Complicações precoces e tardias em acesso venoso central. Análise de 66 implantes

Early and late complications in long term central venous access. Analysis of 66 implants

COMPLICAÇÕES PRECOCES E TARDIAS EM ACESSO VENOSO CENTRAL. ANÁLISE DE 66 IMPLANTES

EARLY AND LATE COMPLICATIONS IN LONG TERM CENTRAL VENOUS ACCESS. ANALYSIS OF 66 IMPLANTS

Carlos R R Marcondes¹, Carlos R Biojone¹, Jesualdo Cherri², Takachi Moryia², Carlos Eli Piccinato³.

Divisão de Cirurgia Vascular e Angiologia - Departamento de Cirurgia e Anatomia -

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP

Unitermos: cateteres de demora, cateterismo venoso central, neoplasias

Key words: catheteres indwelling, catheterization, central venous neoplasms

Resumo: Tratamentos como hemodiálise, quimioterapia, transplante de medula óssea, nutrição parenteral necessitam cada vez mais de acessos venosos de longa duração. O objetivo deste trabalho foi analisar, retrospectivamente através dos prontuários, as complicações imediatas e tardias de 66 implantes venosos centrais realizados em 59 pacientes no HCRP-USP, no período de junho de 1997 até dezembro de 1998. Dos 66 cateteres implantados 37 foram do tipo Broviac-Hickman (BH) e 29 do tipo totalmente implantável (TI). Complicações precoces: 1 caso de sangramento. Complicações tardias: 29 casos de infecção do cateter (sendo 21 em BH), 8 casos de oclusão (sendo 5 em TI), 3 casos de infecção da ferida cirúrgica (2 no BH), 1 caso de óbito relacionado com o cateter (1 no TI, sepse). O número de complicações precoces foram mínimos. Tardiamente os índices de oclusão são semelhantes aos encontrados na literatura enquanto que a incidência de infecção destes implantes são superiores aos publicados na literatura, indicando a necessidade de maiores cuidados de assepsia na manipulação do cateter pela equipe medica paramédica e do próprio paciente.

Introdução: Nas últimas décadas, os acessos venosos centrais estão cada vez sendo mais indicados para salvar e prolongar a vida de muitos pacientes. As indicações são as mais variadas desde hemodiálise, nutrição parenteral até quimioterapia, transplante de medula óssea e terapia endovenosa. Muitos desses tratamentos são prolongados e para tanto são necessários cateteres venosos centrais de longa duração.

Atualmente existem duas grandes categorias de cateter venoso central de longa duração: a) Cateter percutâneo parcialmente implantável (modelo de Broviac-Hickman); b) Cateter totalmente implantável descrito em 1982.

Os cateteres parcialmente implantáveis apresentam menor custo operatório de implante quando comparado com os cateteres totalmente implantáveis, porém o custo mensal de manutenção dos cateteres parcialmente implantáveis são maiores, além de requerer um maior grau de esclarecimento do paciente quanto aos riscos e cuidados. Logo o cateter do tipo totalmente implantável está indicado para implantes que durem mais que 6 meses^1,5.

O objetivo deste trabalho foi avaliar, retrospectivamente, a indicação do acesso venoso central, tipo de cateter utilizado, técnica utilizada, complicações precoces, tardias e o tempo de duração do implante em 59 pacientes atendidos e tratados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, no período de junho de 1997 até dezembro de 1998.

Casuística e Métodos: Foram avaliados sessenta e seis (66) cateteres implantados em cinqüenta e nove (59) pacientes que estiveram internados no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto-USP, no período citado, por meio da análise dos seus prontuários médicos. A coleta de dados se baseou num protocolo onde constava dados pessoais do paciente como: idade, sexo, profissão; tipo de cateter implantado, data do implante, indicação, técnica utilizada, veia utilizada, complicações técnicas imediatas e tardias, causa e data da retirada do cateter e quando houve óbito (causa mortis).

Todos os implantes foram realizados no Centro Cirúrgico pela Divisão de Cirurgia Vascular e Angiologia, utilizando-se de radioscopia. O procedimento foi realizado com preparo rigoroso do campo cirúrgico através de anti-sepsia com polivinilpirrolidona e uso profilático de antibiótico (cefalotina, 1 g ante do procedimento e 3 doses após). A anestesia foi local, com infiltração de 10 ml de lidocaína 2 %, nos pacientes submetidos ao procedimento pela primeira vez e geral nos casos de necessidade de reimplante.

A manutenção da permeabilidade dos cateteres foi feita com a heparinização periódica adequada, uso de luvas estéreis e máscara para manipulação do cateter, envolvendo equipe multiprofissional principalmente da enfermagem, e com importante participação do paciente (de acordo com publicação prévia ⁶).

Resultados: Dos cinqüenta e nove (59) pacientes estudados, trinta e sete eram homens (62,7%) e vinte e duas mulheres (37,3%); a idade média foi 32,4 anos (de 13 a 66 anos).

A principal indicação foi o Transplante de Medula Óssea (TMO) em 34 pacientes (51.5%); a quimioterapia (QT) em 27 (41.0%); hemodiálise em 2 (3%); e a Nutrição Parenteral (NPT) em 2 (3%); e a dificuldade de obtenção de um acesso venoso em 1 (1,5%).

Dos 66 cateteres de longa duração implantados 37 (56,06%) foram do tipo Broviac-Hickman e 29 (43,94%) totalmente implantável.

Destes 37 cateteres Broviac-Hickman 32 (86,5%) foram indicados para TMO, 2 (5,4%) para QT e NPT e hemodiálise em 1 (2,7%) (Tabela 1).

O cateter do tipo totalmente implantável foi utilizado em 29 (44%), sendo que a principal indicação foi QT em 25 pacientes (86,2%), TMO em apenas 2 (6,9%), e NPT e dificuldade de obter acesso venoso em 1 (3,4%) (Tabela 1)

A técnica empregada para os implantes foi à punção percutânea em 50 casos (75.7%), sendo que 22 (44.0%) foram para os cateteres totalmente implantáveis e 28 (56.0%) para os cateteres parcialmente implantáveis. A técnica a céu aberto (cateterismo por dissecção) foi utilizada em 14 (21,2%) dos casos, sendo que em 8 deles (57.1%) foi para o implante do cateter parcialmente implantável e 6 casos (42.9%) para cateter totalmente implantável. Em 2 casos (3%) não se descreveu a técnica e a veia empregadas. As veias cateterizadas foram: jugular interna em 40 casos (60.6%), subclávia em 13 (19,7%), cefálica em 7 (10.6%), jugular externa em 1 (1.5%) e cava inferior em 1 (1,5%).

Das complicações imediatas, relacionadas à técnica, houve apenas um sangramento no local de punção sem maiores repercussões. Foram observadas as seguintes complicações tardias: oclusão em 8 casos (11,6%) (5 ocorreram em cateteres do tipo totalmente implantável e 3 Broviac-Hickman). Ocorreram também 29 (44%) infecções do cateter sendo que destes 21 (56,75%) foram em cateter parcialmente implantável e 8 (27.6%) em cateter totalmente implantável. O germe mais comum foi o staphilococus em 18 casos (em 3 o germe foi a pseudomonas aeuroginosa) Houve ainda 3 infecções da ferida cirúrgica, 3 hematomas que surgiram em média no 6° dia pós-operatório, 1 extravasamento para o subcutâneo, 1 cateter que saiu de sua posição dificultando seu funcionamento e 1 deiscência de sutura (Tabela 2).

A duração dos implantes variou entre treze e 1048 dias. A duração média do implante foi de 69 dias para o cateter Broviac-Hickman e 568 dias para o cateter totalmente implantável, considerando a retirada eletiva, ou seja, excluindo-se as retiradas por complicações.

Discussão: A necessidade de acessos venosa de longa duração aumenta a cada dia, desde as já consagradas como hemodiálise e nutrição parenteral até as mais recentes como quimioterapia e transplante de medula.

A permanência dos cateteres nesta série de pacientes é semelhante à encontrada na literatura mundial. A indicação do cateter parcialmente implantável são para tratamentos que durem menos de 6 meses^{1, 5}. Nesta casuística o tempo médio foi de 69 dias enquanto que os implantes duraram 568 dias naqueles pacientes que utilizavam cateteres do tipo totalmente implantável.

A técnica mais empregada foi à punção percutânea por ser mais rápida, prática, menor risco de infecção e por preservar a via de acesso. A veia mais empregada foi a jugular interna. A dissecção foi realizada nos pacientes que apresentaram insucesso na punção percutânea e naqueles com distúrbios de coagulação. As veias mais utilizadas, nos implantespor cateterismo a céu aberto, foram a cefálica, a jugular interna, a jugular externa e em um caso foi utilizada a veia cava inferior pelo insucesso na tentativa de outras veias. Para estes casos onde o acesso venoso se torna difícil, é possível a tentativa de outras veias não usuais como a safena, femoral, cava inferior e até a veia gonadal direita com acesso retroperitonial³.

Relatam-se complicações imediatas, relacionadas ao procedimento, tais como pneumotórax, sangramentos, lesão arterial e erro no posicionamento do cateter^5,6. Nesta casuística observou-se um caso de sangramento que foi corrigido imediatamente, sem repercussões hemodinâmicas para o paciente .

As complicações tardias, não relacionadas ao procedimento cirúrgico, ocorreram em 69,7% dos cateteres, sendo mais comuns as infecções e a obstrução do cateter (44% e 12.1% respectivamente). As infecções foram mais comuns nos cateteres Broviac-Hickman. Observaram-se 56,7% de infecção, nestes cateteres, o que caracteriza freqüência maior que a citada na literatura mundial (11 a 38,4)^{6, 4}. O índice foi de 27,6% nos cateteres totalmente implantáveis. Este índice é semelhante aquele observado por outros relatos ².

O cateter Broviac-Hickman apresenta uma parte interna, isto é, inserida dentro da veia cateterizada e uma parte externa a qual tem contato com o meio ambiente. Esta característica do cateter favorece maior taxa de infecção quando comparada com o cateter do tipo totalmente implantável ⁵. Portanto exige maior atenção por parte do corpo médico e da enfermagem e do paciente durante sua manipulação. Além destes aspectos as condições imunológicas deprimidas na maioria dos pacientes desta casuística favorecem o estabelecimento de infecções.

O alto índice de infecção dos cateteres Broviac-Hickman, é justificado pelas razões acima expostas, mas a necessidade de rigorosa assepsia deve ser exigida de toda equipe médica, paramédica e dos pacientes na manipulação destes cateteres. A predominância de infecções por staphilococus é descrita por outros autores ².

As oclusões ocorreram em maior número nos cateteres totalmente implantáveis (17.2% dos cateteres), sendo este índice pouco superior ao encontrado na literatura ^{4, 6}. Os índices de oclusão no cateter Broviac-Hickman foi semelhante ao de outras séries^2,4.

As oclusões ocorrem em sua grande maioria por coágulos que se forma na extremidade distal do cateter obstruindo a luz, porém pode ocorrer também precipitação de drogas. O cateter do tipo totalmente implantável possui um reservatório, por onde se faz a infusão de drogas o que favorece a formação de trombos.

Conclui-se que a interação entre as equipes multidisciplinares é essencial na utilização de cateteres de longa duração. O alto índice de infecção tardia, observada nesta casuística, reforça a necessidade de maiores cuidados de assepsia na manipulação destes cateteres por parte da equipe médica, paramédica e do próprio paciente.

• 1 Alexander HR, Lucas AB. Long-term venous access catheter and implantable ports. In: ALEXANDER HR (Ed). Vascular access in the cancer patient. JB. Lippincott, Philadelphia, 1994 p. 2-15.
• 2 - Carol L, Wurzel CL, Halom K, Feldman JG, Rubin, OG. Infection rates of Broviac-Hickman catheters and implantable venous device. AJDC 1988;142:536-40.
• 3 Coit DG, Turnbull ADM. Long termr central venous access through the gonodal vein. Surg Gynecol Obstet 1992;175:362-4.
• 4 Janet L, Abrahm JL, James L, Mullen JL. A prospective study of prolonged central venous access in Leukemia. JAMA 1982;248:2868-73.
• 5 - Mitchell N, Ross MN, Gerald M, Haase GM, Marten A, Poole MA, Burrington JD, Odom. LF. Comparison of totally implanted reserviors with external catheters as venous access devices in pediatric oncologic patients. Surg Gynecol Obstet 1988;167:141-4.
• 6 Carvalho RM, Joviliano EE, Kawano MY, Gomes CAP, Souza AC, Cherri J, Moryia T, Piccinato CE. Acesso venoso central de longa duraçăo. Experięncia com 79 cateteres em 66 pacientes. Medicina, Ribeirăo Preto 1999;32:97-101.

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Monitor - Divisão de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP

² Professor Doutor - Divisão de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP

³ Professor Associado - Divisão de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da FMRP-USP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Mar 2001
• Data do Fascículo
  2000