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Acta Cirurgica Brasileira

On-line version ISSN 1678-2674

Acta Cir. Bras. vol.16 no.2 São Paulo Apr./May/June 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502001000200009 

9 – COMUNICAÇÃO

TRANSPLANTE COMBINADO DE PÂNCREAS E RIM

 

Alexandre Bakonyi Neto1
César Tadeu Spadella1

 

 

Estudos clínicos e experimentais têm demonstrado que o tratamento convencional do Diabetes Mellitus com insulina, embora aumente a sobrevida da população diabética, não controla a progressão das lesões crônicas da doença a longo prazo. Este fato tem sido observado mesmo com os progressos terapêuticos alcançados com as bombas de insulina e com os sistemas implantáveis de administração contínua de insulina.

Estima-se, hoje uma prevalência de 10 milhões de pacientes diabéticos no Brasil, dos quais cerca de 10% são portadores de diabetes do tipo 1 (insulino-dependentes) e destes, cerca de 50% desenvolvem algum tipo de complicação da doença sobre os vasos, rins, retina e nervos.

Com os avanços técnicos observados na área dos transplantes, inúmeras instituições vêm se destacando na realização dos transplantes pancreáticos ou de ilhotas de Langerhans, na tentativa de superar as limitações do tratamento com insulina no controle das complicações secundárias da doença. Embora o transplante das células pancreáticas beta seja um método mais racional no tratamento do diabetes insulino-dependente, visto acompanhar-se de um menor índice de morbidade e mortalidade cirúrgicas, os bons resultados alcançados no laboratório ainda não têm sido extrapolados integralmente para o homem. Infelizmente, este método ainda enfrenta dificuldades de ordem técnica e imunológica, ligadas, principalmente, à obtenção de um número suficiente de ilhotas viáveis capazes de manter um controle do metabolismo glicemico eficaz e duradouro. Assim, em que pese os avanços atuais com o transplante de ilhotas pancreáticas, através do aperfeiçoamento das técnicas de isolamento e cultura de células, da utilização dos sistemas bio-híbridos, com macro ou microencapsulação de células beta, ou através do advento de novas drogas ou anticorpos imunossupressores, o transplante do pâncreas solido ainda é o método alternativo de tratamento do Diabetes Mellitus com os melhores resultados sobre a doença e sobre a qualidade de vida dos pacientes.

Desde a sua introdução na prática médica, em 1966, mais de 10.000 transplantes pancreáticos já foram realizados em todo o mundo, sendo a maioria deles executada nos Estados Unidos da América e no continente europeu. Diferentemente, porém, dos transplantes hepáticos e cardíacos, onde o objetivo da cirurgia é salvar a vida do paciente, o transplante pancreático visa essencialmente melhorar a qualidade de vida do paciente.

A normalização da hemoglobina glicosilada em pacientes diabéticos do tipo 1, após o transplante pancreático, melhora significativamente o controle dos distúrbios metabólicos do diabetes. Além disso, evidências na literatura sugerem um efeito benéfico do transplante pancreático sobre a evolução das complicações secundárias da doença: a neuropatia diabética periférica se estabiliza ou melhora após o transplante; há redução da incidência elevada de morte súbita em pacientes diabéticos com neuropatia autonômica; ocorre prevenção ou mesmo reversão da nefropatia diabética em rins nativos de pacientes não-urêmicos em fase precoce; além da prevenção da recorrência da nefropatia diabética em pacientes renais transplantados e a estabilização da retinopatia diabética.

Do ponto de vista técnico, três modalidades de transplantes pancreáticos são descritos: transplante simultâneo de pâncreas e rim; transplante de pâncreas isolado e o transplante de pâncreas em pacientes que já foram submetidos ao transplante renal pregresso.

O transplante combinado do rim com o pâncreas é a modalidade de transplante mais executada no mundo inteiro, estando indicada para todos os pacientes diabéticos insulino-dependentes com nefropatia diabética em estadio dialítico ou em pré-diálise, habitualmente já apresentando algumas das complicações crônicas do diabetes, cujos riscos de tê-las superam os riscos da imunossupressão crônica.

Os transplantes pancreáticos realizados após um transplante renal pregresso já foram mais utilizados anteriormente, principalmente nas primeiras séries de transplantes publicados mas, hoje, vêm perdendo adeptos paulatinamente, por razões de ordem técnica e imunológica, visto implicarem, necessariamente, na realização de duas cirurgias e na recepção de antígenos de dois doadores diferentes.

Finalmente, o transplante isolado do pâncreas é a modalidade de transplante menos indicada, executada apenas para um grupo específico de pacientes diabéticos do tipo 1, sem insuficiência renal, mas com complicações graves da doença, tais como: neuropatia incapacitante, retinopatia proliferativa ou pré-proliferativa progressiva com risco de cegueira, e diabetes lábil de difícil controle e/ou com resistência à administração exógena de insulina. Para os demais pacientes diabéticos, a indicação deste tipo de transplante é discutível, visto não existirem estudos prospectivos que comprovem o real benefício deste tratamento quando confrontado com os riscos advindos da imunossupressão crônica a que serão submetidos.

Todavia, as críticas e os benefícios dessas três modalidades de transplante pancreático têm sido amplamente discutidas na literatura, existindo um ponto em comum favorável à realização do transplante combinado de rim com o pâncreas, por razões primordialmente de ordem imunológica. Os resultados mostram que esta modalidade de transplante é superior aos demais procedimentos, principalmente em relação à sobrevida funcional do enxerto, ao número de episódios de rejeição e a maior precocidade no diagnóstico e tratamento desta complicação.. Dados do International Pancreas Transplant Registry - USA (IPTR) confirmam uma sobrevida funcional do enxerto pancreático/renal e do paciente transplantado, respectivamente, de 90% e de quase 100% após o primeiro ano de um transplante tecnicamente bem sucedido, oferecendo aos pacientes uma melhor qualidade de vida livres da diálise e das doses diárias de insulina.

A esses benefícios somam-se os resultados de estudos prospectivos realizados com pacientes submetidos ao transplante duplo, com melhora da acuidade visual, da condução nervosa e a prevenção, estabilização ou mesmo reversão de lesões já instaladas. A contrapartida, porém, são os riscos da imunossupressão crônica, que pressupõe, sempre, uma avaliação criteriosa de riscos e benefícios para todos os pacientes candidatos ao transplante pancreático. Certamente, porém, quando bem indicado, o transplante pancreático poderá trazer reais benefícios para estes doentes.

Tais premissas justificam a implantação de programas de captação de órgãos e a realização de transplantes clínicos em nosso meio, visto que só no Estado de São Paulo, estima-se que mais de 2000 pacientes diabéticos poderiam se beneficiar do transplante combinado do pâncreas com o rim.

 

1. Cirurgiões da Equipe de Transplantes Pancreáticos do Hospital das Clínicas da UNES - Botucatu.