MUTIRÕES DE COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA EM REGIME DE CIRURGIA AMBULATORIAL

INTENSIVE PROGRAM OF VIDEOLAPAROSCOPY CHOLECYSTECTOMY ON AN AMBULATORY SURGERY BASIS

MUTIRÕES DE COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA EM REGIME DE CIRURGIA AMBULATORIAL¹

INTENSIVE PROGRAM OF VIDEOLAPAROSCOPY CHOLECYSTECTOMY ON AN AMBULATORY SURGERY BASIS

Santos, J.S.²; Silva,M.B.³; Zampar, A.G.⁴; Sankarankuty, A.K.⁵;

Campos, A.D.⁶; Ceneviva, R.⁷

Resumo:

Introdução: As listas de espera para colecistectomia, associadas à elevada demanda dos leitos e salas cirúrgicas dos Hospitais Universitários, são incentivos para adoção de novos programas de assistência. Objetivo: Avaliar o processo de organização e os resultados clínicos dos Mutirões de Colecistectomia por Videolaparoscopia, em regime de Cirurgia Ambulatorial. Pacientes e Métodos: Dentre os 314 pacientes portadores de colelitíase sintomática que aguardavam cirurgia no HCFMRP-USP, 160 foram selecionados para tratamento em regime ambulatorial. Uma equipe multiprofissional, formada por cirurgiões, anestesistas, enfermeiros e assistentes sociais, programou 4 mutirões para serem realizados em fins de semana, em função da disponibilidade do bloco cirúrgico e da sala de recuperação pós-anestésica. Mediante avaliação retrospectiva, foram analisados 79 prontuários dos pacientes operados nos Mutirões I e II (Grupo A) e 79 dos 80 operados nos Mutirões III e IV (Grupo B). Análise estatística: teste de Wilcoxon e exato de Fisher (p<0,05). Resultados: As co-morbidades foram registradas em 48 pacientes do Grupo A – (60,8%) e em 31 do Grupo B (39,8%) (p=0,007). A inflamação aguda e a escleroatrofia da vesícula foram observadas em 10 pacientes do Grupo A (12,7%) e em 2 do Grupo B (2,6%). A duração média das operações, em minutos, foi de 90 (25-240) no Grupo A e de 68,2 (20-180) no Grupo B (p=0,002). Houve uma conversão em cada Grupo (1,3%). A profilaxia da dor e dos vômitos foi realizada, respectivamente, em 13 (16,4%) e em 2 (2,5%) pacientes do Grupo A. No Grupo B, 63 pacientes (79,7%) receberam analgésicos e 73 (92,5%) antieméticos de forma profilática. A dor abdominal, os vômitos e os sintomas cardiorespiratórios, na recuperação pós-anestésica, acometeram, respectivamente, 34 (43%), 18 (22,6%) e 10 (12,6%) dos pacientes do Grupo A e 18 (22,8%), 14 (17,7%) e 3 (3,8%) do Grupo B. A necessidade de pernoite foi maior no Grupo A: 45 pacientes (50,7%) com permanência hospitalar média de 18,3 horas (8,2-26), enquanto no Grupo B houve 5 pernoites e a média de permanência foi de 7,5 horas (4-24) (p=0,000). Ocorreram 5 internações no Grupo A (6,3%) e 2 no Grupo B (2,5%). A reavaliação médica, na primeira semana, foi necessária em 8 pacientes do Grupo A (10,2%) e redundou em 3 readmissões (3,8%). No Grupo B, 2 pacientes (2,6%) procuraram o serviço de saúde e a readmissão não foi necessária. No Grupo A, 2 pacientes apresentaram coleperitônio e 1 foi reoperado; não houve óbitos em nenhum Grupo. Conclusão: O aprimoramento no processo de seleção e nos cuidados perioperatórios para colecistectomia videolaparoscópica, em regime ambulatorial, assegura o tratamento, na forma de mutirões, como estratégia eventual de redução das listas de espera.

Descritores: mutirões, colecistectomia videolaparoscópica, listas de espera, cirurgia ambulatorial.

Key Words: Intensive program, Laparoscopy cholecystectomy, waiting list, ambulatory surgery.

Introdução: A existência de listas de espera para tratamento cirúrgico junto aos Hospitais Universitários de Referência Terciária, associada à elevada demanda dos leitos destes Hospitais para tratamento das afecções de maior complexidade são incentivos para adoção de novos programas de atenção em cirurgia⁽¹⁾. A cirurgia ambulatorial é uma das estratégias para redução do tempo de espera nas listas, todavia requer revisão da prática clínica e da organização dos serviços⁽²⁾.

Os mutirões de colecistectomia por videolaparoscopia em regime de cirurgia ambulatorial têm sido o recurso empregado pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) para reduzir as listas de espera para colecistectomia.

Neste trabalho, avaliamos, através dos resultados clínicos, a evolução do processo de organização dos mutirões de colecistectomia videolaparoscópica, em regime de cirurgia ambulatorial, no HCFMRP-USP.

Métodos: Foram programados quatro mutirões de colecistectomia por videolaparoscopia em regime de cirurgia ambulatorial. As ações foram planejadas e gerenciadas por uma equipe de coordenação formada por representantes dos Serviços de Cirurgia, da Anestesiologia, da Enfermagem e do Serviço Social.

Os pacientes selecionados apresentavam o perfil que se segue:

· Eram portadores de colelitíase sintomática, sem indícios clínicos, laboratoriais e de imagem sugestivos de complicações

· Possuíam condições clínicas para suportar a anestesia geral e o tratamento videolaparoscópico

· Moravam num raio de até 100 quilômetros do hospital

· Possuíam acesso fácil a telefone e meios de transporte

· Contavam com acompanhante lúcido e alfabetizado

Um folheto com texto suscinto, linguagem simples e ilustrações foi utilizado como instrumento de comunicação da equipe saúde com os pacientes e acompanhantes. O folheto continha informações sobre:

· Os objetivos do projeto "mutirões da saúde"

· Os procedimentos operatórios e anestésicos

· Cuidados perioperatórios (banho, jejum, analgesia, curativos e indicadores de complicações)

· Aspectos operacionais do projeto (hora e local de comparecimento para operação, transporte, objetos de uso pessoal, serviços de saúde de referência, retorno para avaliação clínica e orientação sobre atividades físicas e laborais)

· Recursos de comunicações: (telefone e "bip" para contato com a equipe médica e de enfermagem).

Foram organizadas 8 equipes de trabalho com profissionais do próprio Hospital, e voluntários de Hospitais Filantrópicos da cidade. Parte dos equipamentos e instrumentais cirúrgicos foram disponibilizados pelas empresas fabricantes. Os instrumentais permanentes foram submetidos à desinfecção de alto nível, no intervalo das operações, mediante imersão em glutaraldeído a 20% por 30 minutos⁽³⁾.

As operações foram realizadas aos sábados, das 7:30 às 20:00 horas. Os pacientes e acompanhantes foram orientados a chegar no Hospital com 1 hora de antecedência da operação. No pós-operatório os pacientes eram conduzidos ao Centro de Recuperação pós-anestésica, de onde recebiam alta mediante avaliação do cirurgião, do anestesista e da enfermeira. Caso houvesse necessidade de pernoite, os pacientes permaneciam na recuperação pós-anestésica.

Os resultados foram obtidos mediante avaliação retrospectiva dos prontuários. Para a avaliação da evolução cotejou-se os dados obtidos no I e II mutirões (grupo A) com os encontrados nos mutirões III e IV (grupo B) (Fig. 1). A análise estatística foi feita mediante emprego dos testes de Wilcoxon e exato de Fisher com nível de significância de 5%.

Resultados: Dentre os 160 pacientes selecionados, 159 foram operados e 158 foram analisados; uma paciente não compareceu no I mutirão e um prontuário do III mutirão extraviou-se. Foram tratados 142 mulheres e 17 homens. Os extremos etários foram registrados no grupo A. As comorbidades e seus impactos, avaliados pela classificação da American Society of Anaesthesiology (ASA) foram mais freqüentes no grupo A. (Tabela I).

A anestesia geral foi empregada em todos os casos, tendo sido associada à bloqueio peridural em 8 pacientes do grupo B. A indução com propofol foi realizada em 63 pacientes (.79,75%) do grupo A e em 75 (94,94%) do grupo B.

A antibioticoterapia profilática feita na indução anestésica, mediante aplicação de cefazolina 2g intravenosa foi realizada em 53 pacientes do grupo A (67,1%) e na totalidade do grupo B. As operações foram realizadas com os pacientes em decúbito dorsal horizontal. A profilaxia da trombose venosa profunda foi realizada em apenas 13 pacientes (16,4%) do grupo A e em 73 pacientes (92,5%) do grupo B.

A duração média das operações no grupo A foi de 90 minutos (25-240) maior do que no grupo B 68,2 minutos (20-180) (p=0,002). Houve uma conversão em cada grupo (1,3%); a primeira decorrente de dificuldades durante a dissecção de vesícula escleroatrófica e a segunda conseqüente à hemorragia no grande epiplon durante a primeira punção em paciente muito magra (índice de massa corporal de 25).

A incidência de perfuração da vesícula foi semelhante nos dois grupos; ocorreu em 14 pacientes do grupo A (17,7%) e em 9 do grupo B (11.4%). No grupo A, 10 pacientes (12,7%) apresentavam alterações macroscópicas da vesícula (colecistite aguda e escleroatrofia) enquanto no grupo B estas alterações foram observadas em 2 pacientes (2,6%).

A profilaxia da dor com analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais e dos vômitos com ondasetrona foi realizada, respectivamente, em apenas 13 (16,4%) e 2 (2,5%) dos pacientes do grupo A No grupo B, 63 pacientes (79,7%) receberam analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais e 73 (92,5%) ondansetron de forma profilática. No grupo A, 53 pacientes (67,2%) necessitaram de analgesia e 27 (34,2%) de antieméticos por demanda, enquanto que no grupo B 16 (20,3%) necessitaram analgesia e 4 (5%) anti-eméticos.

Na recuperação pós anestésica, a ocorrência de dor abdominal foi maior no grupo A; não houve diferença na incidência de vômitos. Os sintomas cárdio-respiratórios tais como taquicardia, disrritimia, hipertensão, hipotensão e dispnéia foram mais freqüentes no grupo A (Tabela II).

A pernoite na recuperação pós anestésica e a permanência hospitalar foram maiores no grupo A. No grupo A ocorreram 5 internações: 2 pacientes apresentavam colecistite aguda e um deles sofreu conversão, o outro paciente foi classificado como ASA III e apresentava vesícula escleroatrófica; as internações remanescentes ocorreram por razões sociais.

No grupo B, 2 pacientes (2,5%) ficaram internados; uma apresentava síndrome de Mirizzi e a operação demandou abertura do infundíbulo com retirada de cálculo de aproximadamente 1 cm de diâmetro, seguida de introdução de dreno de Kher na via biliar. A outra paciente sofreu conversão por hemorragia do epíplon maior. (Tabela III).

Durante a primeira semana de pós-operatório 8 pacientes do grupo A (10,2%) e 2 (2,6%) do grupo B necessitaram de reavaliação em unidades ambulatoriais ou no próprio Hospital. Houve necessidade de 3 readmissões no grupo A; 2 pacientes apresentaram coleperitôneo, um foi tratado mediante drenagem endoscópica e antibioticoterapia e o outro foi reoperado. O outro paciente apresentou sinais de infecção no sítio cirúrgico Tratava-se de pós-operatório de colecistite aguda onde ocorreu perfuração da vesícula e sangramento moderado do leito hepático. As medidas clínicas e a antibióticoterapia foram suficientes.

A infecção ocorreu em 5 casos (6,3%) do grupo A; 4 pacientes apresentaram infecção de pele e 1 no sítio cirúrgico. A antibióticoprofilaxia havia sido realizada em 4 desses pacientes. No grupo B não houve infecção. Não ocorreram óbitos nos dois grupos.

Discussão: A reorganização das ações da saúde pública do Brasil, a partir da criação do Sistema Único de Saúde em 1988, vem fortalecendo o papel do Hospital Universitário na atenção terciária. Todavia, a escassez de oferta de atenção hospitalar, em nível secundário, tem contribuído para o crescimento de listas de espera para tratamento cirúrgico de várias afecções de média complexidade terapêutica, onde se inclui a litíase vesicular sintomática.

O advento da videocirurgia com suas vantagens pós-operatórias⁽⁴⁾, o desenvolvimento de agentes anestésicos de curta duração e baixos efeitos residuais⁽⁵⁾, associados ao interesse em reduzir as listas de espera para colecistectomia motivaram a organização dos mutirões para a colecistectomia videolaparoscópica em regime ambulatorial. Os tratamentos foram realizados nos fins de semana, em função da disponibilidade do Centro Cirúrgico e da recuperação pós anestésica do HCFMRP-USP.

A avaliação do perfil dos pacientes operados no início da experiência demonstra que houve flexibilização excessiva dos critérios clínicos e psicosociais utilizados para inclusão no tratamento. A maior freqüência de pacientes classificados como ASA II e III no grupo A justifica a maior incidência de complicações cardiorespiratórias no pós operatório imediato. Estas ocorrências associadas à falta de vivência com as práticas da cirurgia ambulatorial contribuiram para o prolongamento da permanência hospitalar e para a maior incidência de pernoite neste grupo.

A presença de pacientes mais idosos com maior risco cirúrgico no grupo A, associada a duração mais prolongada das operações e o achado de um número maior de vesículas com alterações macroscópicas (inflamação aguda e escleroatrofia) têm relação com a maior incidência de infecção cirúrgica registrada neste grupo. Estes fatores têm sido apontados como preditivos para infecção⁽⁶⁾.

A dor, as náuseas e os vômitos são as maiores causas de desconforto pós-operatório, principalmente após os procedimentos videolaparoscópicos. Desta forma, os analgésicos e anti-eméticos que na primeira fase da experiência foram feitos por demanda, no pós-operatório imediato, passaram a ser administradas no intra-operatório de forma profilática nos pacientes do grupo B. Houve redução significativa da incidência da dor abdominal entre os dois grupos, todavia, o impacto na redução da incidência das náuseas e vômitos foi desprezível, diferente do que tem sido relatado na literatura.⁽⁷⁾.

Assim, pode-se concluir que a adoção rigorosa dos critérios de inclusão para o tratamento videolaparoscópico da litíase vesicular, em regime ambulatorial, é a base para os bons resultados do tratamento na forma de mutirões:- uma estratégia que, eventualmente, pode ser empregada para a redução da fila de espera da terapêutica da colelitíase sintomática.

Abstract: Introduction: The growing list of patients awaiting cholecystectomy, together with the great demand for beds and operating rooms at University Hospitals have encouraged the adoption of different solutions. Objective: To evaluate the process of organization and the clinical results of intensive programs of cholecystectomy by videolaparoscopy on an ambulatory surgery basis. Methods: Among the 314 patients with symptomatic cholelithiasis who were waiting for surgery at HCFMRP-USP, 160 were selected for treatment on an ambulatory basis. A multiprofessional team consisting of surgeons, anesthesiologists, nurses and social workers scheduled 4 intensive programs to be performed on weekends according to the availability of the surgical block and of the post-anesthesia recovery room. In a retrospective evaluation, the authors analyzed 79 medical records of patients operated upon in the intensive programs I and II (Group A) and 79 records of the 80 patients operated upon in the intensive programs III and IV (Group B). Statistical analysis was concluded using the Wilcoxon and Fisher's exact tests, with the level of significance of p=0.05. Results: Co-morbidities were recorded for 48 patients of Group A (60.8%) and for 31 of Group B (39.8%), p=0.007. Acute inflammation and scleroatrophy of the gallbladder were observed in 10 patients of group A (12.7%) and in 2 patients of group B (2.6%). The mean duration of surgery was 90 minutes (25-240) for group A and 68.2 minutes (20-180) for group B, p=0.002. There was one conversion in each group (1.3%). Prophylaxis for pain and vomiting was performed in 13 (16.4%) and 2 (2.5%) patients of group A, respectively. In group B, 63 patients (79.7%) received prophylaxis with analgesics and 73 (92.5%) with anti-emetics. Abdominal pain, vomiting and cardiorespiratory symptoms during post-anesthetic recovery involved 34 (43%), 18 (22.6%) and 10 (12.6%) of the patients in group A and 18 (22.8%), 14 (17.7%) and 3 (3.8%) of the patients in group B. The need for an overnight stay was greater in group A: 45 patients (50.7%) with a mean hospital stay of 18.3 hours (2.2-26), while in group B 5 patients stayed overnight and the mean permanence time was 7.8 hours (4-24), p=0.000. Five hospital admissions occurred in group A (6.3%) and 2 in group B (2.5%). Medical re-evaluation during the first week was necessary for 8 patients of group A (10.2%) and resulted in 3 readmissions (3.8%). In group B, 2 patients (2.6%) sought health services but did not require readmission. In group A, 2 patients presented coliperitoneum and 1 was re-operated upon. No death occurred in either group. Conclusion: As experience was gained in these programs, the process of patient selection and the offer of preoperative care were improved, demonstrating that intensive programs of videolaparoscopic cholecystectomy are a possible strategy for the reduction of waiting lists.

Agradecimentos: Ao trabalho voluntário das equipes dos Drs. Isac Jorge Filho e Balduino Kalil Dib da Santa Casa de Ribeirão Preto e da equipe do Dr. Antônio Zillioto Jr. Do Hospital São Francisco.Ao apoio da Storz, Endoview, Ethicon, Edlo e U.S. Surgical.

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1

Trabalho realizado pelo Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP no Hospital das Clínicas -FMRP-USP.

2

Professor Doutor junto ao Departamento de Cirurgia e Anatomia-FMRP-USP

3

Médico Residente de Gastroenterologia Cirúrgica do HCFMRP-USP

4

Aluno da FMRP-USP e Monitor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP

5

Médico Assistente do HCFMRP-USP e Docente Colaborador da FAEPA junto ao Departamento de Cirurgia e Anatonia da FMRP-USP

6

Professor Associado do Departamento de Medicina Social da FMRP-USP

7

Professor Titular do Departamento de Cirurgia Anatomia da FMRP-USP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Jun 2002
• Data do Fascículo
  2001