animal possui cerca de 8 x 107 células, pode-se concluir que um único hepatócito possui potencial clonogênico para produzir 7 x 1012 fígados, potencial semelhante ao da células progenitoras hematopoéticas. Esse achado é deveras inesperado, dada a elevada ploidia e a tamanha complexidade das funções desempenhadas pelos hepatócitos. 03,08

Talvez mais extraordinária que a capacidade proliferativa é a habilidade dos hepatócitos em simultaneamente manter ativas todas as funções indispensáveis à homeostase orgânica. Síntese proteica, regulação dos níveis glicêmicos, secreção biliar e degradação de substâncias tóxicas são algumas das funções que permanecem praticamente inalteradas, mesmo após ressecções de 70% do parênquima hepático, quando cerca de 90% das células encontram-se conjuntamente engajadas no processo mitogênico.06

Essa peculiar habilidade regenerativa induz à completa restauração da massa hepática, mesmo após lesões celulares agudas extensas, como nas hepatites fulminantes, ou após amplas ablações cirúrgicas, como nas ressecções segmentares devido a grandes massas tumorais, a doações para transplante inter-vivos ou após lesões traumáticas agudas. As perdas teciduais maciças induzem insuficiência hepática transitória, até que boa parte do órgão seja restaurada, o que vem estimulando a crescente busca de novas substâncias capazes de favorecer a proliferação hepatocelular e abreviar o período regenerativo. Não obstante várias décadas de estudo, os fatores reguladores que desencadeiam e/ou modulam a regeneração hepática estão sendo apenas inicialmente compreendidos. Diversas substâncias potencialmente importantes para o processo regenerativo vêm sendo recentemente identificadas.12

As cininas são oligopeptídeos sintetizados no plasma e/ou líquido intersticial a partir de proteínas de elevado peso molecular, encontrando-se envolvidas numa série de eventos biológicos, incluindo vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular, modulação da dor, contração/relaxamento da musculatura lisa e efeitos na proliferação celular. A história das cininas se inicia em 1909, quando dois cirurgiões franceses observaram discreta queda da pressão arterial num paciente submetido a injeções intravenosas de frações extraídas da urina humana. A substância responsável pelo efeito hipotensivo deveria estar sendo excretada pelo rim, e a busca de sua origem resultou, em 1930, na descoberta de uma substância hipotensora extraída do parênquima pancreático, chamada de calicreína. Em 1949, Rocha e Silva demonstrou que o sangue, quando incubado com tripsina, produzia um agente que contraía o íleo da cobaia, e que a resposta tecidual ocorria de forma mais lenta quando comparada a resposta à histamina. O novo agente foi denominado bradicinina. 13

As cininas (bradicinina, calidina e Met-Lys-bradicinina) são sintetizadas a partir da ativação de cininogênios pela ação das calicreínas. As calicreínas, sintetizadas na forma de pré-calicreínas, são ativadas pelo fator de Hageman (fator XII) em situações de lesão tecidual. A ativação do fator de Hageman resulta na estimulação de diversas enzimas proteolíticas e no conseqüente desencadeamento de uma série de eventos bioquímicos, entre os quais a coagulação sangüínea, a fibrinólise, o sistema complemento e o sistema calicreína-cininas. As cininas são rapidamente inativadas por enzimas extremamente potentes (cininases I e II e aminopeptidase), distribuídas pelos tecidos e no plasma, de forma que sua meia-vida é extremamente curta. A cininase I, presente no sangue, é responsável por 90% da metabolização das cininas plasmáticas, resultando na formação de metabólitos biologicamente ativos (des-Arg-bradicinina e des-Arg-calidina). A cininase II, localizada na superfície das células endoteliais pulmonares, é responsável pela degradação das cininas a peptídeos inativos, e constitui-se na mesma enzima que converte a angiotensina em angiotensina II. A degradação pulmonar pela cininase II é significativamente mais rápida, visto que 80-95% da atividade biológica da bradicinina é perdida durante sua passagem pelo leito vascular pulmonar. A bradicinina é o melhor substrato natural para a cininase II (Figura1).13

 

 

A fração das cininas que escapa à inativação irá se interagir com receptores (B1 e B2) localizados na superfície das células-alvo. A grande maioria das ações das cininas é mediada pelo receptor B2, o qual é encontrado numa ampla variedade de tecidos, incluindo a musculatura lisa vascular e as células endoteliais. O receptor B2 é caracterizado por sua elevada afinidade pela bradicinina e por sua sensibilidade a baixas concentrações do antagonista B2 seletivo (Hoe 140). Os receptores B1 caracterizam-se por maior afinidade pelos metabólitos da cininase I (des-Arg-bradicinina e des-Arg-Calidina), e por apresentarem distribuição limitada em tecidos normais, estando presentes em determinadas condições patológicas. 13

Diversos estudos têm relatado o efeito mitogênico das cininas sobre diferentes tipos celulares. Goldstein & Wall relataram divisão celular em cultura de fibroblastos pulmonares humanos induzida pela bradicinina e des-Arg-bradicinina 02. Em células mesangiais, bradicinina e des-Arg-bradicinina igualmente induzem proliferação celular, e esse efeito é potencializado pela insulina 01. Também foi relatado que a bradicinina estimula a regeneração hepática após a hepatectomia parcial em ratos 11.

A cininase II, mais conhecida como enzima conversora da angiotensina (ECA), é responsável pela síntese da angiotensina II, o produto final da cascata renina-angiotensina. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina, utilizados no tratamento clínico da hipertensão arterial sistêmica, da insuficiência cardíaca congestiva e da nefropatia diabética, possuem dois distintos mecanismos de ação: simultaneamente bloqueiam a síntese da angiotensina II e inibem a degradação das cininas.04

Diversos estudos têm demonstrado que os efeitos cardiovasculares benéficos produzidos pelos inibidores da ECA não se devem apenas à redução na síntese de angiotensina II, mas também à potenciação dos efeitos biológicos da bradicinina, devido a sua menor degradação endógena. Isso pôde ser evidenciado através da comparação entre as ações dos inibidores da ECA e os efeitos da adição de bradicinina exógena em diferentes situações fisiológicas e fisiopatológicas. Foi demonstrado, também, que a aplicação do Hoe 140 (icatibant), um antagonista específico do receptor B2 da bradicinina, resultou em bloqueio dos efeitos benéficos dos inibidores da ECA, favorecendo a hipótese de participação da bradicinina nas ações cardiovasculares dessas drogas.04

Observou-se, ainda, que agentes capazes de se interagir aos centros ativos da enzima conversora da angiotensina com grande afinidade, tais como os inibidores da ECA, podem incrementar os efeitos endógenos da bradicinina através de atuação a nível do receptor B2, independentemente do bloqueio da inativação enzimática. Aumento no número de sítios do receptor B2, ressensibilização dos receptores dessensibilizados, preservação dos receptores de elevada afinidade, redução na internalização e bloqueio à dessensibilização dos receptores foram alguns dos efeitos atribuídos aos inibidores da ECA.05,07

Recente trabalho revelou que os inibidores da ECA (lisinopril, captopril e enalaprilato) exercem importante efeito estimulante sobre a regeneração hepática após a hepatectomia parcial a 70% (HP) em ratos. O índice de proliferação de hepatócitos, estimado através de estudo imuno-histoquímico para o PCNA (proliferating cell nuclear antigen), foi maior no grupo tratado com lisinopril, em comparação ao grupo controle, nas primeiras 72 horas após a hepatectomia. O pico de proliferação foi observado em 36 horas após a HP, quando 80% dos hepatócitos replicavam seu DNA, duas vezes acima dos valores controle 09. Respostas semelhantes também foram obtidas com o captopril e o enalaprilato (Figura 2). Do mesmo modo, o conteúdo do DNA hepático foi maior nos ratos tratados com lisinopril, captopril e enalaprilato em 36 horas após a HP (Figura 2)10.

 

 

A bradicinina também estimula a regeneração hepática após a heptectomia parcial em ratos11. A resposta regenerativa induzida pela bradicinina foi semelhante ä induzida pelo lisinopril e pela associação bradicinina+lisinopril. Entretanto, a associação do HOE 140 ao lisinopril isoladamente (figura 3), o que sugere o envolvimento da bradicinina no processo de estimulação da regeneração hepática promovido pelos inibidores da ECA (figura 4).10

 

 

 

Os avanços no conhecimento de novos agentes capazes de estimular a regeneração hepática possuem óbvias aplicações clínicas. O emprego dessas drogas pode favorecer a restauração da massa hepática original após ressecções amplas, acelerar o crescimento de implantes hepáticos de tamanho reduzido ou favorecer a repopulação hepática após injúrias agudas maciças.

 

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1 Pós-Graduando do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

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