TRANSPLANTE RENAL EM BLOCO DE DOADORES-CADÁVERES INFANTIS: EXPERIÊNCIA DO HCFMRP-USP

IN BLOC KIDNEY TRANSPLANTATION FROM PEDIATRIC DONORS THE HCFMRP-USP EXPERIENCE

TRANSPLANTE RENAL EM BLOCO DE DOADORES-CADÁVERES INFANTIS: EXPERIÊNCIA DO HCFMRP-USP¹

IN BLOC KIDNEY TRANSPLANTATION FROM PEDIATRIC DONORS THE HCFMRP-USP EXPERIENCE

Rodrigues, A.A.Jr², Souza, R.V.S.², Suaid, H.J.³, Cologna, A.J.³, Tucci Jr³, S., Martins, A.C.P.³

Resumo: A grande procura de órgãos para transplante tornou necessária a aceitação de potenciais doadores pediátricos a fim de aumentar a oferta. Trabalhos anteriores relatando menor sobrevida do enxerto e taxas maiores de complicação fizeram com que cirurgiões considerassem o assunto com cautela. Esse é um estudo retrospectivo com o objetivo de analisar os resultados de transplantes renais em bloco de doadores infantis (< 2 anos) no HCFMRP-USP entre 1998 e 2000. Um total de cinco pacientes foi submetido a transplante renal em bloco de doadores com idades entre 9 meses e 2 anos de vida, pesando entre 8 e 14 kg. Apenas um paciente perdeu o enxerto no oitavo dia após transplante devido à trombose. Dois pacientes tiveram complicações ureterais, um com necrose do ureter e fístula urinária e outro com ruptura completa da anastomose ureterovesical. Ambos foram reparados com sucesso. Complicação intra-operatória foi observada em um paciente, com ruptura da anastomose arterial. Corrigiu-se com reperfusão in loco e reanastomose. Outro paciente apresentou ruptura do pólo renal inferior, tratada com nefrectomia polar no quarto dia pós-operatório.

Seguimento médio de 20,7 meses mostrou, apesar de tais problemas, creatinina sérica variando entre 0,9 e 2 mg/100 ml, sem complicações sérias.

Nossos achados sustentam o uso de rins infantis, em bloco, mesmo de doadores com menos de 2 anos de idade, desde que a necessidade do órgão seja maior que o risco oferecido pelo alto índice de complicações.

Descritores: transplante renal em bloco, doador pediátrico.

Key Words: en bloc renal transplantation, pediatric donor.

Introdução: A grande necessidade de órgãos para transplante tem levado vários grupos a utilizar rins pediátricos de baixo peso. Nos últimos anos, alguns trabalhos têm questionado esse procedimento, afirmando que tais rins são impróprios, com altas taxas de complicação e evolução clínica ruim¹. Importantes trabalhos multicêntricos relataram taxas menores de sucesso com implante renal separado de doadores com menos de 6 anos de idade em comparação com o grupo doador padrão com idade entre 15 e 45 anos ². Outros estudos, entretanto, sugerem que entre 1 e 3 anos de seguimento, receptores de rins pediátricos têm chance pouco maior de perda do enxerto em comparação com receptores de rins adultos, mas a longo prazo , as chances de sobrevida do enxerto são similares. Com objetivo de superar tais dificuldades, o uso de rins em bloco tem sido encorajado mesmo por grupos relutantes em validar transplante a partir de doadores infantis ^1,2.

O presente trabalho tem como alvo revisar a experiência da instituição nos últimos anos com transplante de rins em bloco, comparando-a com dados de literatura.

Métodos: Foram analisados retrospectivamente cinco pacientes que receberam enxerto renal em bloco entre Fevereiro de 1998 e Julho de 2000 no HCFMRP-USP, sendo 3 com idade de 11 anos, um com 2 anos e um adulto de 46 anos. Todos os pacientes estavam inscritos no programa de transplante renal. Os órgãos foram obtidos de doadores cadáver cuja idade oscilava entre 9 meses e 2 anos (média 16,5 meses), pesando entre 8 e 14 kg e medindo entre 70 e 133 cm. Após a retirada, todos os rins foram perfundidos com solução de EuroCollins e resfriados.

Todas as cirurgias foram realizadas sob supervisão de uma mesma equipe e a técnica empregada variou de acordo com condições do campo operatório. Em dois casos a aorta do enxerto foi anastomosada à artéria ilíaca externa do receptor, na artéria aorta em outros dois casos e em um, na artéria ilíaca comum. A veia cava dos enxertos foi ligada à veia ilíaca externa com exceção de um paciente onde foi usada a veia cava para implante. Os ureteres foram unidos em cano de espingarda e implantados na bexiga com técnica extra-vesical.

Em um paciente apenas eles foram anastomosados separadamente a Lich-Grégoir. Nenhum stent foi utilizado. O esquema de imunossupressão usado foi, nos receptores adultos, ciclosporina, azatioprina e prednisona, e nos três pacientes com 11 anos, micofenolato mofetil, ciclosporina e prednisona. A Tabela 1 relaciona os principais dados de doadores e receptores.

Resultados: Previamente ao transplante, os receptores se encontravam em esquema dialítico por um período médio de 8 meses. As causas da insuficiência renal foram microangiopatia trombótica, nefrolitíase, pielonefrite crônica e, em dois casos, indeterminada.

Complicações vasculares: Houve uma intercorrência intra-operatória com ruptura parcial da anastomose arterial, corrigida com cavotomia no enxerto e reperfusão seguida de ressutura. Esse paciente evoluiu com trombose do pedículo renal e necrose do enxerto, sendo feito nefrectomia no oitavo pós-operatório. Um caso foi reoperado quatro dias após o transplante por ruptura do pólo inferior do rim direito transplantado. A correção se deu com nefrectomia polar sem outras intercorrências.

Complicações ureterais: Houve necessidade de reabordagem endoscópica de uma paciente no oitavo pós-operatório para evacuação de coágulos vesicais. No décimo-nono pós-operatório essa mesma paciente foi levada à sala cirúrgica apresentando grande urinoma. Evidenciou-se deiscência completa do reimplante uretero-vesical. A porção isquêmica foi ressecada e novo implante extravesical foi realizado. Uma paciente evoluiu com fístula urinária de alto débito abordada no trigésimo quarto pós-operatório. Encontrou-se necrose do seguimento distal de um dos ureteres que haviam sido implantados separadamente. Utilizou-se técnica de Politano-Leadbetter com bexiga psóica para reparo.

No período de seguimento, que variou entre onze meses e três anos e oito meses, com exceção de um enxerto perdido por complicação vascular, os outros pacientes apresentaram boa diurese com queda de níveis nitrogenados. Houve apenas um caso de ITU de repetição.

Discussão: O uso de doadores pediátricos para transplantes renais em bloco tem sido objeto de controvérsia na literatura. Grandes centros utilizam o limite de dois anos e o peso mínimo de 15 kg como critério de exclusão de doadores. Nos Estados Unidos menos de 2% dos serviços aceitam doadores com menos de cinco anos de idade (4). O grande número de pacientes aguardando nas filas de transplante renal justifica a procura de novas alternativas para aumentar o número de órgãos disponíveis.

Menor sobrevida a longo prazo dos implantes pelos regimes de hiper-filtração a que são submetidos em receptores adultos, menor resistência a isquemia, maior suscetibilidade a rejeição e dificuldades técnicas, têm sido os argumentos usados para exclusão desse grupo de doadores.

No nosso estudo 4 implantes apresentaram-se funcionantes com seguimento médio de 20,7 meses. Níveis de creatinina sérica dos receptores variaram entre 0,9 e 2,0 mg/100ml, sem necessidade de diálise no pós-operatório tardio. A média dos tempos de isquemia dos doadores foi 30,8 horas, e o período necessário para apresentarem diurese satisfatória e declínio dos níveis de creatinina foi em média de 12 dias. Modlin et all (5,8), usando receptores adultos, comparou 60 implantes de rins de doadores menores que seis anos de idade, com 40 implantes de doadores adultos , não achando diferença na incidência de injúria por hiper-filtração, e sugeriu que a ciclosporina tenha efeito protetor igualando a sobrevida do enxerto nos dois grupos. Smith et al (7), contrariamente ao estudo anterior, observou índices maiores de perda do enxerto em 67 transplantes com doadores pediátricos, mesmo utilizando esquemas de imunossupressão com ciclosporina, sugerindo maior suscetibilidade desses rins a injúrias isquêmicas e imunológicas. Nenhum dos trabalhos citados utilizou comparações entre peso dos doadores e receptores, que nos parece um fator importante na seleção dos pacientes. No nosso estudo, a superfície corpórea dos doadores variou entre 0,39 m² e 0,60 m² (média de 0,48 m²) e a dos receptores, entre 0,92 m² e 1,6 m² (média de 1,13 m²). Maiores trabalhos serão necessários para testar a validade dessa relação na prevenção de injúrias por hiperfiltração ou rejeição.

Segundo Merkel et all, a incidência de complicações vasculares em implante de rins em bloco de doadores cadáver pediátricos está em torno de 25 %, comparável ao achado em nosso serviço (9). A presença de cotos vasculares de aorta e veia cava causa turbilhonamento do fluxo sangüíneo favorecendo trombose vascular. Outro fator é a torção do pedículo vascular que pode ocorrer nesses implantes em bloco. Técnicas têm sido descritas para diminuir complicações: heparinização dos receptores no pós-operatório, uso de suturas capsulares para unir os dois rins impedindo mobilização dos mesmos e envolvimento do enxerto com malha de polyglactina (3). Há descrição de técnica de interposição vascular, usando segmentos da veia cava e aorta do doador interpostas à artéria ilíaca externa do receptor, segundo os autores diminuindo a incidência de complicações vasculares (6). Nenhuma dessas técnicas foi utilizada em nosso estudo.

O pequeno calibre dos ureteres a serem implantados facilitaria a ocorrência de estenose, isquemia, e rejeição dessas estruturas nos implantes em bloco de rins pediátricos. Na literatura os relatos dessas complicações são controversos. Merkel et al (9) descreve ocorrência de 25% de estenose e isquêmia ureterais. Haynes et al (10), descreve 23% dessas complicações. Hudnall et al (11) descreve 11 % de ocorrência e Lipman et al (12) descreve apenas 4% dessas complicações em seu estudo. Em nosso serviço utilizamos preferencialmente o implante único dos ureteres com anastomose em cano de espingarda do segmento distal dos mesmos. O índice de complicações ureterais foi maior que o relatado pela literatura, ocorrendo em 2 dos 5 casos analisados, e envolveram necrose e deiscência da anastomose ureterovesical. Essa discrepância pode ser causada pelo baixo número de pacientes avaliados e pelas cirurgias serem realizadas em Hospital Escola, por médicos residentes sob supervisão. No único paciente em que ocorreu necrose do segmento distal do ureter de uma das unidades renais, o implante ureteral havia sido realizado separadamente, com dois implantes extra-vesicais a Lich-Grégoir em paralelo.

Conclusão: Com evolução da técnica cirúrgica e estudos que correlacionem melhor a relação ideal de peso entre doadores e receptores, e com pesquisa de esquemas ideais de imunossupressão, o uso de doadores cadáver pediátricos para implante de rins em bloco poderá tornar-se tão eficiente quanto o uso dos doadores com peso e faixa etária já consagrados na literatura. O emprego atual se justifica em casos selecionados onde a urgência do transplante se impõe ao maior índice de complicações desses enxertos.

Abstract: The high demand for organs for transplantation has made it necessary to consider using the youngest of potential donors in order to increase the organ supply. Previous reports of decreased graft survival and increased complication rates have made surgeons wary of using such kidneys. This is a chart review with the objective to analyse the results achieved with transplantation of children kidneys (< 2 years) in the HCFMRP-USP from 1998 to 2000. A total of 5 pacients received en bloc renal transplants from donors aged 9 months to 2 years old, weighthing between 8 and 14 kg. Results: Only one patient lost the allograft within 8 days of transplantation due to allograft trombosis. Two patients had ureteral complications, one with ureteral necrosis and urinary fistula and the other with total ureterovesical anastomosis disrupture. Both were successfully repaired. Intra operatory complication was experienced in one pacient, with arterial anastomosis rupture. In loco reperfusion and repair was made. Another patient had inferior renal pole rupture, treated with polar nefrectomy at the 4º PO.

Despite such problems, mean follow up of 20,7 months showed serum creatinine ranging from 0,9 to 2 mg/100ml, with no serious complications. Conclusion: Our data support the use of en bloc child cadaveric kidneys, even from infant donors less than two year of age, when the organ necessity supplant the higher rates of complications.

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1

Trabalho realizado na Divisão de Urologia do Depto. de Cirurgia e Anatomia do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo.

2

Médico residente junto à Divisão de Urologia do Depto. de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.

3

Professor Doutor junto à Divisão de Urologia do Depto. de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Jun 2002
• Data do Fascículo
  2001