Análise das complicações pós-operatórias em decolostomias

Analysis of postoperative complications of colostomy closure

ANÁLISE DAS COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS EM DECOLOSTOMIAS¹

Maria de Lourdes Pessole Biondo-Simões², Sérgio Brenner³, Ricardo Lemos⁴, Danielle Duck⁵, Simone Daru Rey⁵

Biondo-Simões MLP, Brenner S, Lemos R, Duck D, Rey SD. Análise das complicações pós-operatórias em decolostomias. Acta Cir Bras 2000; 15(supl. 3): 53-57.

RESUMO: Este estudo teve como objetivo analisar a ocorrência de complicações em pacientes submetidos à colostomia e reconstrução do trânsito intestinal. Para isto, estudou-se 56 pacientes, com idade média de 39 anos, sendo 37 homens e 19 mulheres. As principais indicações para a colostomia foram ferimento por arma de fogo (35%), doença diverticular perfurada (12,5%) e câncer colo-retal (12%). O tipo de colostomia mais realizado foi terminal (70%), com utilização do sigmóide em 71,4% dos casos. O tempo médio de permanência da colostomia foi de 5,5 meses. A reconstrução do trânsito foi realizada através de anastomose término-terminal em 85,7% dos pacientes, através de síntese mecânica com stapler circular em 5 pacientes ou manual em 51 pacientes. Observou-se taxa de complicações de 25%, sendo as mais frequentes a infecção de parede (35,7%), as fístulas (28,6%) e a hemorragia digestiva baixa (21,4%). Conclui-se que a reconstrução do trânsito intestinal não está isenta de riscos cirúrgicos e apresenta taxas consideráveis de complicações pós-operatórias, sendo que a infecção continua a ser um dos maiores desafios existentes neste procedimento.

DESCRITORES: Colostomia. Complicações pós-operatórias. Cicatrização de feridas.

Biondo-Simões MLP, Brenner S, Lemos R, Duck D, Rey SD. Analysis of postoperative complications of colostomy closure. Acta Cir Bras 2000; 15(supl. 3): 53-57.

SUMMARY: The aim of the present study was to analyse the complications seen in patients who underwent colostomy and reconstruction of the intestinal tract Fifty six patients, with a mean age of 39 years) were studied _ 37were men and 19 women. The indications for colostomy were: gunshot wounds (35%), perforated diverticulitis (12.5%) and colorectal cancer (12%). Terminal colostomy on the sigmoid colon was the most frequent ostomy performed (71,4%). The mean time for colostomy closure was 5.5 months. In 85.7% of the patients transit reconstruction was performed through an end to end anastomosis, using mechanical suture (in 5 patients), hand sewing (in 51 patients). The rate of complications observed was 25%. The most frequent complications were abdominal wall wound infection (35,7%), fistulas (28.6%) and haemorrhage (21.4%). It was concluded that reconstruction of the intestinal tract carries a high risk of complication and infection continues to be a great challenge in these procedures.

SUBJECT HEADINGS: Colostomy. Postoperative complications. Wound Healing.

INTRODUÇÃO

A colostomia ainda hoje permanece como uma opção cirúrgica conservadora nas lesões do intestino grosso. A vantagem principal da colostomia sobre o reparo primário é o princípio teórico de evitar-se o risco de uma deiscência da sutura ou de uma infecção intra-abdominal . Porém, a postulação do uso obrigatório de uma colostomia primária ou de uma colostomia proximal em todas as lesões do cólon atualmente não tem sustentação, pois este procedimento cirúrgico não é totalmente isento de complicações, apresentando taxas consideráveis de morbimortalidade.

Deve-se considerar ainda que a maioria dos pacientes submetidos a colostomia é posteriormente submetido a uma nova intervenção cirúrgica para a reconstrução do trânsito intestinal, através da decolostomia. Como procedimento eletivo, a decolostomia possui riscos e alta taxa de morbidade. Vários autores relataram complicações relacionadas ao fechamento de colostomias realizadas após lesões de intestino grosso.

Este estudo tem como objetivo analisar a ocorrência de complicações em pacientes submetidos à colostomia e reconstrução do trânsito intestinal.

MÉTODOS

Durante o período de abril de 1996 a dezembro de 1998 foram estudados 56 pacientes admitidos no Serviço de Colo-proctologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. A amostra constou de 37 homens e 19 mulheres, com idade média de 39 anos. Para todos os pacientes incluídos no estudo preencheu-se um protocolo conforme o modelo abaixo.

RESULTADOS

Quanto aos dados gerais dos pacientes, observou-se obesidade (11%), diabetes melitus (5,4%), prostatismo (1,8%).

As indicações para a realização da colostomia foram as seguintes:

• ferimento por arma de fogo (35%)

• doença diverticular perfurada (12,5%)

• câncer colo-retal (perfuração ou oclusão) ( 12%)

• ferimento por arma branca (7%)

• lesões iatrogênicas gineco-obstétricas (5% )

• megacólon (4% )

• trauma abdominal fechado (3,5%)

• fístula retovaginal (3,5%)

• empalamento (3,5%)

• hérnia crural encarcerada (2% )

• fecaloma (2% )

• abcesso retro- retal (2% )

• suboclusão intestinal ( 2% )

• apendicite aguda perfurada (2% )

• síndrome de Fournier ( 2% )

• fasceíte de membro inferior com contaminação fecal (2%).

Os tipos de colostomia realizados foram terminal (74%), em alça (22%), cecostomia (4%) e fístula mucosa (4%). Os segmentos de cólon utilizados foram o sigmóide (71,4%), ceco (17,6%) ou o transverso (11%). Os locais escolhidos para a exteriorização dos cotos foram fossa ilíaca esquerda (75%), fossa ilíaca direita (9%), hipocôndrio direito (7%) e outras localizações foram escolhidas em 9% dos casos.

O tempo de permanência da colostomia variou de 2 meses a 2 anos, com média de 5,5 meses. As complicações relacionadas à colostomia estão colocadas na tabela 1. A infecção pós-operatória ocorreu em 51,5% dos pacientes sendo as infecções da parede abdominal as mais comuns. Ressalta-se que alguns pacientes apresentaram mais de uma complicação.

Para realização da decolostomia, todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral. O tempo médio de cirurgia foi de 130 minutos.

A reconstrução do trânsito intestinal foi realizada através de anastomose término-terminal (85,7%) ou término-lateral (14,3%). A síntese envolveu plano único em 44,6% dos casos, com plano extra-mucoso (76%) ou total (24%), e dois planos em 55,4% dos casos. Síntese com pontos separados foi realizada em 26 pacientes, síntese mecânica com stappler circular em 5 pacientes e síntese contínua em 17 pacientes. Os fios de síntese mais utilizados foram: poliglactina 3.0 (51,7%), algodão 3.0 (42,8%), e polipropileno 3.0 (16%).

Drenagem da cavidade abdominal foi realizada em 93% dos casos com dreno de Penrose. Antibiótico profilático foi empregado em 46% dos pacientes e antibiótico curativo em 48% deles. As drogas mais utilizadas foram: cefoxitina (73%), metronidazol (21%) e gentamicina (16%).

O tempo de internação variou de 5 a 27 dias, com um tempo médio de 6,7 dias. Nenhum paciente foi a óbito.

Dos 56 pacientes estudados, 14 ( 25%) apresentaram complicações relacionadas com a reconstrução do trânsito intestinal. Esses pacientes foram submetidos à colostomia pelas seguintes indicações: ferimento por arma de fogo (35,7%), ferimento por arma branca (7,1%), câncer colo-retal (14,3%), doença diverticular perfurada (21,4%), trauma abdominal fechado (7,1%), hérnia inguinal encarcerada (7,1%) e lesão de reto pós-curetagem (7,1%). A idade média dos pacientes foi de 41,2 anos. Obesidade esteve presente em 35,7% dos pacientes e diabetes melitus em 7,1%.

O tempo médio da permanência das colostomias foi de 5, 57 meses.Observou-se uma forte relação entre o fato do paciente ter desenvolvido complicação no pós-operatório da colostomia com o desenvolvimento de complicação no pós-operatório da decolostomia (p= 0,0135). (Tabela 2).

Em 92,8% dos pacientes foi empregada drenagem da cavidade abdominal com dreno de Penrose. Indicou-se antibioticoterapia em 9 pacientes, sendo a droga mais utilizada a cefoxitina (55,5%), seguida de metronidazol (33,3%). O metronidazol foi sempre associado a outra droga como gentamicina, cefoxitina, ampicilina ou cefalexina. Antibióticos profiláticos foram utilizados em 5 pacientes, sendo que em 4 utilizou-se cefoxitina.

O tempo médio de cirurgia foi de 156 minutos. Em todos os pacientes que apresentaram complicações havia sido realizada anastomose término-terminal.

Dos 14 pacientes, 42,8% apresentaram mais de uma complicação. As complicações observadas foram:

• infecção de parede (35,7%)

• deiscência de parede (7,1)

• fístula (28,6%)

• deiscência de anastomose (7,1%)

• sepsis (14,3%)

• hemorragia digestiva baixa (21,4%)

• hemorragia digestiva alta (7,1%)

• pneumonia (14,3%)

• rompimento do dreno de Penrose (7,1%)

• peritonite (7,1%)

Síntese com plano único utilizando-se poliglactina 3.0 foi realizada na metade dos pacientes (A), através de plano extra-mucoso. Na outra metade (B) realizou-se síntese em dois planos com fio de algodão 3.0, através de plano total. Veja o gráfico 1.

O tempo médio de internamento dos pacientes que apresentaram complicações foi de 14,6 dias.

DISCUSSÃO

Em nosso estudo, as indicações mais frequentes para a realização da colostomia foram os ferimentos por arma de fogo (35%), seguida de doença diverticular perfurada (12,5%) e câncer colo-retal (12%). Pachter e col. (1990), Renz e col.(1993) e Velmahos e col. (1995) analisaram o fechamento das colostomias de pacientes que sofreram trauma abdominal penetrante. Gomis e col. (1998) tiveram como indicações mais frequentes o câncer de colón e a doença inflamatória intestinal. Em outros estudos, a principal indicação para a realização da colostomia foi a doença diverticular perfurada (Mosdell & Doberneck, 1991; Kunin e col.1992; Wong e col, 1994; Maddern e col., 1995; Khoury e col., 1996). Cherkes & Knysh (1997) efetuaram a reconstrução do trânsito intestinal em 179 pacientes submetidos à colostomia por câncer de cólon.

Neste estudo, a idade média dos pacientes foi 39 anos, sendo que a maior parte da amostra era composta por pacientes jovens, que tiveram como indicação trauma abdominal. Em artigos que analisaram o emprego da colostomia em pacientes com trauma abdominal e lesão do cólon, predominância de pacientes jovens (Pachter e col., 1990; Mosdell e Doberneck, 1991; Morris e Rayburn, 1991; Renz e Feliciano, 1993; Velmahos e col., 1995). Já nos estudos nos quais os pacientes apresentavam doença diverticular ou câncer colo-retal, houve predomínio de faixa etária mais elevada (Mileski e col., 1990; Roe e col., 1991; Mosdell e Doberneck, 1991; Wong e col., 1994; Maddern e col., 1995; Belmont e col., 1996).

Considerando-se ainda a predominância de pacientes jovens em nossa amostra, pode-se justificar a baixa associação de fatores de risco cirúrgico. Mileski e col. (1990) estudaram uma amostra com faixa etária média de 61,1+/-1,4 anos, na qual observaram grande incidência de comorbidades como doença arterial coronariana (24,7%), diabetes (5,4%), hipertensão (18,3%), uso crônico de corticosteróides (7,5%) e tabagismo (39,8%). O tempo médio de intervalo entre a realização da colostomia e a reconstrução do trânsito é bastante variado na literatura consultada (Tabela 3). Em nosso estudo, o tempo médio na amostra geral foi de 5,5 meses, semelhante ao tempo médio entre os pacientes que apresentaram complicações (5,57 meses). VELMAHOS e col. (1995) compararam a incidência de complicações em pacientes que foram submetidos ao fechamento precoce (11,8 +/- 1,73 dias) e em pacientes que foram submetidos ao fechamento tardio (104,8 +/-8 dias), porém não observaram diferença significante entre os dois grupos.

Não foram observados óbitos em nossos pacientes. Na literatura encontramos taxas de mortalidade variando entre 0 a 4,8% (Mileski e col., 1990; Roe e col., 1991; Sola e col., 1994; Knysh e Cherkes , 1996; Chiarugi e col., 1998).

A taxa de complicações observadas em nosso estudo foi de 25% (14 pacientes), o que confirma os dados encontrados na literatura (Tabela 4). As complicações mais frequentes neste trabalho foram infecção de parede (35,7%), fístulas (28,6%) e hemorragia digestiva baixa (21,4%). Não foram observadas estenoses, que aparecem em outros estudos como uma das complicações mais comuns.

Schchitinin e Dziatchik (1994), em um estudo sobre a reconstrução do trânsito intestinal em 20 crianças com idade entre 7 meses e 14 anos, relataram como complicações a estenose da anastomose e a necrose da porção distal do intestino transposto, que seriam resultados de distúrbios da vascularização intestinal.

Wigmore e col. (1995) citam que a estenose foi a complicação mais freqüente nos pacientes submetidos à anastomose com stappler, porém a freqüência de fístulas foi semelhante entre os pacientes submetidos à sutura manual e à mecânica. Nos 5 pacientes de nosso estudo submetidos à sutura mecânica com stappler circular não foram observadas complicações; já os pacientes que apresentaram fístula como complicação tiveram sutura manual da anastomose, não havendo diferença entre o tipo de síntese manual aplicada. Roe e col. (1991) não observaram diferença na incidência de complicações entre a síntese mecância e manual. Este dado, contudo, é apenas uma observação uma vez que o número de pacientes que receberam sutura mecânica foi muito pequeno.

O tempo de cirurgia superior a 2 horas foi considerado um fator de risco cirúrgico significante no estudo de Wong e col. (1994) sobre os fatores influentes na segurança de decolostomias em idosos. O tempo médio cirúrgico em nosso estudo foi de 130 minutos e o tempo médio de cirurgia nos pacientes que evoluíram com complicações foi de 156 minutos. Nos artigos consultados, encontramos tempos médios de cirurgia de 85 minutos a 4,2 horas (Mileski e col., 1990; Roe e col., 1991; Wong e col., 1994; Sola e col., 1994; Sosa e col., 1994; Khoury e col.,1996).

O tempo de internação geral de nossos pacientes foi de 6,7 dias, semelhante ao tempo de permanência hospitalar dos pacientes submetidos à reconstrução por via laparoscópia no estudo de Gomis e col. (1998), que foi de 7 dias. No entanto, o tempo médio de internação dobrou nos pacientes com complicações (14,6 dias), próximo do tempo observado por Khoury e col. (1996), que foi de 11,5 dias.

Baseados em suas experiências pessoais, vários autores têm postulado fatores preditivos para o aumento da morbidade, incluindo-se a localização anatômica do estoma e o tipo de síntese. Porém, estes aspectos não foram demonstrados como significantes. Outros fatores que poderiam influenciar diretamente na morbidade das decolostomias seriam a avaliação pré-operatória dos cotos proximal e distal e o uso de antibióticos profiláticos (Khoury e col., 1996). Em nosso estudo, antibióticos profiláticos foram utilizados em 46% dos casos e antibioticoterapia foi empregada em 48% dos pacientes

Czeczko e col. (1990) citam, em uma revisão sobre traumatismo de intestino grosso e ânus, estudos prospectivos que mostram taxas de morbidade de suturas primárias de cólon após lesões menores em relação às complicações das colostomias, incluindo-se infecção de feridas cirúrgicas e intra-abdominais. Referem ainda estudos que mostram taxas de mortalidade em suturas primárias variando de 0 a 3,5%. Estes estudos justificam a opção de alguns cirurgiões que preferem a sutura primária das lesões de intestino grosso e reto à colostomia em determinadas situações.

No presente estudo ficou evidente que quando o paciente apresenta complicações pós-operatórias, quando da colostomia, aumenta em 4 vezes a chance de apresentar complicações no pós-operatório da decolostomia (p=0,0135). Observou-se algum tipo de complicação em 25% dos doentes sendo a infecção a mais comum.

Deve-se considerar que a reconstrução do trânsito intestinal não está isenta de riscos cirúrgicos e apresenta taxas aceitáveis de complicações pós-operatórias, que possivelmente estão associadas ao estado geral dos pacientes e à experiência da equipe cirúrgica. Deve-se sempre levantar a possibilidade de se fazer a síntese primária das lesões do reto e do cólon ao invés das colostomias. A infecção continua sendo um dos maiores desafios a ser superado neste procedimento.

NOTAS

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1

. Trabalho desenvolvido no Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.

2. Professora Titular de Experimentação em Clínica e Cirurgia da FEMPAR, Coordenadora da Disciplina de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental de UFPR e Professora Adjunta de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da PUCPR. Doutora em Técnica Operatória pela UNIFESP- EPM

3. Professor Titular do Departamento de Cirurgia da UFPR e Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da FEMPAR, Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.

4. Médico Residente do Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.

5. Alunos do Curso Médico da FEMPAR.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Abr 2001
• Data do Fascículo
  2000