SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.17 issue1Lung tumor model in rats with Walker’s carcinosarcomaAnatomotopographic study of the extrahepatic biliary system and the cystichepatic triangle author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

  • Article in xml format
  • How to cite this article
  • SciELO Analytics
  • Curriculum ScienTI
  • Automatic translation

Indicators

Related links

Share


Acta Cirurgica Brasileira

Print version ISSN 0102-8650On-line version ISSN 1678-2674

Acta Cir. Bras. vol.17 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2002

https://doi.org/10.1590/S0102-86502002000100004 

4 – ARTIGO ORIGINAL

GASTROPLASTIA VERTICAL RESTRITIVA COM DERIVAÇÃO GASTROINTESTINAL EM Y DE ROUX EM SUÍNOS. ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS DO SEGMENTO GÁSTRICO ISOLADO1

 

Antonio Sérgio Brenner2
Rogério Fraga3
Mario Conceição4
Léo Müller Júnior5
Roberto DeMarchi5
Solange Cravo Bettini5
Cláudio Bellaver6
Giovanni Loddo7
João Batista Marchesini8

 

 

Brenner AS, Fraga R, Conceição M, Muller Jr L, DeMarchi R, Bettini SC, Bellaver C, Loddo G, Marchesini JB. Gastroplastia vertical restritiva com derivação gastrointestinal em Y de Roux, em suínos: aspectos histopatológicos do segmento gástrico isolado. Acta Cir Bras [serial online] 2002 Jan-Fev;17(1). Disponível em: URL: http://www.scielo.br/acb.

RESUMO: OBJETIVO: Estabelecer um modelo animal de gastroplastia restritiva com derivação gastrointestinal em Y de Roux, avaliando alterações na quantidade da ingesta, na perda de peso e os aspectos macroscópicos da mucosa e histopatológicos da parede do segmento gástrico isolado. MÉTODOS: Dezesseis suínos machos, foram alocados em dois grupos. O Grupo Cirurgia incluiu 8 animais submetidos a gastroplastia restritiva com derivação gastrointestinal em Y de Roux. O Grupo Controle foi composto por 8 suínos intactos, submetidos ao mesmo cuidado e dieta. O Grupo Cirurgia foi observado por 90 dias, quando foi sacrificado para estudo do segmento gástrico isolado. O Grupo Controle foi observado por 84 dias, quando os animais foram sacrificados para ressecção gástrica. RESULTADOS: Foram avaliados a variação ponderal e o volume da ingesta alimentar de ambos os grupos. Avaliou-se alterações macroscópicas da mucosa, alterações morfométricas das glândulas gástricas, características histopatológicas e quantidade de colágeno tipo I e III na camada mucosa no segmento gástrico isolado do Grupo Cirurgia. O peso dos animais e a ingesta alimentar foi significativamente maior no Grupo Controle que no Cirurgia. Ocorreu diminuição no tamanho das glândulas gástricas, maior quantidade de colágeno tipo I na camada mucosa e deposição de tecido gorduroso na camada muscular do segmento gástrico isolado. CONCLUSÃO: O modelo suíno de gastroplastia restritiva com derivação gastrointestinal em Y de Roux proporciona redução da ingesta e perda ponderal. A gastroplastia restritiva com derivação gastrointestinal em Y de Roux em suínos não proporciona alterações macroscópicas no segmento gástrico isolado e que os achados histopatológicos são compatíveis com os de atrofia inicial do segmento gástrico isolado.

DESCRITORES: Obesidade. Obesidade mórbida. Cirurgia.

 

 

INTRODUÇÃO

A obesidade está relacionada com o desenvolvimento de numerosas doenças como diabete, hipertensão arterial, doenças pulmonares e cardíacas1. A maioria dos obesos experimentaram muitas e frustradas tentativas de perder peso2,3.

Vários modelos de derivação gastrointestinal foram descritos por Mason em 1966, Griffen Jr em 1977 e Torres, em meados de 1980. Em 1991, Fobbi e Lee desenvolveram técnica que consistia na confecção de uma bolsa gástrica de 30 ml na pequena curvatura com transecção total do estômago4. No mesmo ano, Capella e colaboradores, publicaram os resultados preliminares da gastroplastia restritiva com derivação gastrointestinal em Y de Roux, uma técnica muito semelhante ao procedimento sugerido por Fobbi tendo como principal modificação a ausência da gastrostomia descompressiva5. A gastroplastia vertical com bandagem associada à derivação gastrointestinal em Y de Roux confere ao obeso perda de peso satisfatória com poucos efeitos colaterais.

A influência do desuso do segmento gástrico isolado em pacientes submetidos à gastroplastia restritiva com derivação gastrointestinal em Y de Roux não está adequadamente estudada. Os objetivos deste trabalho foram estabelecer um modelo suíno de gastroplastia vertical restritiva com derivação gastrointestinal em Y de Roux através da mesuração da quantidade de ingesta alimentar e da perda ponderal. Verificar os efeitos da gastroplastia vertical restritiva com derivação gastrointestinal em Y de Roux, realizada em porcos, quanto às alterações macroscópicas da mucosa gástrica excluída, suas características histopatológicas e alterações morfométricas da mucosa gástrica excluída.

 

MÉTODOS

Foram realizadas gastroplastias restritivas com derivação gastrointestinal em Y de Roux em 8 porcos, constituindo o Grupo Cirurgia. O peso e a ingesta foram controlados em um período de 90 dias, quando então os animais foram sacrificados para ressecção do estômago excluso ao trânsito alimentar. Um segundo grupo de animais, denominado de Grupo Controle, com o mesmo número de animais foi mantido para estudo comparativo. Nesse grupo, o peso e a ingesta foram controlados em um período de 84 dias, quando foram sacrificados para retirada do estômago.

Os animais pesaram entre 46,7 kg e 56,9 kg com média de 53,00 kg no Grupo Controle em D0. No Grupo Cirurgia, o peso em D0 variou entre 47,8 kg e 56,1 kg com média de 52,67 kg.

A idade dos animais de ambos os grupos, em D0, variou entre 94 e 102 dias.

 

Anestesia

No procedimento cirúrgico os animais receberam Midazolam (DormonidÒ ) na dose de 0,3 mg/kg por via IM como pré-anestésico. O</DIV> Tiopental-sódico (ThionembutalÒ ) 5 mg/kg IV foi utilizado na i</DIV>ndução anestésica </DIV>, seguido de intubação traqueal por traqueostomia.</DIV> A m</DIV>anutenção anestésica foi conduzida com halotano vaporizado por fluxo de oxigênio e quetamina (KetalarÒ ) 1 mg/kg IV.</DIV> No sacrifício</DIV>, foi utilizado barbitúrico de uso veterinário IV (Cloridrato de Tiletamina 125 mg e Cloridrato de Zolazepam 125 mg - Zoletil 50Ò ). Os animais foram sacrificados por eletrocussão, sob efeito anestésico. Nos animais do Grupo Cirurgia, após a indução anestésica, foi realizada vídeo-endoscopia digestiva alta.

 

Procedimento Cirúrgico

Os animais foram submetidos a jejum de alimentos sólidos por 48 horas e de sólidos e líquidos por 12 horas antes do procedimento cirúrgico.

Foi administrado 1 g de cefazolina por via intra-muscular. O procedimento cirúrgico foi realizado conforme descrição de Capella e Capella (1996)5. Em síntese, seguiu-se as seguintes etapas: 1) Secção e grampeamento gástrico com grampeadores lineares cortantes, confeccionando-se uma bolsa gástrica com volume aproximado entre 15 e 20 ml e dimensões aproximadas de 10 cm em seu eixo longitudinal e 4 cm em seu eixo transversal; 2) Foi aplicado um segmento de tela de polipropileno (MarlexÒ ) de 1 cm de largura por 7 cm de comprimento no terço distal da bolsa gástrica, 1,5 cm acima do grampeamento inferior. O jejuno foi seccionado a 90 cm do piloro. A alça distal foi suturada com fios de poliglactina 3-0 e fixada junto a linha de sutura mecânica, posicionando-se um segmento do intestino delgado entre a bolsa gástrica e o segmento gástrico excluso; 3) Foi confeccionada anastomose gastro-jejunal término-lateral transmesocólica.

Na figura 1, observa-se o aspecto final da operação.

 

 

Nos animais operados, foi administrado 3 g de cefazolina por dia, via intra-muscular durante 2 dias.

Nas primeiras 2 semanas, a medição da dieta ingerida não foi estatisticamente avaliada pelo fato das quantidades de ração oferecida a ambos os grupos ter sido controlada. No Grupo Cirurgia, respeitou-se sempre o mesmo tipo e quantidade de dieta oferecida aos animais do Grupo Controle. O consumo alimentar foi pesado diariamente e seus valores somados semanalmente.

Os cortes foram corados pela técnica do PAS - periodic acid-Schiff e H&E6. Na morfometria da mucosa, foi utilizada uma lente ocular de escala micrométrica. Em 5 campos distintos foi calculada, isoladamente, a média das medições da altura total da mucosa e das glândulas7. Na avaliação da deposição de fibras colágenas, os cortes foram corados pela técnica do picrosírius e analisados através de microscópio OlympusÒ , utilizando filtro polarizador. Essa técnica permite reconhecer o colágeno imaturo, tipo III, corado em verde e o colágeno maturo, tipo I, corado em tons de amarelo à vermelho. As imagens foram capturadas, em 4 campos distintos, por vídeo-câmera CCD-IRIS, modelo DXC-107A (SonyÒ , Japão). O computador (OptimasÒ 6.2 - Media CyberneticsÒ , MD, Estados Unidos) calcula as porcentagens de fibras colágenas tipos I e III presentes em cada campo.

 

Estudo Estatístico

Para a comparação entre dois grupos amostrais com base em valores médios, utilizou-se o teste "t" de Student8 quando os dados foram Gaussianos, ou o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney quando a Gaussianidade não ocorreu. As premissas de igualdade de variâncias foram testadas por um teste "F" para se definir a versão do teste "t" a ser utilizada, a versão clássica ou a versão de Aspin-Welch8. Aceitou-se as hipóteses nulas (H0) quando o valor -p do teste foi superior a 0,05.

As amostras foram tomadas de forma aleatória de modo a garantir a independência das observações.

 

RESULTADOS

No momento do sacrifício, os animais encontravam-se ativos e hígidos.

 

Peso dos Animais

Na aferição do peso, antes do procedimento cirúrgico, os animais de ambos os grupos, não apresentaram diferenças significantes. Observa-se que, em todas as semanas, exceto na primeira, o Grupo Controle apresentou maior peso em relação ao Grupo Cirurgia com significância estatística. (TABELA 1)

 

 

Medições da Ingesta

Nas primeiras 2 semanas, o consumo dos operados foi mínimo, havendo alta freqüência de vômitos do alimento ingerido.

A partir da 3a semana, observou-se que o peso médio da ração consumida foi sempre maior no Grupo Controle em relação ao Grupo Cirurgia, até a 11a semana. (TABELA 2)

 

 

Avaliação Macroscópica

Não foram observadas alterações macroscópicas à endoscopia nos segmentos gástricos avaliados no Grupo Cirurgia tanto no pré como no pós-operatório.

 

Avaliação Histopatológica

Na região das glândulas fúndicas e pilóricas do Grupo Cirurgia, constatou-se folículos linfóides de quantidade e aspecto histológico semelhante ao observado no Grupo Controle. Na mucosa, observou-se diminuição do número de glândulas gástricas por campo com deposição de colágeno na lâmina própria. Observou-se substituição de fibras musculares por células adiposas ou por colágeno. Não foram evidenciadas alterações no número ou no aspecto dos plexos nervosos.

Observou-se diferença estatisticamente significativa entre os grupos, sendo que as alturas das glândulas fúndicas e pilóricas do Grupo Controle foram superiores às alturas do Grupo Cirurgia (TABELA 3). Não observamos diferença estatisticamente significativa entre a altura total da mucosa fúndica nos grupos controle e cirurgia. Entretanto, os valores obtidos, demonstram que houve diferença estatisticamente significativa na altura total da mucosa pilórica sendo maior no Grupo Controle em relação ao Grupo Cirurgia. TABELA 3

 

 

Análises de Fibras Colágenas

Na região das glândulas fúndicas e pilóricas, a porcentagem de fibras colágenas maturas ou tipo I foi estatisticamente superior no Grupo Cirurgia quando comparado ao Grupo Controle. A porcentagem de fibras colágenas imaturas ou do tipo III não demonstrou diferença estatisticamente significante entre os grupos em ambas as regiões. TABELA 4

 

 

DISCUSSÃO

O porco foi escolhido por sua similaridade gastrointestinal anatômica e fisiológica ao humano. Entre outras, sua predisposição à formação de úlceras. Como nos humanos, apresentam tubo digestivo intermediário entre o curto e reto dos carnívoros e o complexo e compartimentalizado dos herbívoros. Ambos regulam a ingesta alimentar por seu valor calórico e volume. As médias do tamanho, do número e distribuição das células adiposas também são similares ao humano9.

No nosso experimento, observamos redução significativa do peso quando comparado ao grupo controle. A redução do peso, proporcionada pelas operações hoje adotadas para o tratamento da obesidade mórbida, varia entre 15% a 45% do peso inicial. O resultado a longo prazo é dependente da técnica adotada e da experiência do serviço. A gastroplastia vertical com colocação de banda gástrica e derivação gastrointestinal, observa-se redução de 30% a 35% do peso em relação ao peso total inicial4.

GRACE (1989)10 estudando a quantidade de calorias ingeridas (proteínas, gorduras e carboidratos) de pacientes submetidos à gastroplastia ou à cirurgia de derivação gastrointestinal, demonstrou que após 1 ano da operação, a quantidade total de calorias ingerida diminuiu 20% a 30% em relação aos valores pré-operatórios. No presente estudo demonstrou-se significativa e persistente redução da ingesta de ração em relação ao Grupo Controle.

Dois casos de carcinoma do segmento gástrico excluído foram relatados na literatura11,12. No primeiro caso, descrito em 1991, a neoplasia foi diagnosticada 5 anos após a cirurgia o que torna improvável uma relação causal entre a neoplasia e a cirurgia de derivação gastrointestinal. No outro relato, em 1997, a paciente havia sido submetida a gastroplastia com derivação em Y de Roux 12 anos antes do diagnóstico. Como o segmento gástrico excluso não mantém contato com a ingesta, elimina-se a relação dos componentes alimentares, como as nitrosaminas, na etiologia da neoplasia. Ainda que o piloro permaneça intacto, o refluxo biliar pode ser um fator etiológico da inflamação da mucosa gástrica12.

Foram descritas anormalidades da mucosa gástrica dos pacientes submetidos a cirurgia de derivação intestinal em Y de Roux. Especialmente a gastrite e a gastrite atrófica do segmento excluído e da bolsa gástrica foram relatados13,14,15. SINAR et al. (1985)14 encontraram metaplasia intestinal em 4 de 33 pacientes avaliados. MCCARTHY et al. (1985)16 avaliando 28 pacientes submetidos à cirurgia de derivação gastrointestinal, observou incidência de 71% de gastrite em um grupo com derivação gastrointestinal em alça, de 45% no grupo com derivação gastrointestinal em alça e enteroenterostomia entre as alças aferente e eferente, mas somente 13% no grupo com derivação gastrointestinal em Y de Roux. Esses autores também observaram menor quantidade de ácidos biliares no grupo de pacientes submetidos à derivação gastrointestinal em Y de Roux. PARK et al. (1986)15 avaliando 91 pacientes submetidos à cirurgia de derivação gastrointestinal não observaram, após 2 anos de seguimento, displasia ou metaplasia no estômago isolado. KRAL (1992)17 chamou atenção ao fato de que mais de 10.000 pacientes já terem sido operados com exclusão gástrica. Sendo assim, baseando-se na prevalência da doença na população geral, mais relatos de neoplasia do segmento do estômago disfuncionalizado seriam esperados. O mesmo autor questionou a cirurgia de derivação gastrointestinal como fator de proteção ao desenvolvimento de câncer gástrico.

No segmento de intestino grosso excluído, demonstrou-se diminuição na síntese de colágeno, sua quantidade total e perda de células, caracterizando um processo de atrofia intestinal18,19. Em oposição ao intestino, não observamos na literatura, trabalhos relacionando o colágeno ao segmento gástrico excluído. Nos nossos resultados, provavelmente houve diminuição da síntese de colágeno, pois observamos aumento na quantidade de colágeno tipo I ou maturo. Esse dado corrobora os achados morfométricos sugerindo um processo de atrofia da parede gástrica.

O Grupo Cirurgia não apresentou desenvolvimento de metaplasia intestinal, displasia ou neoplasia do segmento gástrico isolado. YOUNG et al. (1984)20 realizaram um estudo experimental em ratos utilizando grampeamento gástrico e reconstrução em Y de Roux. No segmento gástrico excluído, observaram menor peso da mucosa, gastrite atrófica e fibrose focal em relação ao Grupo Controle onde não foi realizada exclusão gástrica. Seus resultados corroboram com os achados do presente estudo. Entretanto, novas pesquisas serão necessárias para o estabelecimento do risco, a longo prazo, de desenvolver metaplasia intestinal, displasia e câncer no segmento gástrico isolado dos pacientes submetidos à gastroplastia com derivação gastrointestinal no tratamento da obesidade mórbida.

 

CONCLUSÃO

O modelo suíno de gastroplastia restritiva com derivação gastrointestinal em Y de Roux proporciona redução da ingesta e perda ponderal, que a gastroplastia restritiva com derivação gastrointestinal em Y de Roux em suínos não proporciona alterações macroscópicas no segmento gástrico isolado e que os achados histopatológicos são compatíveis com os de atrofia inicial do segmento gástrico isolado.

 

REFERÊNCIAS

  1. Friedman JM, Halaas JL. Leptin and the regulation of body weight in mammals. Nature 1998;395:763-70.
  2.         [ Links ]
  3. Coimbra RM. Evolução ponderal de obesos mórbidos submetidos a gastroplastia vertical com emprego do ligamento redondo. Dissertação (Mestrado em Medicina) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 1996.
  4.         [ Links ]
  5. Blocker Jr WP, Ostermann HJ. Obesity: evaluation and treatment. Dis Month 1996;42(12):831-73.
  6.         [ Links ]
  7. Fobbi MAL, Lee H, Holness R, DeGaulle. Gastric bypass operation for obesity. World J Surg 1998;22(9):925-35.
  8.         [ Links ]
  9. Capella JF, Capella RF. The weight reduction operation of choice: vertical banded gastroplasty or gastric bypass. Am J Surg 1996;171: 74-9.
  10.         [ Links ]
  11. Bacha Jr WJ, Wood LM. Color atlas of veterinary histology. Philadelphia-USA: Lea & Febiger; 1990.
  12.         [ Links ]
  13. Stinson W, Calhoun LM. Histologia veterinária. Rio de Janeiro: Guanabara; 1982.
  14.         [ Links ]
  15. Mood AM, Graybill FA, Boes D.C. Introduction to the theory of statistics. Singapore: MacGrawHill Internation Book Company; 1974.
  16.         [ Links ]
  17. Houpt KA, Houpt PR, Pond WG. The pig as a model for the study of obesity and of control of food intake: a review. Yale J Biol Med 1979;52(3):307-29,.
  18.         [ Links ]
  19. Grace M. Morbid obesity - Metabolic complications following gastric restrictive procedures. Surgery for the morbidly obese patient. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989. p 339-50.
  20.         [ Links ]
  21. Raijman I, Strother SV, Donegan WL. Gastric cancer after gastric bypass for obesity. J Clin Gastroenterol 1991;13(2): 191-4.
  22.         [ Links ]
  23. Lord RV, Edwards PD, Coleman MJ. Gastric cancer in the bypassed segment after operation for morbid obesity. Aust N Z J Surg 1997;67(8): 580-2.
  24.         [ Links ]
  25. Flickinger EG, Sinar DR, Pories WJ, Sloss RR, Park HK, Gibson JH. The bypassed stomach. Am J Surg 1985;149(1):151-6.
  26.         [ Links ]
  27. Sinar DR, Flickinger EG, Park HK, Sloss RR. Retrograde endoscopy of the bypassed stomach segment after gastric bypass surgery. South Med J 1985;78(3):255-8.
  28.         [ Links ]
  29. Park HK, Sinar DR, Sloss RR, Whitley TW, Silverman JF. Histologic and endoscopic studies before and after gastric bypass surgery. Arch Pathol Lab Med 1986;110(12): 1164-7.
  30.         [ Links ]
  31. McCarthy HB, Rucker RD, Chan EK, Rupp WM, Snover D, Goodale RL, Buchwald H. Gastritis after gastric bypass surgery. Surgery 1985;98(1):68-71.
  32.         [ Links ]
  33. Kral JG. Gastric cancer and surgery for morbid obesity. J Clin Gastroenterol 1992;15(2):166.
  34.         [ Links ]
  35. Blomquist P, Jiborn H, Zederfeldt B. Effect of diverting colostomy on breaking strength of anastomoses after resection of the left side of the colon. Am J Surg 1985;149:712-5.
  36.         [ Links ]
  37. Blomquist P, Jiborn H, Zederfeldt B. Influence of proximal colostomy on the healing of a left colon anastomosis: na experimental study in the rat. Br J Surg 1998;75(4): 325-8.
  38.         [ Links ]
  39. Young EA, Taylor MK, McFee AS, Miller OL, Gleiser CA. Gastric stapling for morbid obesity: gastrointestinal response in a rat model. Am J Clin Nutr 1984;40(2): 293-302.
  40.         [ Links ]

 

 

Brenner AS, Fraga R, Conceição M, Muller Jr L, DeMarchi R, Bettini SC, Bellaver C, Loddo G, Marchesini JB. Vertical babded gastroplasty with Roux-en-Y gastrointestinal bypass: histopathological aspects of the bypassed gastric segment. Acta Cir Bras [serial online] 2002 Jan-Feb;17(1). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.

ABSTRACT: OBJECTIVE: Establish an animal model for the Roux en Y gastric bypass and to evaluate its weight loss and amount of food intake, as well as verify macroscopic, morphometric and histopathologic aspects of the bypassed segment. METHODS: Sixteen male pigs were studied in two groups. The Group Surgery was composed of 8 animals submitted to a Roux en Y gastric bypass. The Group Control comprised 8 pigs receiving identical care, except for the surgical procedure. Group Surgery was followed for 90 days, when the bypassed gastric segment was resected. Group Control was followed for 84 days, when the stomach was resected. RESULTS: Weight loss and the amount of food intake were evaluated in both groups. Macroscopic findings, histopathologic changes of the gastric wall, gastric gland morphometry and the amount of collagen type I and III of the gastric mucosa in the bypassed gastric segment were evaluated. Group Control exhibited a significant larger weight gain and food intake compared to surgery. The gastric glands were smaller and type I collagen was predominant in Surgery compared to Control. No changes were noted in the type III collagen. Fat tissue was identified among the muscle fibers in the isolated segment of Group Surgery. CONCLUSION: This model of Roux en Y gastric bypass in pigs offers consistent weight and food intake reduction. Secondly, Roux en Y gastric bypass in pigs does not induce macroscopic changes in mucosa. Finally, the histopathological findings are consistent with initial atrophy of the isolated gastric segment.

KEY WORDS: Obesity. Morbid obesity. Surgery.

 

 

Conflito de interesses: nenhum
Fontes de financiamento: nenhuma

Endereço para correspondência:
Dr. Antonio Sérgio Brenner
Rua Amintas de Barros, 574
Curitiba – PR
80060-200
Tel/Fax: (41) 263-4474
e-mail: asbrenner@uol.com.br

Data do recebimento: 12/09/2001
Data da revisão: 16/10/2001
Data da aprovação: 12/11/2001

 

 

 

1. Trabalho realizado pela Disciplina de Cirurgia Geral do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) e Unidade de Cirurgia Animal do Centro Nacional de Pesquisa em Suínos e Aves da Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária (EMBRAPA).
2. Doutor em Clínica Cirúrgica.
3. Residente em Cirurgia Geral.
4. Aluno do Curso de Pós-Graduação da FURB.
5. Mestre em Cirurgia pela FURB.
6. Médico Veterinário - PhD em Nutrição Animal.
7. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFPR.
8. Professor Senior da UFPR e Doutor em Clínica Cirúrgica.

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License