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Papel do MIB-1 no prognóstico dos carcinomas da córtex de supra-renal

Role of MIB-1 on the prognosis of adrenocortical carcinomas

Resumo

Estudou-se a marcação imunohistoquímica para o MIB-1 (Ki-67) em 24 carcinomas da córtex adrenal. A idade dos pacientes variou de 1 a 53 anos, com mediana de 7,5. Excetuando 1 paciente com doença avançada, todos foram submetidos à adrenalectomia. O tempo de seguimento variou de 1 a 13 anos. No momento do diagnóstico 7/24 pacientes já apresentavam metástases e no decorrer do seguimento 3 pacientes adicionais as desenvolveram. A média do peso tumoral dos sobreviventes livres da doença foi de 400± 687 g enquanto que nos falecidos ou com neoplasia após a cirurgia foi de 508± 335 g, diferença essa sem significado estatístico. Tumores maiores que 200 g mostraram pior prognóstico do que aqueles com peso menor (p = 0,01). Os valores médios do índice mitótico (IM) para tumores em estádio I, II, III e IV foram respectivamente: 17,4± 10,0, 12,4± 11,2, 18,3± 14,0 e 28,3± 21,0. A comparação das médias revelou p>0,2. Os valores médios do índice de proliferação(IP) determinado pelo MIB-1 nos estádios I, II, III e IV foram respectivamente: 201,4± 131,0, 179,6± 98,7, 129,1± 170,2 e 124,0± 99,4. A comparação estatística dessas médias mostrou p>0,3. Valores do IP maiores que 20 estão associados a pior prognóstico. O IP não mostrou relação com o prognóstico.

MIB-1; Ki-67; carcinoma da adrenal; proliferação celular


PAPEL DO MIB-1 NO PROGNÓSTICO DOS CARCINOMAS DA CÓRTEX DE SUPRA-RENAL

ROLE OF MIB-1 ON THE PROGNOSIS OF ADRENOCORTICAL CARCINOMAS

Antonio C. P. Martins1 1 Professor Titular - Urologia - FMRP-USP 2 Graduando da FMRP-USP 3 Médico Residente de Patologia - FMRP-USP 4 Professor Assistente Doutor - Urologia - FMRP-USP , Rodrigo A. R. Falconi2 1 Professor Titular - Urologia - FMRP-USP 2 Graduando da FMRP-USP 3 Médico Residente de Patologia - FMRP-USP 4 Professor Assistente Doutor - Urologia - FMRP-USP , Gilberto S. Maggioni Jr3 1 Professor Titular - Urologia - FMRP-USP 2 Graduando da FMRP-USP 3 Médico Residente de Patologia - FMRP-USP 4 Professor Assistente Doutor - Urologia - FMRP-USP ,

Haylton J. Suaid4 1 Professor Titular - Urologia - FMRP-USP 2 Graduando da FMRP-USP 3 Médico Residente de Patologia - FMRP-USP 4 Professor Assistente Doutor - Urologia - FMRP-USP , Adauto J. Cologna4 1 Professor Titular - Urologia - FMRP-USP 2 Graduando da FMRP-USP 3 Médico Residente de Patologia - FMRP-USP 4 Professor Assistente Doutor - Urologia - FMRP-USP , Silvio Tucci Jr4 1 Professor Titular - Urologia - FMRP-USP 2 Graduando da FMRP-USP 3 Médico Residente de Patologia - FMRP-USP 4 Professor Assistente Doutor - Urologia - FMRP-USP

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO - USP

Departamento de Cirurgia e Anatomia – Disciplina de Urologia

Departamento de Patologia

Projeto financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Unitermos: MIB-1, Ki-67, carcinoma da adrenal, proliferação celular

Key Words: MIB-1, Ki-67, adrenocortical carcinomas, cellular proliferation

Resumo: Estudou-se a marcação imunohistoquímica para o MIB-1 (Ki-67) em 24 carcinomas da córtex adrenal. A idade dos pacientes variou de 1 a 53 anos, com mediana de 7,5. Excetuando 1 paciente com doença avançada, todos foram submetidos à adrenalectomia. O tempo de seguimento variou de 1 a 13 anos. No momento do diagnóstico 7/24 pacientes já apresentavam metástases e no decorrer do seguimento 3 pacientes adicionais as desenvolveram. A média do peso tumoral dos sobreviventes livres da doença foi de 400± 687 g enquanto que nos falecidos ou com neoplasia após a cirurgia foi de 508± 335 g, diferença essa sem significado estatístico. Tumores maiores que 200 g mostraram pior prognóstico do que aqueles com peso menor (p = 0,01). Os valores médios do índice mitótico (IM) para tumores em estádio I, II, III e IV foram respectivamente: 17,4± 10,0, 12,4± 11,2, 18,3± 14,0 e 28,3± 21,0. A comparação das médias revelou p>0,2. Os valores médios do índice de proliferação(IP) determinado pelo MIB-1 nos estádios I, II, III e IV foram respectivamente: 201,4± 131,0, 179,6± 98,7, 129,1± 170,2 e 124,0± 99,4. A comparação estatística dessas médias mostrou p>0,3. Valores do IP maiores que 20 estão associados a pior prognóstico. O IP não mostrou relação com o prognóstico.

Introdução: Os tumores da adrenal, malignos ou benignos, podem ser funcionantes ou não, de modo que podem estar associados ou não a distúrbios endócrinos, como síndrome de Cushing, virilização, feminização ou síndrome de Conn1,10.

A agressividade biológica das neoplasia malignas nem sempre pode ser determinada pelos parâmetros clínicos convencionais como a histologia. Uma das razões é que clones celulares mais agressivos podem passar desapercebidos no exame de hamotoxilina-eosina se não constituírem porção ou área apreciável do tumor.

Os carcinomas de adrenal são considerados tumores graves que só podem ser curados pela exérese cirúrgica2. Mas, esses tumores oferecem uma dificuldade adicional porque nem sempre são distinguidos com facilidade dos adenomas e nem sequer são classificados em graus histológicos conforme a maioria das neoplasias malignas11,13,18. A diferenciação anatomo-patológica entre carcinoma e adenoma nem sempre é fácil pela histologia e o diagnóstico muitas vezes é feito levando-se em conta, além dos aspectos histológicos, parâmetros clínicos e anatômicos como tamanho e peso do tumor, invasão local ou disseminação sistêmica, perda de peso ou alterações endócrinas11,16,18. Como conseqüência métodos alternativos para tentar estabelecer o potencial biológico do tumor têm sido testados como a citometria de fluxo e a imunohistoquímica3,9,14,17.

No caso da imunohistoquímica, vários são os marcadores que estão sendo testados, entre os quais pode-se citar o MIB-1, que é um antígeno expresso por células em proliferação. Indica pois o estado de proliferação das células e sua expressão ocorre em células normais ou neoplásicas que não estão em fase Go8,17. Poucos estudos utilizaram este antígeno em carcinomas de adrenal procurando verificar se é um fator de prognóstico e os resultados são controvertidos3,12.

Nesta pesquisa, o objetivo é o de testar o padrão de marcação de carcinomas da adrenal pelo anticorpo anti-MIB-1 (Ki-67) e testar sua relação com alguns parâmetros clínicos.

Material e Métodos: Todos os 24 pacientes operados no HCFMRP-USP, período 1979-98, por carcinoma da córtex adrenal foram incluídos neste estudo retrospectivo. Com exceção de um único paciente com carcinoma, com doença muito avançada impedindo a exérese mas não a biópsia, todos foram submetidos a adrenalectomia, associada ou não a nefrectomia. A idade dos pacientes variou de 1 a 53 anos com mediana de 7,5 anos.

Os pacientes foram sempre atendidos por equipe multidisciplinar constituída por endocrinologistas e urologistas. De modo que os dados clínicos relevantes estavam registrados nos prontuários. Verificou-se a ocorrência de hipertensão arterial em 9 pacientes (37,5%). As síndromes clínicas mais freqüentes foram virirlização e síndrome de Cushing, isoladamente ou em conjunto, em 84,8% dos casos. Em 3 doentes a descoberta do tumor foi acidental. O número de casos por estádio5 encontrado foi: I – 5, II – 5, III – 6 e IV – 8. O tempo de seguimento após a cirurgia variou de 1 a 13 anos.

As peças fixadas em formol ou blocos de parafina foram retiradas dos arquivos para o estudo imunohistoquímico. Selecionou-se a melhor amostra da neoplasia que foi cortada para preparação de lâminas para uma nova coloração hematoxilina-eosina, utilizada para calcular o índice mitótico (número de mitoses em 50 campos de grande aumento). Outra amostra do tecido foi cortada para a análise imunohistoquímica.

Na coloração das lâminas para estudo imunohistoquímico empregou-se o método da avidina-biotina-peroxidase7,15, merecendo menção os detalhes técnicos seguintes: usou-se cortes de 4 m , o anticorpo primário monoclonal anti-MIB-1 (DAKO®), o anticorpo secundário biotínilado produzido em coelhos contra camundongos (Kit ABC Vector®, pK 4,002), a revelação com substrato cromogêmico DAB-Sigma®, o controle negativo com soro normal de camundongo e o controle positivo de placenta humana.

Com as lâminas devidamente montadas foi realizada a contagem do índice de proliferação (número de células marcadas em 1000 células analisadas) para cada caso, utilizando-se para isso microscópio óptico acoplado ao computador (KS 400®) para contagem mais precisa.

Para análise de contingências empregou-se o teste exato de Fisher. Na comparação de medidas de centralização empregou-se o teste t, pareado ou não, dupla cauda, conforme simulações no "software" Instatâ , versão 3.0. Considerou-se como nível de significância o valor menor que 5%.

Resultados: A Tabela 1 contém o índice mitótico (IM), o índice de proliferação (IP) correspondente à marcação do MIB-1 e os parâmetros clínicos analisados.

Em 8/24 (33,3%) pacientes ocorreu óbito pela neoplasia durante o seguimento. Saliente-se que 2 pacientes com metástases evoluirão para óbito por não haver condições de ressecção cirúrgica.

O IM apresentou valor médio de 20,2 (mediana de 16,5) variando de 3 a 68. O valor médio do IP foi de 153 (mediana de 175,5), com variação de 2 a 432. Os valores médios do IM para tumores em estádio I, II, III e IV foram respectivamente: 17,4± 10,0, 12,4± 11,2, 18,3± 14,0 e 28,3± 21,0. A comparação das médias revelou p>0,2.

Os valores médios do IP nos estádios I, II, III e IV foram respectivamente: 201,4± 131,0, 179,6± 98,7, 129,1± 170,2 e 124,0± 99,4. A comparação estatística dessas médias mostrou p>0,3.

O IM médio dos pacientes sem doença neoplásica após a cirurgia foi de 14,2± 115,5, enquanto daqueles falecidos ou com doença metastática foi de 28,6± 18,0. A comparação dessas proporções revelou p=0,02.

O IP em pacientes sem neoplasia após a cirugia foi em média de 178,0± 130,9, e naqueles mortos pela neoplasia ou com metástase foi 111,2± 101,4. No cotejamento das médias encontrou-se p=0,18.

Testando-se IM >20 como fator de pior prognóstico constatou-se constatou-se que 7/10 pacientes falecidos ou com metástases apresentavam escore maior, enquanto que nos sobreviventes sem doença o escore correspondente foi de 3/14. A análise estatística do nível de corte testado em relação à sobrevida mostrou p=0,03

Para o IP não se conseguiu através de simulações chegar a um nível de corte capaz de discriminar o prognóstico dos pacientes. Nos pacientes falecidos ou com metástases incuráveis o peso médio dos tumores foi de 508± 335 g e nos pacientes livres da doença foi de 400± 687 g. A comparação das médias mostrou p=0,6. Porém, em simulação feita considerando-se o nível de corte para o peso tumoral de 200 g, observou-se que em 7/14 sobreviventes o tumor era maior que 200 g. Essa proporção entre os falecidos ou com doença foi 10/0. A análise de contingências da simulação efetuada mostrou p=0,01.

Discussão: Em 3 pacientes que faleceram da neoplasia não havia metástases visíveis pelos exames de imagem convencionais, como a tomografia computadorizada, no momento do diagnóstico. Por outro lado, em 2 pacientes o achado foi acidental, com tumores pesando respectivamente 280 e 400 g.

A média do peso tumoral dos sobreviventes livres da doença foi de 400± 687 g enquanto que nos falecidos ou com neoplasia após a cirurgia foi de 508± 335 g. A diferença dessas médias não foi estatisticamente significante. Entretanto, observou que em todos os pacientes falecidos ou com doença após o tratamento o tumor pesava mais que 200 g. Em 7/14 pacientes livres da doença o peso tumoral foi superior a 200 g. Isso mostra que dependendo da forma de análise o tamanho do tumor é muito importante para o prognóstico. Isso é relevante não apenas para o prognóstico, mas também para sugerir o que fazer frente aos chamados incidentalomas, ou massas adrenais achadas acidentalmente em exames de imagem do abdome. Esse tumores são arredondados, de modo que um tumor de 200 g tem o diâmetro aproximado de 6 cm (v = 4/3.p .r3), uma vez que a densidade da massa é um pouco superior à da água. Seria, pois, muito perigoso adotar a observação clínica de incidentalomas com esse diâmetro aproximado por conta da dúvida eventual sobre a benignidade ou malignidade da lesão.

Nossos resultados mostram que o carcinoma da adrenal é agressivo e de grande potencial de letalidade. Este dado está de acordo com a literatura1,2.

A comparação dos valores médios do IM dos diversos estádios não mostrou correlação entre os parâmetros. Mas, o IM mostrou importância no prognóstico tanto na comparação das médias de sobreviventes e falecidos quanto ao se estabelecer um valor de corte de 20. Esse resultado está de acordo com o proposto por outros autores11,17. Alguns critérios de classificação histológica18 dos tumores de adrenal consideram de pior prognóstico o IM maior que 5. Mas, em nossa casuística nenhum tumor maligno apresentou IM<5 o que indica que este nível de corte não teria utilidade na determinação do prognóstico. A fixação de um nível de corte seria de importância clínica, pois na prática diária não seria possível a comparação de médias de grupos de pacientes. Assim, ao se operar um paciente cuja histologia revela IM>20 sabe-se de antemão que a evolução é incerta e que o risco de óbito é grande.

A média aritmética dos IP foi de 153± 122 e o percentil 5% foi de 101. Na literatura os valores médios encontrados em carcinomas da adrenal varia de 83 a 2083,4,17. Em nosso estudo o IP não mostrou relação com o estádio tumoral e a sobrevida. Esse resultado está de acordo com o de outros autores3 e difere de outro artigo em que é mostrada essa correlação17. A controvérsia poderia ser um fato casual ou refletir divergências nas amostragens ou de detalhes técnicos da imunohistoquímica, como anticorpos utilizados, variações na recuperação antigênica, estado de conservação das peças e critérios de leitura. Ao contrário de outros relatos em que o carcinoma da adrenal predomina em adultos, em nossa amostra predominam as crianças (idade mediana – 7,5 anos), razão porque não se pode descartar também o fator genético como causa das discrepâncias. De qualquer forma isso mostra a necessidade do aprofundamento dos estudos neste tipo de tumor. Por outro lado, não deixa de ser interessante constatar que embora a relação ente diversos métodos de medida de proliferação celular como a citometria de fluxo, o AgNOR e a imunohistoquímica de antígenos de proliferação9, o valor prognóstico pode diferir como se observou entre o IM e o IP em nosso estudo.

Conclusão: Nosso estudo mostrou índice médio de marcação nuclear para o MIB-1 de 153± 122/1000 núcleos contados. Esse marcador tumoral não mostrou relação com o estádio do tumor, nem revelou valor prognóstico.

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  • 1
    Professor Titular - Urologia - FMRP-USP
    2 Graduando da FMRP-USP
    3 Médico Residente de Patologia - FMRP-USP
    4 Professor Assistente Doutor - Urologia - FMRP-USP
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      26 Mar 2001
    • Data do Fascículo
      2000
    Sociedade Brasileira para o Desenvolvimento da Pesquisa em Cirurgia https://actacirbras.com.br/ - São Paulo - SP - Brazil
    E-mail: actacirbras@gmail.com