Antígeno nuclear de proliferação celular em tumores de adrenal

Proliferating cell nuclear antigen in adrenal tumors

ANTÍGENO NUCLEAR DE PROLIFERAÇÃO CELULAR EM TUMORES DE ADRENAL

PROLIFERATING CELL NUCLEAR ANTIGEN IN ADRENAL TUMORS

Rodrigo A.R. Falconi¹ , Antonio C. P. Martins², Maria Angeles L. Velludo³

Haylton J. Suaid⁴, Silvio Tucci Jr S⁴ , Adauto J. Cologna⁴, Luciano N. Serafini⁵

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO - USP

Departamento de Cirurgia e Anatomia- Disciplina de Urologia

Departamento de Patologi

Pesquisa financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Unitermos: PCNA, carcinoma da adrenal, adenoma da adrenal

Key Words: PCNA, adrenocortical carcinoma, adrenal mass, adrenal adenoma

Agradecimentos: Prof. Dr. Roberto Silva Costa e Fernando Silva Lisboa

Resumo: Fez-se um estudo imunohistoquímico do antígeno nuclear de proliferação celular (PCNA) em 26 adenomas e 24 carcinomas de adrenal através da técnica da avidina-biotina-peroxidase. O índice de marcação (IP) do PCNA, definido com o número de células marcadas/1000 contadas, foi em média de 77,4± 66,1 (mediana – 63,5) para os adenomas enquanto que para os carcinomas foi 215,8± 56,0 (mediana – 217,5) (p<0,0001). Estabelecendo-se o IP de 100 o marcador (para a discriminação de carcinomas dos adenomas) o marcador exibiu sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo seguintes, respectivamente: 100%, 69% e 75%.

Introdução: Os tumores da adrenal são raros. A incidência dos carcinomas é de cerca de 2 casos novos para cada 1 milhão de habitantes/ano¹⁸ e representa de 0,05% a 0,2% dos casos de câncer em seres humanos¹¹, sendo mais predominante nas faixas etárias mais avançadas¹, embora possa ser evidenciado em todas as idades. A maioria se apresenta como tumores funcionantes com a produção de algum hormônio levando a diferentes síndromes clínicas como síndrome de Cushing, virilização, feminização ou síndrome de Conn⁶, embora existem também os casos assintomáticos descobertos acidentalmente.

A diferenciação entre adenoma e carcinoma da adrenal não é simples usando apenas os aspectos histológicos ou macroscópicos^9,13,22. Esta característica ganhou importância ainda maior recentemente, pois as novas técnicas de imagem mostram com freqüência massas da adrenal descobertas acidentalmente, e diferenciá-las torna-se algo muito relevante¹⁷.

Várias técnicas tem sido desenvolvidas com o fim de permitir esta diferenciação, como a citometria de fluxo²⁰ e a imunohistoquímica. Esta última tem-se mostrado muito promissora. O antígeno celular de proliferação celular (PCNA) é uma molécula que participa como co-fator da DNA polimerase¹⁶, está presente em todas as fases do ciclo celular principalmente na fase S¹⁹. Sua expressão indica que a célula está em processo ativo de divisão ou em processo de reparo do DNA⁷, sendo por esta razão hoje investigada para tentar caracterizar o grau e o comportamento de alguns tumores^14,15,25.

Este trabalho tem como objetivo verificar se a marcação imunohistoquímica do PCNA é capaz de discriminar tumores malignos e benignos da cóprtex adrenal.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudados 52 pacientes operados no HCFMRP-USP no período de 1979 a 1998, dos quais 26 casos eram de carcinoma e 26 de adenoma, sendo observado predomínio do sexo feminino e da cor branca em ambos os grupos, com 73% e 88,5%, e 68,7% e 96,2% respectivamente. A mediana da idade dos portadores de carcinoma foi de 7,5 anos enquanto que no grupo de adenoma foi de 25 anos.

Virilização e síndrome de Cushing foram as síndromes clínicas mais freqüentes com 84,8% nos dois grupos. No grupo com câncer houve 3 casos de descoberta incidental e 1 no grupo com adenoma. Hipertensão arterial esteve presente em 9 pacientes (34,7%) nos dois grupos. Todos os pacientes (com exceção de um com doença avançada) foram submetidos a adrenalectomia, associada ou não a nefrectomia.

As peças operatórias foram conservadas em formol, e as respectivas lâminas foram obtidas no Arquivo do Serviço de Patologia. Inicialmente realizou-se a análise das lâminas para avaliar os melhores cortes e assim constituídas novas lâminas de 4 m para a coloração em hematoxilina-eosina para o estudo do índice mitótico (número de mitoses em 50 campos de grande aumento). Outras lâminas de 4 m foram montadas para o estudo imunohistoquímico, incicialmente realizando-se a desparafinização com xilol seguido de hidratação com álcool etílico e recuperação antigênica com panela de pressão e tampão citrato em pH 6,0¹⁰. Os cortes após esta preparação incial foram processados para detecção imunohistoquímica do PCNA pelo método da avidina-biotina-peroxidase²¹, sendo empregado o anticorpo primário monoclonal anti-PCNA (DAKO^®), e o anticorpo secundário biotínilado produzido em coelhos contra camundongos (Kit ABC Vector®, pK 4,002). A revelação foi realizada com substrato cromogêmico DAB-Sigma^® e após a revelação o material foi contra-corado, azulado, desidratado, diafanizado e montado. Estas lâminas foram utilizadas para se calcular o índice de proliferação (número de células marcadas em 1000 células analisadas) para cada caso utilizando-se para isso microscópio óptico acoplado ao computador (KS 400^®).

Todos os pacientes foram estudados com exceção de dois (com carcinoma) em relação aos aspectos histopatológicos e imunohistoquímica porque as lâminas e os blocos correspondentes às peças cirúrgicas não puderam ser encontrados no Serviço de Patologia.

A relação entre o índice mitótico ou o índice de proliferação com a classificação da neoplasia foi analisada pelo teste de Mann-Whitney para amostras não pareadas. A relação entre as médias desses índices com o estádio tumoral foi investigada pela análise de variança (IM) e Tukey-Kramer (IP). Elegeu-se o nível de significância a 5%.

Resultados: O índice mitótico encontrado apresentou valor médio de 1,4± 1,9 (mediana de 1) nos adenomas e de 20,2± 15,9 (mediana de 16,0) nos carcinomas (p <0,0001).

O estudo imunohistoquímico com o PCNA mostrou um valor médio para o índice de proliferação de 77,4± 66,1 (mediana – 63,5) para os adenomas enquanto que para os carcinomas foi 215,8± 56,0 (mediana – 217,5) A comparação entre os adenomas e carcinomas mostrou p<0,0001. No gráfico 1 pode-se observar a distribuição de todos os valores do índice de proliferação nos dois grupos.

Também realizou-se a associação entre o índice de proliferação com o índice mitótico, como pode ser observado na Tabela 1.

Fez-se também a correlação do índice de proliferação com alguns parâmetros clínicos no caso dos carcinomas, como pode ser averiguado na Tabela 2 . As médias do IM e do IP não mostraram relação com o estádio tumoral (p>0,05).

Discussão: Somente em relação a idade foram encontradas diferenças com outros trabalhos da literatura, já que em nossa casuística o carcinoma da córtex de supra-renal predominou em crianças, diferindo consideravelmente de outros países onde a incidência é maior em adultos¹. Já os demais parâmetros epidemiológicos foram semelhantes aos evidenciados na literatura: sexo, cor, manifestações clínicas e peso da massa tumoral^1,11.

O valor do índice mitótico encontrado para os casos de adenoma foi consideravelmente menor que para os casos de carcinoma. A grande maioria dos carcinomas apresentava valor maior que 20 (média de 20 e mediana de 16) enquanto que todos os casos de adenoma apresentaram valores menores que 10 (média de 1,4 e mediana de 1), havendo 11 casos onde o índice mitótico foi zero. Isto tudo está compatível com outros trabalhos que verificaram ser o valor para o IM de 20 como de pior prognóstico^13,23. Outros consideram o valor de cinco para o IM²⁴, sendo que se assim também considerássemos apenas dois carcinomas estariam fora deste valor e somente três adenoma com valores maior que este.

Há controvérsias a respeito da real importância do PCNA para diferenciar tumores benignos de malignos^4,5. Em nosso estudo, o valor médio encontrado para o IP no grupo com carcinoma foi significativamente maior que para o grupo com adenoma, o que sugere que este marcador pode ser de utilidade em contraposição com o achado de outros autores⁵. Por outro lado, o IP médio de 215,8 para os carcinomas parece consideravelmente inferior ao de 590 relatado em outro estudo⁴.

Para a população estudada, caso se considerasse um valor de corte de 100 para o IP na tentativa de diferenciar tumores benignos de malignos a ssensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo do PCNA seriam respectivamente: 100%, 69%, 75% e 100%.

Pôde-se verificar também que tanto o IM quanto o IP não mostraram relação com o estádio, o que está de acordo com outra publicação⁵ .

As divergências encontradas com a literatura podem ser casuais ou refletirem problemas de amostragem e variações da metodologia empregada, o que indica a necessidade de mais estudos sobre o tema.

Conclusões: Podemos concluir que na nossa população o PCNA serviu como um instrumento a mais na diferenciação entre os tumores da córtex da surpra-renal mostrando diferença importante na marcação entre adenomas e carcinomas.

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Doutorando da FMRP-USP

² Professor Titular de Urologia - FMRP-USP

³ Professora Assistente - Patologia - FMRP-USP

⁴ Professor Assistente Doutor - Urologia - FMRP-USP

⁵ Médico Contatado - HCFMRP-USP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Mar 2001
• Data do Fascículo
  2000