AVALIAÇÃO DOS GÂNGLIOS REGIONAIS NO CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO PÊNIS (CEP) ATRAVÉS DE UM ÍNDICE DE RISCO

A RISK INDEX BASED ON PENILE CARCINOMA pT STAGE AND GRADE FOR REGIONAL LYMPHATIC SPREAD

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AVALIAÇÃO DOS GÂNGLIOS REGIONAIS NO CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO PÊNIS (CEP) ATRAVÉS DE UM ÍNDICE DE RISCO¹

A RISK INDEX BASED ON PENILE CARCINOMA pT STAGE AND GRADE FOR REGIONAL LYMPHATIC SPREAD

Cologna A. J.², Faria S. M.⁴, Martins A. C. P.³, Suaid H. J.²,

Tucci Jr. S.², Reis R. B.⁴

Resumo: O objetivo desse estudo foi investigar a validade de um índice de risco (IR) no prognóstico de metástases ganglionares no carcinoma epidermóide do pênis (CEP).

Foram analisados 53 pacientes com CEP atendidos no Hospital das Clínicas da FMRP-USP, de janeiro de 1978 a dezembro de 1995. A idade variou de 32 a 97 anos. Os tumores foram graduados de acordo com a classificação de Broders e estadiados retrospectivamente (TNM 1999). O IR foi determinado pela soma de TeG (IR = T+G). A linfadenectomia inguinal bilateral (LD) foi indicada naqueles que apresentaram gânglios suspeitos após a antibioticoterapia ou que vieram apresentar alterações durante o período de observação.

Faleceram 17 pacientes; A LD foi realizada em 14 pacientes e os 39 restantes permaneceram em observação clínica, sendo que em 8 deles foi feito LD após tempo mediano de 9 meses. Dos pacientes com índice de risco 2 e 3 92% e 80% respectivamente não apresentavam metastase ganglionar, ao passo que a totalidade daqueles com IR=6 tinha gânglios comprometidos. A associação dos grupos 2 e 3, comparada ao conjunto 4, 5 e 6, mostrou percentual maior de comprometimento nestes últimos (p = 0,0046). Dos 36 pacientes inicialmente No, 27 apresentavam IR 2 ou 3, dos quais 5 evoluíram para N+ (19%); os 9 restantes eram IR > 4 e 3 também evoluíram para N+ (33%). Apesar da diferença, não houve significância estatística entre eles (p = 0,3837).

Embora tenha ocorrido maior comprometimento naqueles com IR > 4, o índice de risco não foi capaz de identificar previamente pacientes que evoluíram para N+.

Descritores: câncer pênis, fatores risco, linfadenectomia inguinal

Key Words: penile cancer, prognostic factors, lymph nodes

Introdução: Com a finalidade de reduzir o número de linfadenectomias desnessárias ou indicá-las, quando preciso, em pacientes portadores de carcinoma epidermóide do pênis que não apresentam gânglios regionais clinicamente envolvidos (cNo), tem sido utilizados algumas características da lesão primária como possíveis fatores indicadores da doença metastática. Para alguns, o grau de diferenciação histológica do tumor é peça fundamental no envolvimento dos gânglios regionais^1-4. A progressão do tumor para aquelas estruturas ocorre em 24, 46 e 82%, respectivamente, dos tumores diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados⁵. Em outra série, todos os pacientes com tumores grau III apresentaram doença metastática⁶. A profundidade da lesão é outro ponto importante, quando não há invasão do corpo cavernoso, independente do grau, 5 a 11% apresentam progressão para gânglios^7,8. Outro relato mostra que nenhum indivíduo com doença superficial apresentou envolvimento ganglionar⁶, ao contrário, quando a mesma é invasiva, 61 a 75% podem ter comprometimento nodal^5,9. Com a associação de duas características patológicas da lesão primária (grau e invasão), apenas 4% dos pacientes com tumores graus I ou II e, sem invasão do corpo, apresentaram gânglios regionais comprometidos¹⁰. As embolizações venosa e linfática são para alguns o principal fator de risco no CEP¹¹. Para outros, os fatores preditivos independentes mais fortes são: o estadio, a presença de invasão vascular e mais de 50% de células indiferenciadas¹². Ainda como método não invasivo, tem sido utilizada a expressão de alguns marcadores moleculares no tumor primário, como a proteína P53 e o PCNA como possíveis fatores preditivos de invasão ganglionar¹³.

O objetivo desse trabalho foi investigar a validade de um índice de risco, associando duas características do tumor primário (grau e estadio), que fosse útil como fator preditivo da doença ganglionar metastática no CEP.

Métodos: Foram analisados retrospectivamente 53 pacientes portadores de carcinoma epidermóide do pênis (CEP) atendidos no Hospital das Clínicas da FMRP-USP, no período de janeiro de 1978 a dezembro de 1995. A idade variou de 32 a 87 anos (X = 59,2 anos) e o tempo de seguimento variou de 5 a 22 anos (X = 9 anos) para aqueles que não em decorrência da doença.

O tumor foi estadiado retrospectivamente de acordo com a classificação TNM¹⁴, a graduação histopatológica foi feita de acordo com a proposta por Broders¹⁵. O índice de risco (IR) foi determinado pela somatória do estadio e grau de diferenciação histopatológica do tumor: (IR = T + G).

Após o tratamento do tumor primário os pacientes foram submetidos à antibioticoterapia por 6 a 8 semanas. A linfadenectomia foi indicada naqueles que apresentavam suspeita clínica de envolvimento nodal após a antibioticoterapia.

Na análise estatística foi utilizado o teste de Fisher bicaudal, comparando-se o índice de risco (2+3) e (4+5+6) com a presença (N+) ou não (No) de comprometimento ganglionar.

Resultados: Dos 53 pacientes estudados, 17 faleceram, sendo que 11 (65%) no primeiro ano e o restante entre o 2^º e 3^º anos de seguimento. A linfadenectomia inguinal bilateral foi realizada em 14 pacientes (em 13, a cirurgia foi realizada após a antibioticoterapia e no restante a linfadenectomia foi feita junto com a remoção da lesão primária). Dos 39 pacientes, 3 perderam o seguimento, restando, portanto, 36 pacientes que permaneceram em observação clínica; em 8, foi realizada a linfadenectomia inguinal bilateral (4N₁, 3N₂, 1N₃), após tempo médio de seguimento de 9 meses. Sete pacientes com suspeita de envolvimento pélvico foram submetidos à radioterapia e à quimioterapia.

Dos pacientes com índice de risco 2 e 3, 92% e 80% respectivamente nao apresentavam metastase ganglionar, ao passo que a totalidade daqueles com IR=6 tinha gânglios comprometidos. Associando-se os grupos 2 + 3 e comparando-o com o conjunto 4 + 5 + 6, verifica-se um maior índice de comprometimento nesses últimos (p = 0,0046) (Tabela 1).

Dos 36 pacientes restantes, inicialmente No, 27 apresentavam índice de risco 2 ou 3, dos quais 5 evoluíram para N+ (19%); nos 9 pacientes restantes o índice de risco era maior que 4. Destes, 3 evoluíram para N+ (33%). Essa diferença não foi estatisticamente significante (p = 0,3837) (Tabela 2).

Discussão: Nos pacientes com CEP, o comprometimento dos gânglios ilioinguinais é um fator prognóstico importante^16-18. Para os que persistem com alterações ganglionares (após a remoção do tumor primário e após antibioticoterapia), a indicação da linfadenectomia parece ser ponto pacífico. Entretanto, naqueles com No a conduta pode ser controvertida, o que é explicado pela falta de acurácia dos métodos clínicos utilizados na avaliação destes pacientes³. A linfadenectomia profilática seria a maneira mais segura de diagnosticar o comprometimento ganglionar em pacientes com No. Entretanto, esse procedimento não é isento de complicações^18-20, além de adicionar o fato de que essa conduta poderia ser desnecessária em 20% dos casos (McDougal, 1995)¹⁰.

Há, portanto, necessidade de se buscar novos fatores preditivos não invasivos que possam indicar as reais chances de ocorrência de invasão dos gânglios regionais. Utilizando-se o IR, 8% dos pacientes com IR=2 apresentaram comprometimento nodal semelhante aos relatados na literatura que variaram de 5-11%, quando não há invasão, independente do grau da lesão^5,7,8. Porém, é duas vezes maior ao índice referido para doença não invasiva e para tumores bem ou moderadamente diferenciados¹⁰. Embora essa comparação possa não ser adequada, visto que o autor inclui na casuística tumores pTa, o que não ocorreu em nosso trabalho. Com IR = 3 o número de pacientes N+ se elevou para 20%, próximo ao relatado para tumores grau I (24%) e abaixo dos tumores grau II (46%)⁵.

O aumento no percentual de pacientes N+ é crescente com a elevação do IR. Pode-se observar que, com IR = 4, aproximadamente a metade dos pacientes apresentam N+; isso poderia indicar esse valor como divisor, de tal forma que aqueles que apresentam IR > 4 devam ser examinados com cautela. Embora exista um percentual maior da passagem de No para N+ no conjunto 4+5+6 (33%) em relação ao conjunto 2+3 (19%), a diferença não foi significante, o que pode ser explicado pelo pequeno número de casos.

Conclusão: Embora ocorra maior comprometimento ganglionar nos pacientes que apresentam índice de risco igual ou maior que 4, este índice não foi capaz de identificar previamente os pacientes que evoluíram para N+.

Abstract: The aim of this study was to investigate the predictive value of a risk index (RI) based on tumor pT stage and grade on the prognosis for inguinal lymphactic metastasis. We included 53 patients bearing schamous cell carcinoma of the penis (SCCP) treated by penectomy at the Hospital das Clínicas da FMRP-USP from 1978 to 1995. Age range varied from 32 to 97 years. Tumor grading was determined according to Broders method and staging by 1999 TNM system. RI was calculated by the sum of pT stage and grade (RI = pT+G). Bilateral inguinal lymphdenectomy was carried out within 6 weeks the penectomy in 14 patients cN+ at the presentation. The remaining 36 cases were kept under surveillance. In 9 of these patients required a delayed regional lymphadenectomy due to nodal relapse (median follow-up: 9 months). Proportions of pN0 patients according to RI were: 92% - 2, 80% - 3 and 0% - 6. The proportion of pN+ patients with a pooled RI of 4, 5 and 6 was significantly higher than that seen in pooled cases with lower RI (p = 0,004). From 36 patients initially cN0, 27 were RI 2 or 3 ( 5 of them progressed later on to pN+ , 19%) and 9 were RI ³ 4 (3 of them had progression to lymphatic spread, 33%). But, the difference observed in cN0 patients was not significant (p = 0,3). In conclusion, patients with RI ³ 4 were at higher risk of nodal spread when the overall sample was at stake, but this cutoff level for RI had no predictive value for the patients that were initially cN0.

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1

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP)

2

Professor Assistente Doutor do Depto. de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP

3

Professor Titular do Depto. de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP

4

Aluno de pós-graduação do Depto. de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Jun 2002
• Data do Fascículo
  2001