RASTREAMENTO DO ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO EM VOLUNTÁRIOS DE UMA REGIÃO DA BAHIA: RESULTADOS PRELIMINARES

SCREENING FOR PROSTATIC ADENOCARCINOMA IN VOLUNTEERS FROM BAHIA: A PRELIMINARY REPORT

RASTREAMENTO DO ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO EM VOLUNTÁRIOS DE UMA REGIÃO DA BAHIA RESULTADOS PRELIMINARES¹

SCREENING FOR PROSTATIC ADENOCARCINOMA IN VOLUNTEERS FROM BAHIA – A PRELIMINARY REPORT

Edson L. Paschoalin², Roberto S. Costa³, Léa M. Z. Maciel⁴, José Bessa Jr.⁵,

Antonio C. P. Martins⁶, José A. Dias-Neto⁷ e Rogério V. S. Souza⁷

Resumo: O estudo teve como objetivo a determinação da prevalência do adenocarcinoma prostático em uma amostra de voluntários entre 40 e 80 anos de idade de uma região nordestina. Os voluntários foram recrutados da comunidade e submetidos ao toque retal e à dosagem do PSA total. Compareceram 499 homens para essa avaliação inicial. Aqueles com PSA maior que 2ng/ml e/ou toque retal suspeito tiveram a biópsia indicada. De 135 homens com indicação de biópsia, 120 compareceram para o exame. A biópsia guiada por ultra-som consistiu da retirada de 10 fragmentos (5/lobo). O adenocarcinoma prostático foi encontrado em 24 voluntários, o que corresponde a 5,1% dos casos. Essa prevalência parece mais elevada que a observada em voluntários da região sudeste do país. A diferença pode ser conseqüência de fatores genéticos ou ambientais, mas não se pode descartar outros fatores como variações metodológicas.

Descritores: carcinoma da próstata, rastreamento

Key Words: Prostatic adenocarcinoma, screening

Introdução: A prevalência do adenocarcinoma prostático aumenta com a idade e também depende de outros fatores, tais como, herança genética, influência ambiental e raça¹. Assim, dados obtidos em um país ou região não podem ser considerados automaticamente válidos para outros.

A prevalência de tumores prostáticos em japoneses que vivem no Japão é menor do que a de descendentes japoneses que vivem nos USA² . O fato é atribuído às influências ambientais não se descartando a diferença dietética como uma das causas relevantes.

Em norte-americanos a prevalência do adenocarcinoma prostático é maior em negros que em brancos caucasianos^1,3. Têm-se inclusive sugerido que a faixa de normalidade do antígeno prostático específico (PSA) não é a mesma para brancos, negros e asiáticos^5,6 (Tabela 1), o que evidentemente traria conseqüências práticas importantes. O nível mais aceito como limite superior da normalidade para o PSA é de 4ng/ml^5,7. Nada obstante, aproximadamente 20% dos tumores diagnosticados estão associados a níveis de PSA menores que 4ng/ml⁸. Ressalte-se que a prevalência de carcinomas prostáticos em homens com PSA entre 2,5 e 4,0 ng/ml nos poucos estudos existentes, varia de 5 a 15%⁸. Outra questão que se levanta é que cerca de 30 a 40% dos tumores diagnosticados através de rastreamento, tomando-se como nível de corte do PSA o valor de 4,0ng/ml, já não estão mais confinados à glândula prostática⁸. Portanto, o diagnóstico já é tardio numa proporção significativa de casos, e não se sabe se a redução do nível de corte do PSA iria alterar esse quadro. Por outro lado, a redução do nível de normalidade do PSA para 2,0 ou 2,5 ng/ml precisaria ser avaliada em termos de custo/benefício pois aumentaria a proporção de casos sujeitos a biópsias desnecessariamente. Para reduzir o número de biópsias desnecessárias em pacientes com PSA entre 4,0 e 10,0 ng/ml tem-se proposto parâmetros adicionais como densidade do PSA, relação PSA livre / PSA total e velocidade do aumento do PSA⁹.

Assim, a adoção no Brasil do limite superior da faixa de normalidade do PSA (4,0 ng/ml), definida inicialmente nos USA, talvez seja empírica por carecer de fundamentação científica, pois há poucos estudos envolvendo voluntários em nosso meio e em nenhum deles se abordou a faixa de PSA entre 2,0 e 4,0 ng/ml.

Em uma região do nordeste do Estado de São Paulo, um estudo envolvendo 1100 voluntários demonstrou que a prevalência do câncer prostático é comparável às relatadas para os USA e Europa, mas não mostrou diferença significativa entre brancos, mulatos e negros ¹⁰. Também não se verificou variação significativa nos níveis de normalidade do PSA em brancos, mulatos ou negros¹⁰, o que contradiz a literatura norte-americana³. Nesta pesquisa, empregou-se como critério de indicação de biópsia a alteração da próstata ao toque retal (TR) e/ou PSA >4,0 ng/ml, que neste nível de corte apresentou sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo dentro da faixa de variação referida para caucasianos. As dificuldades apontadas no estudo brasileiro foram as seguintes: a classificação antropológica de cor é sujeita a falhas, a miscigenação é relevante, a proporção de negros e mulatos no estudo foi pequena e diminuiu acentuadamente nas faixas etárias mais elevadas. Essas restrições apontadas dificultam a interpretação científica dos resultados, não se podendo afirmar com segurança se o achado é casual ou resultante de diferenças genéticas.

Outro estudo, em população do sudeste do Estado de São Paulo¹¹, envolvendo 2815 voluntários, mostrou que a prevalência de câncer prostático é 1,6 vezes maior na população não branca (negros e mulatos) que na branca, mas a diferença não foi estatisticamente significante.

Registros históricos relatam que cerca de 70% dos negros brasileiros originaram-se de Angola, Congo e Moçambique onde o haplotipo Banto é predominante^12,13. O estudo dos genes beta da hemoglobina confirmam que no Brasil 73% dos haplotipos são do tipo Banto sendo que o haplotipo Senegal é praticamente inexistente¹⁴. Esses dados revelam que a população negra brasileira é geneticamente distinta das populações negras norte-americana e jamaicana, nas quais predomina o haplotipo Benin (59%) e frequências equivalentes dos haplotipos Banto e Senegal¹⁵. Acrescente-se que estudos baseados no polimorfismo do DNA nuclear e mitocondrial ressaltam o papel do intenso processo de miscigenação sofrido pelas populações afro-brasileiras (urbanas ou isoladas – remanescentes de quilombos) em que a taxa média de mistura de genes africanos, europeus e ameríndios atinge proporções respectivas de 53%±5%, 36%±3 e 13%±2%²⁶. O componente africano nas populações negras pode variar de 46 a 67% em áreas "rurais" mas esses dados não têm validade universal para as populações urbanas¹⁶. Obviamente, a mistura étnica não é restrita aos descendentes afro-brasileiros mas se estende aos caucasianos.

Seria pois de interesse científico caracterizar melhor a população brasileira quanto à prevalência do adenocarcinoma prostático, assim como quanto aos níveis de normalidade do PSA em amostras de voluntários melhor definidos do ponto de vista racial. Para isso são necessários projetos de rastreamento em voluntários com idade superior a 40 anos, empregando-se como nível de corte do PSA o valor de 2,0 ng/ml, envolvendo regiões diversas do país em decorrência das variações étnicas.

Nesta pesquisa efetuar-se-á o rastreamento do adenocarcinoma prostático em voluntários nordestinos do Estado da Bahia, reconhecida por conter larga proporção de afro-brasileiros.

Métodos

Amostra de Voluntários: O projeto de rastreamento para adenocarcinoma prostático foi planejado para o município de Ipirá, Bahia. Contou com o apoio da Secretaria de Saúde daquele município, que prestou auxílio no recrutamento de voluntários com idades variáveis de 40 a 80 anos. Para o recrutamento foi utilizada a divulgação através da imprensa leiga, além de se contar também com a colaboração de Agentes de Saúde Comunitária.

Foram examinados 499 voluntários no segundo semestre do ano 2000. Todos foram submetidos ao toque retal (TR) e coleta de sangue para dosagem do PSA.

Dosagem do PSA: As dosagens do PSA total foram efetuadas no sangue de todos os voluntários, no HCFMRP-USP. Esse teste está padronizado e realizado rotineiramente com "kits" da DPC-Immulite.

Para a dosagem do PSA foram colhidos 5 ml de sangue sem anti-coagulante. Após retração do coágulo, o soro foi aspirado e transferido para tubo Ependhorf e congelado a –20^o C. O transporte foi feito por via aérea e os exames efetuados sempre no dia seguinte ao da coleta.

Biópsia Prostática: Os voluntários com TR suspeito (próstata com aumento de consistência ou com nódulo endurecido) e/ou com PSA total maior que 2,0 ng/ml foram submetidos à biópsia prostática. As biópsias foram realizadas por via trans-retal, guiadas por ultra-som, com obtenção de 5 fragmentos de cada lobo, para exame histológico. Todos os pacientes submetidos a biópsia foram tratados com ciprofloxaxina na dose de 500 mg VO, de 12/12h, durante 3 dias, que foi iniciada 6h antes do exame.

Exame Histológico: Os fragmentos obtidos através das biópsias foram conservados em formol a 10%, até o processamento para histologia após coloração com hematoxilina eosina.

Resultados: Foram indicadas biópsias em 135 voluntários com suspeita de câncer o que representa 27% dos homens examinados, mas somente 120 decidiram fazer o exame.

Dos 120 voluntários submetidos à biópsia em 24 (19,0%) foi detectado o adenocarcinoma da próstata. Portanto, a proporção de homens com biópsia realizada por câncer diagnosticado foi de 5/1.

A prevalência do adenocarcinoma na amostra estudada, descontando-se os casos que não compareceram para a realização da biópsia, foi de 24/466 (5,1%). Nas diversas faixas etárias a proporção de tumores variou conforme segue: 40-9/ 0%, 50-9/ 3,3%, 60-9/ 7,3% e 70-9/ 11,1%.

Discussão: Nossos resultados mostram que uma proporção significativa (15/135,11%) de voluntários não compareceu para biópsia apesar dos esclarecimentos e tentativas de convencimento. Mas, este tipo de atitude já havia sido relatada anteriormente em estudos realizados na região sudeste do país¹⁷ assim como em outros países onde o absenteímo chega a 52%⁷. Embora o fato afete a determinação da prevalência real da doença, não invalida o estudo uma vez que é referido também em outras investigações^7,11,17.

A prevalência do adenocarcinoma prostático na amostra investigada, que foi de 5,1%, parece um pouco maior que as encontradas na região sudeste, que foram de 2,7%¹⁷ e 2,8%¹¹. Deve-se salientar que nestes estudos empregou-se biópsia prostática em sextante e nível de corte do PSA de 4ng/ml. Portanto, não é possível afirmar que a prevalência mais elevada de câncer prostático na região nordestina seja uma consequência de fatores raciais ou ambientais, pois os níveis de corte do PSA e a técnica da realização das biópsias foram distintas. Não se pode descartar inclusive que a diferença seja conseqüente a um fator casual, ou a outros fatores como a maior ou menor dificuldade de acesso da população aos serviços de saúde. De qualquer forma nossos dados preliminares necessitam de uma análise mais aprofundada que envolve não apenas a estratificação dos voluntários em diferentes níveis de corte do PSA, mas também o estudo racial antropológico e genético que está em andamento.

Conclusão: A prevalência de adenocarcinoma prostático correspondente a 5,1% dos voluntários nordestinos investigados parece mais elevada que a observada na região sudeste do Brasil. Essa diferença pode ser devida a diferenças metodológicas empregadas ou a outros fatores não se podendo descartar a herança genética.

Abstract: The objective of the study was to assess the prevalence of the prostate adenocarcinoma in volunteers, between 40 and 80 years of age, from a northeastern region of Brazil. All volunteers were submitted to a digital rectal examination and total PSA blood level determination. A total of 499 men were evaluated. Prostatic biopsy guided by transrectal ultrasound (5 cores/ lobe) was indicated to those with PSA higher than 2ng/ml and/or prostatic changes on the DRE. Biopsies were carried out in 120 of 135 men that filled those criteria. Prostate adenocarcinoma was found in 24 volunteers corresponding to 5.1% of the sample. Such prevalence seems higher than that reported for men living in the southeastern area of the country. Differences might be a consequence of racial or environmental factors, but it is not possible to rule out other factors such as a methodological bias.

• 1. Oesterling JE, Kumamoto Y, Tsukamoto T, Girman CJ, Guess HA, Masumori N, Jacobsen SJ, Lieber MM: Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy Japanese men: lower values than for similarly aged white men. Br J Urol, 75:347-53, 1995.
• 2. Kozlowski JM, Grayhack JT : Carcinoma of the prostate in Adult and Pediatric Urology, Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, Duckett JW, 3^th edition Mosby, St. Louis. 1996, pp- 1575-713
• 3. Richardson TD, Oesterling JE: Age-specific reference ranges for serum prostate-specific antigen. Urol Clin North Am, 1997, 24:339-51, 1997.
• 4. Oesterling JE: Prostate specific antigen: a critical assessment of the most useful tumor marker for adenocarcinoma of the prostate. J Urol, 145:907-23, 1991.
• 5. Bangma CH, Rietbergen JB, Schröder FH: Prostate-specific antigen as a screening test. The Netherlands experience. Urol Clin North Am, 24:307-14, 1997.
• 6. Carter HB, Pearson JD, Prostate-specific antigen velocity and repeated measures of prostate-specifc antigen. Urol Clin Noth Am, 24:333-8, 1997.
• 7. Reissigl A, Bartsch G: Prostate-specific antigen as a screening test. The Austrian experience. Urol Clin North Am, 24:315-21, 1997.
• 8. Colber JW, Smith DS, Catalona WJ: Prevalence and pathological extent of prostate cancer in men with prostate specific antigen levels of 2.9 to 4.0 ng./ml. J Urol, 149:507-9, 1992.
• 9. Abrahamsson PA, Lilja H, Oersterling JE, Molecular forms of serum prostate specific antigen: The clinical value of percert free prostate-specific antigen. Urol Clin North Am, 24:353-65, 1997.
• 10. Martins ACP, Reis RB, Suaid HJ, Maciel LMZ, Cologna AJ, Falconi RAR: Screening for carcinoma of the prostate in volunteers. Bras J Urol, 26:516-22, 2000.
• 11. Antonopoulos IM, Pompeo, ACL, Hayek OR, Sarkis AS, Alfer W Jr, Arap S: Results of prostate cancer screening in non-symptomatic men. Braz. J. Urol., 27:227-234, 2001.
• 12. Curtin P, Feierman S, Thompson L, Vansina J: African History. Longman, New York, 1991.
• 13. Lavinha J, Faustino P, Goncalves J, Osorio-Almeida L, Peres MJ, Martins MC, Labie D: Importation route of sickle cell trait into Portugal contribuition of the molecular biology. First International Congress on the Creat Maritime Discoveries and World Health, Lisboa, 1990.
• 14. Zago MA, Figueiredo MS, Ogo SH: Bantu b^s cluster haplotype predominates among brazilian blacks. Am J Phys Anthropol, 88:295-8, 1992.
• 15. Antonarakis SE, Boehm CD, Serjeant GR, Theisen CE, Dover GJ, Kazazian HH Jr: Origin of the b^sglobin gene in blacks: The contribuition of recurrent mutation or gene conversion or both. Proc Natl Acad Sci USA, 81:853-6, 1984.
• 16. Bortolini MC, da Silva-Junior WA, Weimer TA, Zago MA, de Guerra DC, Schneider MP, Layrisse Z, Castellano HM, Salzano FM: Protein and hypervariable tandem repeat diversity in eight African-derived South American populations: inferred relationships do not coincide. Hum Biol, 70:3 443-61, 1998.

1

Trabalho realizado junto à Divisão de Urologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia e Departamento de Patologia da FMRP-USP

2

Pós-graduando da FMRP-USP,

3

Professor Titular e Chefe do Departamento de Patologia,

4

Professora Assistente Doutora do Departamento de Clínica Médica,

5

Médico Urologista, Clínica Senhor do Bonfim, Feira de Santana, BA,

6

Professor Titular e Chefe do Departamento de Cirurgia e Anatomia

7

Médico Residente do Departamento de Cirurgia e Anatomia.

Projeto parcialmente financiado pela FAEPA – Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do HCFMRP-USP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Jun 2002
• Data do Fascículo
  2001