Modificações da uretra proximal e da junção uretrovesical decorrentes da cirurgia do tipo Kelly-Kennedy

Proximal urethral and urethrovesical junction changes after Kelly-Kennedy type surgery

MODIFICAÇÕES DA URETRA PROXIMAL E DA JUNÇÃO URETROVESICAL, DECORRENTES DA CIRURGIA DO TIPO KELLY-KENNEDY

Cláudio Barros Leal Ribeiro¹

Frederico Teixeira Brandt ²

Carla Daisy Albuquerque ³

Fabíola Arraes ⁴

João Sabino Pinho Neto ⁵

Mirella Avila ⁶

Ribeiro CBL, Brandt FT, Albuquerque CD, Arraes F, Pinho Neto JS, Ávila M. Modificações da uretra proximal e da junção uretrovesical decorrentes da cirurgia do tipo Kelly-Kennedy. Acta Cir Bras 2001; 17 (supl. 1):21-23.

RESUMO

Este trabalho tem por objetivo mostrar as alterações anatômicas da junção uretrovesical (JUV) e da uretra proximal (UP) decorrentes da cirurgia do tipo Kelly-Kennedy. Foram determinadas por ultra-sonografia transvulvar da JUV e da UP as medidas da distância vertical e horizontal da JUV (DVJUV e DHJUV), distância pubouretral (DPU) e da UP, no período pré-operatório e 30 dias após a cirurgia para tratamento de pacientes com Incontinência Urinária de Esforço (IUE). Os autores concluíram que a cirurgia empregada promoveu melhora significativa dos graus de IUE, cura da cistocele e da retocele em todas as pacientes. Em relação ao bordo inferior da sínfise púbica, houve uma modificação da posição vertical da JUV, no sentido cranial, na situação de repouso, reduzindo significativamente sua mobilidade no esforço, ao passo que, na horizontal, observou-se uma redução da DHJUV, tanto no repouso quanto no esforço. Ainda ficou caracterizada uma redução da DPU na situação de repouso, ocasionando menor mobilidade ao esforço, em valores estatisticamente significantes, assim como um aumento no comprimento da UP, no repouso e no esforço.

DESCRITORES: Uretra proximal. Junção uretrovesical. Cirurgia de Kelly-Kennedy.

Ribeiro CBL, Brandt FT, Albuquerque CD, Arraes F, Pinho Neto JS, Ávila M. Proximal urethral and urethrovesical junction changes after Kelly-Kennedy type surgery. Acta Cir Bras 2001; 17 (supl. 1):21-23.

SUMMARY

The aim of this study was to show the anatomical alterations of the urethrovesical junction (UVJ) and proximal urethra (PU) carried out after Kelly-Kennedy type surgery. It was determined, by transvulvar ultrasonographic, of the UVJ and the PU the measures of the vertical and horizontal distances of the UVJ (DVUVJ and DHUVJ), pubourethral distance (DPU) and of the PU, in the pre-operative period and 30 days after the surgery for handling of patients with stress incontinence. It was concluded that the employed surgery promoted significant improvement of the degrees of stress incontinence, cure of cystocele and of retocele in all the patients. In relation to the lower board of the pubic simphisis, surgey moved the vertical position of UVJ, in the cranial direction, in the rest position, significantly, reducing its mobility in the effort. It also reduced DHUVJ, so much in rest as in effort. Furthermore, it promoted a reduction of PUD in the rest position, creating smaller mobility in effort, in statistically significant figures, as well as an increase in the length of PU, both in rest and the effort.

SUBJECT HEADINGS: Proximal urethra. Urethrovesical junction. Kelly-Kennedy surgery.

INTRODUÇÃO

A incontinência urinária continua sendo um tema atual e controverso, denominada doença do milênio, por atingir milhões de pessoas nos Estados Unidos e na Europa, principalmente mulheres. Nos Estados Unidos, o poder público gasta em torno de 20 bilhões de dólares por ano no atendimento das mulheres com incontinência urinária^1,2.

Embora o diagnóstico da IUE ainda seja feito predominantemente por avaliação urodinâmica da bexiga e da uretra^3,4,5, alguns autores discordam do emprego desse exame, por entenderem que o mesmo se destina a avaliar a continência urinária ativa e, sendo a IUE um distúrbio da continência urinária passiva, deve, portanto, ser investigada de forma eficiente, mais fisiológica e de menor custo, por exame ultra-sonográfico da junção uretrovesical (JUV) e da uretra proximal^5-11.

MÉTODOS

Foram estudadas 20 pacientes, do sexo feminino, com queixa prioritária de incontinência urinária de esforço, no período de março a novembro de 2000, atendidas no Ambulatório de Uroginecologia da Disciplina de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), encaminhadas à Unidade de Pesquisa em Incontinência Urinária (UPIU), para diagnóstico ultra-sonográfico pela técnica de Brandt et al., em 1993.

As idades das 20 pacientes variaram entre 32 e 73 anos, com média igual a 51,2 ± 12,0 anos, tendo sido a moda igual a 51 anos. Tabela 1.

Dentre as 19 mulheres que informaram os dados referentes à reprodução, o número de gestações variou de zero a 13. A média amostral foi 5 ± 4 gestações (Tabela 2), tendo sido mais freqüentemente duas (5 mulheres Þ 26,3%).

Doze das 19 pacientes, que forneceram a informação (63,1%), negaram história pregressa de abortamento espontâneo ou provocado. Dentre as que declararam-na, foi mais freqüente um abortamento (4 Þ 21,0%). Tabela 3.

Anamnese e exame físico

Após preencherem os requisitos da pré-seleção, no ambulatório de Uroginecologia, as mulheres foram encaminhadas à UPIU e convidadas a participar da pesquisa, após a explicação dos objetivos. Aquelas que concordaram, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e responderam às perguntas do questionário, formuladas pelo pesquisador.

As pacientes se submeteram a exames ginecológico e urológico, com maior detalhamento do meato uretral externo e da parede vaginal anterior.

Medidas ultra-sonográficas

Foram realizadas as seguintes medidas: com a paciente em repouso, sem esforço, e, num segundo momento; fazendo esforço para baixo, como se fosse defecar (manobra de Valsalva).

Colocava-se o transdutor, previamente revestido por preservativo e lubrificado com solução gelatinosa de contato, tocando a vulva, numa localização em que o ultra-sonografista podia identificar a uretra, a bexiga, o colo vesical e a sínfise púbica. Eram observadas: a distância pubouretral (DPU) - comprimento de uma linha horizontal traçada do bordo inferior da SP à uretra; a distância vertical ou altura da JUV (DVJUV) - comprimento de uma linha reta longitudinal, traçada do bordo inferior da SP até o encontro de uma reta transversal, iniciada na JUV. Esta distância pode também ser denominada distância longitudinal da JUV-SP; a distância horizontal da JUV (DHJUV) - comprimento da reta transversal, iniciada na JUV até o encontro da linha longitudinal, com origem na SP, também denominada distância transversal da JUV-SP; comprimento da uretra proximal (UP) - a distância da JUV ao ponto uretral da distância pubouretral. Figura 1.

RESULTADOS

As distribuições dos parâmetros relativos a: distância pubouretral; distância vertical da junção uretrovesical; distância horizontal da junção uretrovesical; e à uretra proximal estão contidas nos quadros 1, 2, 3 e 4.

O deslocamento da DVJUV ocorreu no sentido cranial no pós-operatório, visto que se reduziu de 19,80 ± 6,48 mm, oscilando entre 9,0 a 33,0 milímetros, no pré-operatório, a 9,90 ± 7,05 mm, com variação entre zero a 24,0 milímetros, no pós-operatório.

DISCUSSÃO

Para o diagnóstico de IUE, consideraram-se, a perda de urina pela uretra sem desejo miccional, antes do tratamento, e o deslocamento da JUV e da UP, avaliado através da ultra-sonografia¹⁰. Quanto ao diagnóstico complementar, embora os pesquisadores discordem quanto à técnica ideal de exame para o diagnóstico da IUE, concordam que a maioria das pacientes tem alterações anatômicas, isoladas ou associadas, na junção uretrovesical e na uretra proximal^6-9.

É considerado o princípio de que, independentemente do exame a que as pacientes fossem submetidas para investigação da IUE, o fundamental era determinar a presença de hipermobilidade da junção uretrovesical (JUV), uma vez que este é o critério para a escolha do tratamento clínico ou do cirúrgico^7,10.

Do ponto de vista topográfico anatômico, a cirurgia, ao promover no repouso a aproximação da uretra à sínfise púbica, reduziu as bases, maior e menor, do trapézio, tendendo a converter a forma trapezóide em triangular (Figura 2).

A avaliação feita nas pacientes, com 30 dias de pós-operatório, permitiu identificar que a cirurgia pela técnica de Kelly-Kennedy efetivamente provocou melhora do quadro de IUE. Já que, além da correção da cistocele e da retocele, que eram previsíveis, acarretou redução estatisticamente significante do grau de IUE e de urgência urinária, associada à cirurgia. Quanto à correção ou melhora dos sintomas de IUU, de polaciúria diurna e noturna, não se pode afirmar que estiveram associadas à cirurgia pela técnica do tipo Kelly-Kennedy.

Pode-se concluir que, quanto à incontinência urinária de esforço e aos sintomas associados a cirurgia promoveu melhora: significante dos graus de IUE; da urgência urinária; dos graus de IUU; da polaciúria diurna e noturna. Acarretou desaparecimento da cistocele e em relação ao bordo inferior da sínfise púbica, deslocou a posição vertical da JUV, no sentido cranial, na situação de repouso, reduzindo significativamente sua mobilidade no esforço, ao passo que reduziu a DHJUV, tanto no repouso quanto no esforço. promoveu redução da DPU na situação de repouso, ocasionando menor mobilidade ao esforço, ambas com significância estatística; e aumentou o comprimento da UP no repouso e no esforço.

1. Mestrando em Cirurgia, UFPE

2. Prof. Doutor. Livre Docente Adjunto de Urologia, UFPE

3. Prof. Doutor. Adjunto de Ginecologia, UFPE

4. Ultra-Sonografista da Unidade de Pesquisa em IUE

5. Prof. Doutor Adjunto de Ginecologia, UFPE

6. Bolsista do CNPQ em Iniciação Científica

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NOTAS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Out 2002
• Data do Fascículo
  2002