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Acta Cirurgica Brasileira

versão impressa ISSN 0102-8650versão On-line ISSN 1678-2674

Acta Cir. Bras. v.16 n.3 São Paulo jul./ago./set. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502001000300008 

8 - ARTIGO ORIGINAL

CORRELAÇÃO ENTRE OS ASPECTOS ULTRA-SONOGRÁFICOS E MORFOLÓGICOS DA CICATRIZAÇÃO DE UMA LESÃO MUSCULAR EM COELHOS1

 

Augusto Ken Sakihama2
Djalma José Fagundes3
Murched Omar Taha4
Neil Ferreira Novo5
Yara Juliano5
Celso Massaschi Inouye6
Francisco Aparecido Pereira7

 

 

Sakihama AK, Fagundes DJ, Taha MO, Novo NF, Juliano Y, Inouye CM, Pereira FA. Correlação entre os aspectos ultra-sonográficos e morfológicos da cicatrização de uma lesão muscular em coelhos. Acta Cir Bras [serial online] 2001 Jul-Set;16(3). Disponível em: URL: http://www.scielo.br/acb.

RESUMO: Oultra-som é usado frequentemente no diagnóstico da lesão muscular e no acompanhamento da cicatrização da mesma. O objetivo desta pesquisa foi verificar a correlação entre a imagem ultra-sonográfica com a imagem macroscópica tendo, finalmente, o estudo histológico correspondente. Foram utilizados 30 coelhos da raça Nova Zelândia, submetidos a lesão completa do músculo tibial cranial, sendo avaliados com ultra-som (7,5MHz e 10 MHz), fotografias durante o ato operatório (macroscopia) e estudo histológico (microscopia), em diferentes períodos da cicatrização (1, 2 e 3 semanas). Conclui-se que existe correlação entre as imagens ultra-sonográficas, macroscópicas e microscópicas.
DESCRITORES: Ultrasonografia. Coelhos. Cicatrização.

 

 

INTRODUÇÃO

O aperfeiçoamento tecnológico ocorrido na última década, levou ao aperfeiçoamento de recursos diagnósticos por imagem não invasivos mais apurados.

O ultra-som é um desses recursos que beneficiando-se desses avanços, tem permitido diagnóstico mais preciso em lesões musculares, principalmente àquelas decorrentes de prática desportivas (LAINE e PELTOKALLIO, 1991).

As vantagens do exame ultra-sonográfico: é um método não invasivo, que pode ser repetido com frequência para acompanhar a evolução da doença e tem baixo custo operacional ( KÄRLSSON, SWARD, KÄLEBO, THOMEE, 1994).

A literatura mostra que vários autores FORNAGE, TOUCHE, RIFKIN, (1983); KAPLAN, ANDERSON, NORRIS, MATAMOROS, (1989); HOLSBEECK e INTROCASO (1991); FORNAGE, (1995); DONDELINGER, MARCELIS, DAENEN, FERRARA (1997), têm-se dedicado ao uso do ultra-som no diagnóstico de lesões musculares, contudo são escassas as referências que relacionem os aspectos ultra-sonográficos com a evolução macro e microscópica da cicatrização de lesões musculares.

O trabalho de LEHTO e ALANEN (1987) em ratos correlaciona a ultra-sonografia com a histologia da cicatrização de uma contusão muscular, concluindo que existe correlação entre o achado ultra-sonográfico e a histologia.

O estabelecimento de uma correlação dos aspectos macro e microscópicos do processo de reparação e cicatrização do tecido muscular lesado com os achados de ultra-sonografia (USG), poderiam fornecer alguns parâmetros que serviriam de guia para uma indicação cirúrgica de reparo dos cotos da lesão muscular, para acompanhamento da eficiência do tratamento clínico (imobilização e medicamentos) e do tratamento fisioterápico.

Diante do exposto julgou-se pertinente elaborar uma pesquisa para estabelecer um modelo de lesão muscular e acompanhar o processo cicatricial, correlacionando os achados de ultra-som e de morfologia (macro e microscopia).

 

MÉTODOS

Amostra

Foram utilizados 30 coelhos (Oryctolagus cuniculus) da linhagem Nova Zelândia, albinos, machos, 6 meses de idade, pesando entre 3.000 e 3.500 gramas (g), provenientes do Biotério Central da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.

Os coelhos foram distribuídos em três grupos, cada um com dez animais: grupos A, B e C, com seguimentos de 3, 2 e 1 semanas, respectivamente. De forma aleatória o Musculi Tibialis Cranialis (músculo tibial cranial) direito ou esquerdo foi sorteado para ser submetido à lesão e posterior avaliação: ultra-sonográfica (USG), macroscópica e microscópica. (Figura 1)

 

 

Procedimentos

Os coelhos foram privados de ração seis horas antes do ato operatório e pesados em balança de precisão no pré-operatório imediato. Receberam como medicação pré-anestésica 0,1 mililitro (ml) por quilograma (kg) de peso de acepromazina, na concentração de 10 miligramas (mg) ml-1 intramuscular (região posterior da coxa, ventre dos Musculi Semitendineus e Semimembranaceus). Quinze minutos após, receberem como medicação anestésica: xilazina na dose de 10mg.kg-1 e quetamina na dose 25 mg.kg-1, pela mesma via e local da medicação pré-anestésica.

As regiões anterior, lateral e medial do Articulatio Genus (joelho), da Regio Cruris (perna) e da Articulatio Tarsi (tornozelo), foram depiladas por extração manual dos pêlos e lavadas com povidine tópico e solução salina de cloreto de sódio a 0.9%. Os coelhos foram colocados na mesa operatória em decúbito dorsal, com rotação cervical lateral para manter livre as vias aéreas.

Procedeu-se a anti-sepsia com solução de álcool iodado 2% no membro traseiro sorteado, com a colocação dos panos esterilizados, isolando-se o joelho, perna e o tornozelo.

Incisão da Cutis (pele) de 60 mm de extensão, longitudinal, do polo inferior da Articulatio Femoropatellares (articulação femoropatelar) até o tornozelo.

Afastamento mecânico da pele, Subcutis (tela subcutânea) e abertura da bainha muscular do músculo tibial cranial. Isolado o músculo tibial cranial no seu ponto médio. Secção transversal de todas as suas fibras neste ponto com retração de ambos cotos musculares (Figura 2). Hemostasia e sutura da pele com fio de náilon monofilamentar 4-0, com pontos simples a cada centímetro.

 

 

Depois fez-se a limpeza da incisão com solução salina de cloreto de sódio 0,9% e anti-sepsia da pele com álcool iodado a 2%.

As feridas operatórias foram deixadas descobertas e os membros operados não receberam nenhum tipo de imobilização externa.

Uma aplicação única de tetraciclina na dose de 20mg.kg-1 , via intramuscular foi realizada no período pré-operatório como medicação profilática.

Para a recuperação anestésica, os coelhos foram devolvidos às suas gaiolas permanecendo envoltos pelos panos operatórios para evitar perda de calor corporal. Foi permitido aos coelhos acesso livre a ração e àgua à vontade e apoio imediato dos membros operados.

Os coelhos foram observados por períodos de 3, 2 e 1 semanas (grupo A, B e C, respectivamente), e ao final do período de observação, os coelhos foram submetidos ao exame ultra-sonográfico com transdutor de 7,5 MegaHertz (MHz), 10 MHz e retirada da peça, seguida de injeção intramuscular de pentobarbital sódico (na dose de 60 mg kg-1 ), levando ao óbito do animal .

Para o exame ultra-sonográfico foi utilizado: um aparelho Hitachi® modelo EUB 515A com transdutor linear 7,5 MHz (figura 5) e um aparelho Toshiba®, modelo SSA - 340 A, com transdutor linear multifrequencial até 10 MHz .

 

 

 

 

 

 

Para o exame ultra-sonográfico foi utilizado um transdutor linear de 7,5 MHz e um transdutor de 10,0 MHz .

O exame macroscópico foi realizado após os exames ultra-sonográficos e registrados com fotos.

Foi realizada uma incisão sob a cicatriz da ferida operatória anterior e observados os seguintes parâmetros: presença de secreção e sua especificação (sangüinolenta, serosa ), presença de fibrose (ou aderência ) entre os cotos, medida da distância entre os cotos .

A área da primeira operação foi então totalmente identificada e retirada em bloco, incluindo uma margem de 2cm de tecido muscular além das bordas da lesão.

As peças foram imersas em frascos herméticos individuais, contendo formol tamponado a 10% . Devidamente identificados foram enviados ao Departamento de Anatomia Patológica da Ultramedical de Campo Grande - Mato Grosso do Sul.

Após um período de quarenta e oito horas, as peças foram lavadas em água corrente para retirar o excesso de fixador (formol tamponado a 10%) e em seguida, processo de blocagem foi iniciado, segundo a metodologia proposta por JUNQUEIRA & JUNQUEIRA (1983).

Os blocos foram seccionados com micrótomo rotativo. As lâminas assim obtidas foram coradas com Tricrômio de Masson (TM) e Hematoxilina e Eosina (HE), pelo método de MICHALANY (1981), e observados em microscópio óptico.

Para análise microscópica foram observados os seguintes critérios:

- aumento de 25x;

- presença de tecido muscular em ambas as extremidades da peça, sendo que as peças maiores que não cabiam na lâmina, foram seccionadas no meio da ponte cicatricial e identificada cada lâmina com a letra "P" como sendo o coto muscular proximal e com a letra "D" cada lâmina como sendo o coto muscular distal;

- presença de tecido cicatricial que preenche a lesão muscular e une os cotos musculares (ponte fibrosa) foi analisado por três patologistas. Teve-se o cuidado durante o preparo dos blocos, sempre tendo a certeza da presença de tecido muscular em ambas extremidades das peça;

- na coloração (TM), o tecido muscular apresenta cor vermelha e o tecido fibroso (colágeno) apresenta cor azul.(ARMED FORCES INSTITUTE OF PATHOLOGY, 1957)

- na coloração (HE) o tecido muscular apresenta cor vermelha e o tecido fibroso apresenta cor cinza.

Como objetivo desta análise microscópica era apenas confirmar a presença de tecido muscular e a presença ou ausência de ponte fibrosa (cicatrização) na área da lesão muscular, para comparar com as imagens fotográficas do ato operatório e as imagens ultra-sonográficas, não foi realizado uma graduação das fases da cicatrização.

Análise estatística

Para análise estatística dos resultados, realizada pela Disciplina de Bioestatística do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de São Paulo, foram aplicados os seguintes testes:

1 - Análise de variância para grupos independentes (SOKAL, 1969 - para estudar o peso, o comprimento da lesão muscular pelo ultra-som e na peça operatória entre os três grupos de estudo. Quando significante esta análise foi complementada pelo teste de contraste de SCHEFFÉ (SOKAL, 1969).

2 - Teste "t" para dados pareados (SOKAL, 1969) para estudar as medidas feitas pelo ultra-som em 7,5 MHz e 10,0 MHz da lesão muscular em cada grupo do estudo.

3 - Teste do quiquadrado (SIEGEL, l988) para estudar a presença/ausência de ponte fibrosa entre as três grupos estudados.

Fixou-se em 0,05 ou 5% (a £ 0,05 ) o nível de rejeição da hipótese de nulidade assinalando-se com um asterisco os valores significantes.

 

RESULTADOS

Na figura 3 referente a análise ultra-sonográfica para o grupo B, com transdutor de 10 MHz, observa-se, também a presença de imagem hiperecóica na lesão muscular, sugerindo o preenchimento desta lesão por tecido cicatricial (ponte fibrosa).

A figura 4 referente à análise macroscópica do grupo B, mostra o músculo resseccionado, onde se observa uma ponte de fibrose unindo os cotos musculares e cuja dimensão encontra-se delimitado pelos marcadores brancos que, projetados inferiormente na placa milimetrada, indica um comprimento aproximado de 27 mm.

Na figura 5 referente a análise microscópica do grupo B, observa-se na coloração pelo Tricrômio de Masson, o músculo (m) e a ponte fibrosa (F).

Na figura 6 referente a análise microscópica do grupo B, na coloração HE, observa-se: tecido muscular (m) e a ponte fibrosa (F).

 

 

DISCUSSÃO

O diagnóstico da lesão muscular é basicamente realizado com os dados da anamnese e do exame físico, onde são valorizados, principalmente, dor à palpação do local afetado, bem como a presença de depressão ou aumento de volume localizado (CRENSHAW, 1989).

Os exames complementares de imagem como radiografia, tomografia computadorizada (DALEN, OLISLAGERS-DE SLETGE, VEIGA-PIRES, 1986) e ressonância magnética trazem como limitacões a pouca especificidade nos achados como no caso da radiografia e um custo operacional alto para a tomografia computadorizada e ressonância magnética (CHEEM, KAPLAN, DUSSAULT, 1994).

A ultra-sonografia permite um exame de imagem, não invasivo, de baixo custo operacional (MELLEROWICZ, STELLING, KEFENBAUM, 1990) e que pode ser repetido com frequência.

O exame ultra-sonográfico tem-se mostrado bastante útil no acompanhamento de lesões musculares em atletas, sendo exame de excelência para determinar a evolução da cicatrização e permitir ao paciente o retorno às atividades atléticas em menor tempo e com mais segurança. (ASPELIN, EKBERG, THORSSON, WILHELMSSON, WESTLIN, 1992; KARLSSON et col, 1994).

Neste estudo, em coelhos, o ultra-som na fase inicial da lesão muscular, habitualmente detecta a coleção líquida que se forma como consequência imediata do trauma. A imagem hipoecóica constatada, provalvelmente, seja a correspondência da coleção sero-sangüinolenta que ocorre nas fases iniciais do processo de reparação e cicatrização. Com o passar do tempo, já na segunda semana, a regressão da coleção líquida é substituída por tecido cicatricial, que se traduz na imagem ultra-sonográfica como áreas iso e hiperecóicas. Na fase de reabsorção total, na terceira semana de observação pós operatória, aparece uma imagem ultra-sonográfica hiperecóica unindo os cotos musculares comprovado nas fotos per e pós-operatória e na microscopia.

O procedimento operatório foi padronizado e realizado sem intercorrências anestésicas ou operatórias. O seguimento pós-operatório mostrou apenas um caso de deiscência parcial da cicatriz e infecção da ferida operatória, embora os animais não tenham sido imobilizados ou submetidos a nenhum tipo especial de curativo. A evolução ponderal mostrou que não houve diferença significativa nos pesos dos animais nos três grupos, mostrando que os procedimentos não comprometeram a higidez dos animais.

O único óbito ocorreu no animal de número oito do grupo A (três semanas de observação) devido a infecção pulmonar constatada na necrópsia. O animal foi excluído do estudo e não foi substituído.

Os aparelhos de ultra-som utilizados foram de 7,5 MHz e 10 MHz, baseados no princípio de que a diferença da frequência permite detectar variações nos detalhes das lesões.

O aparelho de 7,5 MHz é mais específico para lesões musculares superficiais e não muito profundas em músculos de maiores proporções. E o aparelho de 10 MHz se presta mais a identificar pequenas lesões: em tendões , nervos e músculos (SOLBIATI e RIZZATTO, 1995).

Com o transdutor de 7,5 MHz, houve maior dificuldade para observação do músculo lesado em coelhos. Contrariamente, o transdutor de 10 MHz mostrou imagens ultra-sonográficas mais detalhadas no seu aumento máximo. Em relação a distância em milímetros (mm) da lesão muscular, pelo ultra-som em 7,5 MHz e 10 MHz , houve uma diferença significante na análise de variância entre os três grupos de coelhos, para o transdutor de 7,5 MHz (F calc = 7,97*), sendo o grupo C<B ( Tabela 1). Presume-se que ocorreu maior retração dos cotos musculares no grupo B (duas semanas de observação) em relação aos coelhos do grupo C (uma semana de observação).

 

 

Os achados de microscopia mostraram que em relação a análise da presença ou ausência de ponte fibrosa entre os cotos musculares nos três grupos, houve uma diferença significante ( X calc = 29,00*) no teste do quiquadrado ( Siegel, 1988), sendo o grupo C<B e A, ou seja, não houve presença de ponte fibrosa no grupo C, estando presente em todos do grupo B e A (Tabela 2).

 

 

Após à análise dos dados pareados pelo teste "t" para ultra-som 7,5 MHz e macroscopia nos três grupos, não houve variação significante, confirmando a correlação entre estes dados (Tabela 3).

 

 

Após à análise dos dados pareados pelo teste "t" para ultra-som 10 MHz e macroscopia nos três grupos, não houve variação significante, confirmando a correlação entre estes dados (Tabela 4).

 

 

As tabelas 3 e 4 estabelecem a correlação das medidas da lesão pelo ultra-som e macroscopia .

Neste estudo houve correlação entre a imagem ultra-sonográfica, macroscópica e análise microscópica , sendo que a imagem hipoecóica correspondia à presença de líquido sero-sangüinolento, e a imagem hiperecóica, mais acentuada no grupo A (3 semanas de observação) correspondia à presença de tecido cicatricial ( ponte fibrosa).

Devido ao número mínimo de trabalhos relacionando o ultra-som com as lesões musculares, em animais de experimentação, esta pesquisa mostra um modelo simples de lesão muscular, de fácil reprodução em coelhos. Este modelo não foi citado até o momento, tem a vantagem o fácil acesso ao transdutor do aparelho de ultra-som.

Este estudo deve permitir outras investigações, afim de trazer no futuro, benefício ao ser humano, que atualmente, mais do que em épocas passadas, dedica-se aos esportes, sendo suscetível a inúmeras lesões musculares, cujo tratamento ainda é motivo de dúvidas entre os ortopedistas .

Devido ao escasso número de trabalhos encontrados em animais de experimentação e no ser humano; correlacionando a ultra-sonografia com a macroscopia e microscopia, este trabalho indica um modelo de lesão muscular onde pesquisa-se o período da cicatrização através da correlação ultra-sonográfica e morfológica; sendo considerado a etapa inicial para estudar outras dúvidas relacionadas as lesões musculares.

Devido ao baixo custo do exame ultra-sonográfico, associado com o desenvolvimento tecnológico continuado deste método de imagem, presume-se que este meio de investigação, será cada vez mais utilizado no diagnóstico das lesões musculares.

 

CONCLUSÃO

As medidas de uma lesão muscular padronizada em coelhos, mantém uma relação direta na ultra-sonografia e morfologia, durante o processo de cicatrização.

 

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Sakihama AK, Fagundes DJ, Taha MO, Novo NF, Juliano Y, Inouye CM, Pereira FA. Correlation between the ultrasonografic image and morphologic of the scaring muscular lesion in rabbits. Acta Cir Bras [serial online] 2001 Jul-Sept;16(3). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.

ABSTRACT: The ultrasonography is frequently used to diagnose muscular lesion and to accompany the scaring. The goal of this research was to verify the correlation between the ultrasonographic image and the macroscopic one, having at the end, the histologic correspondent study. Thirty rabbits of New Zealand race have been used, submitted to muscle tibial cranial complete lesion, evaluated with ultrasonography, photographs during the surgery (macroscopy) and histologic study (microscopy) in different period during the sacrification (1st, 2nd and third week). We conclude that it exists correlation among the ultrasonographics, macroscopics and microscopics images.
KEY WORDS: Ultrasonography. Rabbits. Wound healing.

 

 

 

Conflito de interesses: nenhum
Fontes de financiamento: nenhuma

Endereço para correspondência:
Augusto Ken Sakihama
R. Rio Grande do Sul, 1245
Campo Grande - MS
79010-020
Tel: (67) 784-1313 Cel: 9984-7014
e-mail: fcewm@uol.com.br

Data do recebimento: 23/03/2001
Data da revisão: 18/04/2001
Data da aprovação: 25/05/2001

 

 

1 Resumo de tese de mestrado realizado durante o curso de pós-graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM.
2 Pós- graduando do curso de pós-graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM.
3 Professor Adjunto da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM.
4 Professor Visitante da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM.
5 Professor Adjunto da Disciplina de Bioestatística do Departamento de Medicina Preventiva da UNIFESP-EPM.
6 Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul-UFMS.
7 Professor Adjunto do Departamento de Clínica Cirúrgica da UFMS.

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