Ação do estrôgeno na uretra de meninas

Estrogen action in the uretra of girls

AÇÃO DO ESTRÔGENO NA URETRA DE MENINAS

ESTROGEN ACTION IN THE URETRA OF GIRLS

Adriana CP Boscollo¹, Haylton Jorge Suaid², Antonio Carlos Pereira Martins³

Adauto José Cologna², Silvio Tucci Jr.²

Departamento de Cirurgia e Anatomia - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP

Unitermos: Meninas, calibre uretral, infecções urinárias, estrógeno.

Resumo: As infecções recorrentes do trato urinário inferior (ITU) em meninas apresentam um grande número de causas etiológicas. Entretanto tem situações em que não se consegue detectar uma causa. Uma dessas seria o nível de estrógeno baixo. Assim foi objetivo do presente trabalho verificar a ação do estrógeno conjugado tópico em 12 crianças com ITUs de repetição. Dessas 12 meninas 10 tinham a urografia excretora e a uretrocistografia miccional normais e 2 apresentavam refluxo vésico-ureteral e uma delas pielonefrite crônica com disfunção vésico-uretral. O estrógeno tópico foi usado na vulva durante 30 dias, tendo sido medidos os níveis plasmáticos pré e pós-tratamento. Os exames de urina cultura e sedimento urinário também foram solicitados pré e pós-tratamento. Todas as crianças com ITU foram tratadas com antimicrobianos antes do uso do estrógeno conjugado. As crianças foram seguidas por um período de até 4 anos com culturas de urina semanais por 3 meses e depois mensais. Resultados: Onze das 12 meninas ficaram livres de infecções e tiveram suas culturas de urina negativas. Uma persistiu com bacteriúria assintomática por todo o período de seguimento. Nenhuma delas necessitou de antimicrobiano profilático. Ocorreu aumento do calibre anatômico da uretra após o tratamento e a avaliação estatística pelo teste t mostrou nível de significância com p< 0,001 Conclusões: Esses achados sugerem que o estrógeno conjugado de uso tópico pode agir de forma a aumentar a resistência uretral às bactérias, como também promover o aumento do calibre uretral e melhorar a dinâmica miccional Esses resultados necessitam de confirmação através de estudos com número maior de crianças.

Introdução: A uretra tem origem embriológica do seio urogenital e está em estreita relação com a vagina. Esse fato dá ensejo para que ela responda aos estímulos estrogênicos, por ser portadora de receptores estrogênicos⁶. Assim, na menopausa ocorre uma atrofia das mucosas vaginal e alterações da uretra¹ que podem ocasionar aumento das infecções genitais e perdas de urina. A administração de estrógeno diminui as infecções genitais e produz aumento da espessura da mucosa, aumento da pressão uretral de fechamento, e aumento do trofismo vascular⁴. Por outro lado, os diâmetros uretrais de recém nascidas, até os 6 meses de idade, equivalem aos encontrados na faixa etária dos 6 aos 10 anos, sendo portanto maiores do que as uretras de meninas abaixo dessa faixa. Esse fato foi interpretado como sendo devido ao efeito do estrógeno materno³.

Objetivo: Tendo em vista as observações acima, idealizou-se um estudo com aplicação tópica de estrógeno para responder as questões:

Poderia o estrógeno atuando sobre a uretra aumentar o seu calibre?

Poderia o estrógeno controlar as infecções urinárias de meninas com suposto calibre uretral menor que o considerado normal?

Casuística e Métodos: Seleção – dentre 6.800 crianças do sexo feminino, identificou-se 1.019 com alguma queixa em relação ao trato urinário. Desse total, encontrou-se 12 com história de infecções do trato urinário (ITU) e com calibre uretral menor que os considerados normais para a idade² (tabela 1 ).

A calibração uretral foi realizada sem necessidade de sedação e de forma que a maior bugia foi a que causou o embranquecimento do meato uretral sem entretanto promover a dilatação.

Os sintomas pesquisados foram: polaciúria, disúria, enurese diurna e noturna, esforço miccional, urgência miccional, micção em dois tempos, tenesmo, anorexia, baixo peso, febre, corrimento e vulvovaginite (tabela 2).

Exames laboratoriais:

I- sedimento urinário e cultura de urina : pré e pós tratamento e depois a cada 6 meses em todas as crianças ( tabela 3).

II - estradiol plasmático foram feitos no pré e no primeiro dia pós-tratamento em 9 pacientes ( tabela 4 ).

Exames de imagem: urografia excretora e uretrocistografia miccional : pré e pós-tratamento. Duas crianças com alterações nesses exames foram submetidas também ao exame urodinâmico.

Tratamentos e seguimento: As infecções urinárias encontradas em 8 meninas foram tratadas com antimicrobianos determinados pelos achados dos exames bacteriológicos e na sensibilidade dos antibiogramas.

O tratamento com estrógeno teve duração de 30 dias. Cada criança recebeu 4 bisnagas de 25 g de creme contendo 62,5 mg de estrógeno conjugado ( Premarin Creme Vaginal^R) e as mães foram orientadas para manterem as vulvas lubrificadas durante 24 horas.

O seguimento foi semanal nos 3 primeiros meses para se verificar os efeitos do estrógeno e depois passou para mensal, durante o período de até 4 anos.

Resultados: Na tabela 1 estão determinados os dados clínicos pré e pós- tratamentos, onde observa-se: houve melhora da polaciúria, disúria, enurese, esforço miccional, urgência miccional, corrimento e vulvovaginite, tenesmo, anorexia e febre em todas as crianças que apresentavam um ou mais desses sintomas. Houve aumento do calibre uretral em todas as crianças com diminuição do mesmo. Com relação às ITU ocorreu o controle em 11 crianças, sendo que em uma houve persistência de bacteriúria assintomática. Essa menina era portadora de uma disfunção vesico-uretral. As alterações do sedimento urinário tais como leucocitúria, hematúria e proteinúria ocorreram em 66,6% no pré-tratamento e depois diminuíram. Houve apenas uma criança com leucocitúria.

O estradiol plasmático diminuiu em 6 meninas e aumentou em 3. Em todas apareceram os sinais clínicos dos efeitos locais do estrógeno em relação a pilificação púbica e enrrugamento da vulva.

A urografia excretora mostou-se normal em 11 crianças ( 91,6%) e em uma sinais de pielonefrite crônica ( 8,3%).

A uretrocistografia miccional identificou a presença de refluxo vésico-ureteral e bexiga de esforço em 2 crianças no pré e pós-tratamentos. Todas as uretras apresentavam dilatação proximal e estenose distal antes do tratamento e depois 50% continuaram com dilatação proximal e todas apresentaram aumento do calibre distal (tabela 2). A análise estatística pelo teste de Student mostrou haver nível de significância com p< 0,0001 cujas médias e desvios padrão foram respectivamente 11,6 ± 2,0 e 19,1 ± 1,9.

Discussão: O Exame clínico genital mostrou aumento de pilificação genital e enrrugamento vulvar em todas as meninas Esse fato está relacionado com a ação do estrógeno conjugado, mostrando que ele foi absorvido. Os resultados dos exames de dosagens do estradiol plamático mostraram que ocorreu aumento em 3 crianças e diminuição nas outras 6, demonstrando que esse exame não é a melhor forma para se verificar o nível de absorção do hormônio. Essa comparação identificou a falta de correlação entre a observação clínica e as dosagens plasmáticas do hormônio. Esse fato sugere que não há necessidade de se fazer o controle plasmático do estradiol, sendo mais importante o exame clínico.

Quanto ao calibre uretral menor que o normal, observou-se que é uma uma alteração rara, uma vez que dentre 1019 crianças estudadas com alguma queixa urinária conseguiu-se selecionar apenas 12 com esse problema. Todas tiveram aumento do calibre anatômico da uretra distal após o tratamento, ocorrendo também diminuição do calibre da uretra proximal na metade dos casos. O testet mostrou haver diferença importante entre os calibres uretrais pré e pós-tratamento.

O uso tópico ( peri-uretral ) de estrógeno conjugado em meninas com infecções urinárias de repetição mostrou ser eficaz no controle das ITUs em11 crianças. Após o tratamento das ITUs com agentes antimicrobianos e o uso tópico do estrógeno conjugado por 30 dias , não houve necessidade de profilaxia das ITUs nas 11 meninas, durante o período de seguimento clínico de até 4 anos.

Em duas crianças foram encontradas alterações anatômicas e funcionais. Uma com pielonefrite crônica à urografia excretora, refluxo vésico-ureteral e bexiga de esforço à uretrocistografia miccional. A urodinâmica mostrou haver uma disfunção vésico-uretral. Essa menina tinha bacteriúria assintomática que persistiu, entretanto sem necessidade de se fazer profilaxia. A outra criança também persistiu com refluxo vésico-ureteral em uma unidade após tratamento, mas sem disfunção miccional no exame urodinâmico. Os controles de ITU dessa menina foram normais.

O hormônio na mulher atua de forma a aumentar o trofismo vaginal e consequentemente diminuir a incidência de vulvovaginites e com isso, obviamente diminuir também a contaminação perineal e influenciar a incidência de infecões urinárias,uma vez que é posto que mulheres em menopausa quando fazem reposição hormonal apresentam menores índices de ITUs do que aquelas que não fazem uso do hormônio⁵. Por outro lado, pode estar colaborando para o controle das ITUs o trofismo dos tecidos componentes da uretra⁴ , através do aumento da resistência da mucosa impedindo a ascensão bacteriana à bexiga.

Outro aspecto a ser enfocado é o funcional, pois o aumento do calibre anatômico pode ter diminuido a resistência uretral ao fluxo de urina e com isso promover uma melhora da dinâmica do sistema. Essa assertiva pode ter suporte no fato de que a uretrocistografia miccional mostrou que em 50% dos casos ocorreu diminuição do calibre da uretra proximal após o tratamento.

Esses resultados embora expressivos sob o ponto de vista clínico necessitam de confirmação com tratamento de um número maior de crianças e também de estudos funcionais.

Conclusões: O estrógeno conjugado em forma de creme, usado diariamente na região peri-uretral por um período de 30 dias, em meninas com diminuição do calibre uretral e infecções urinárias de repetição promove aumento significante do calibre uretral e controla as infecções urinárias.

• 1 - Batra SC, Iosif CS, Female urethra: a target for estrogen action. J Urol 1983;129:418
• 2 - Immergut MA, Culp D, Flocks RH The urethral caliber in normal female children. J Urol. 1967;97:693.
• 3 - Lyon RP; Marshall S; Tanagho EA: The urethral orifice. Its configuration and competency. J Urol 1969;102:504.
• 4 - Miodrag A, Castleden CM, Vallance TR. Sex Hormones and the female urinary tract. Drugs 1988;36:491.
• 5 - Rees, D L. Urinary tract infection. Clinics in Obst. And Gynecol 1978;5:1 - 169-921.
• 6 - Shapiro E. Effect of estrogen on the weight and muscarinic cholinergic receptor density of the rabbit bladder end urethra. J Urol 1986;135:1084.

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Professora Doutora da Faculdade de Medicina de Uberada.

² Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FRMP-USP

³ Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Mar 2001
• Data do Fascículo
  2000